I-AMPIRAT{1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/?ENJAGA MENYERTNAKTIVTfl KOKURIKULI,JM

SayaNo. Kad Pengenal,anBeralamat

No. Telefonmengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama PelajarTingkatan

Sekolah

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaansaya untuk menyertai :Nama Program

TarilllTempat

AnjuranKelolaan

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiptin sentiasa diberi perhatiansewajamya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan Sekiranya kesihatanmak/jagaarr saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasaprogram, maka saya dmgan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setiamenguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan- Saya juga mengakubahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anat/pgaan saya ADdIIDAK ADA'rpenyakitkronik/berjangkit Nyahkan $ika ada) :(* P otong ymg beikenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .............

DISAHKAN OLEH PENGETUASaya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya segala kebrangan di atas adalahbenar.

Tandatangan :Nama :No. Kad PengenalanTarikhCop Rasmi

NamaTarikh

-I-A,MPIRAIiI2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MI,JRID SEBELI,JM MENYERTAIAKTIVTil KOKURIKI,'LI.JM PERINGKAT DAERAH

REKOD PERUBATAN:Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Iandakan) Ya TidakJika pernah, sila nyatakan tarikh terakhf anda menerima imunisasi.

SILA BERIKAN MAKLT,-IuA_T TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITANDENGAN ANDA.

NAMA AKTWTN

TEMPATAKTIVTTI

PERINGKAT AKTIVTIT

TARIKH MI,]LA TARIKH AKHIR

NAMAPENTIII MT'RID

NO.ICP/SUIL LAHIR

JANTINANO.INSTJRANSTAKAFT'L

(D apatkan dart pihak sekolah)NO. TELEFON RTJMAH NO. TELEFON TANGANPENIAGA

t

SILATANDAKAN J yXn oYA" DAN Xrrc/.orTDAKo DI PETAKYANG BERKENAAN:PernahPening atau sakit kepala yangteruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pemah bermasalah nerrafasan atau asma Pernah mempunvai sakit sawan {eoilepsv)Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pemahdami Diabetes atau bkanan darah tinesrPernah alami kecederaan pada tulans Pernah mabuk liaut atau oereerakanPernah alami sakit iantune Pernah alami masalahbuah pineeanePernahkah anda dalaur tempoh satu bula,n yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit ataucirit-birit?Kumpulan Darah lBT_l loT-l Rhesus

SEKIRANYAPELAJARMEMPT]NYAI SALAH SATUDARIPADAPENYAKIT DIATAS, PELA'ARADALAHDILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.

TandaTanganPeerta & Nama Disahkan oleh Pengetua : Tarildn: