NO. JPN : 89560 Borang PJJA / 02

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUKKE INSTITUSI PENGAJIAN TEMPATAN AWAM/UNITEM

(KURSUS SECARA SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK JAUH)(Sila isikan dalam 3 salinan)

Jenis Kemasukan : IPTA / OUM sahajaKepada:Pengarah Pelajaran Johor Jabatan Pelajaran Johor,Jalan Tun Abdul Razak,80604 Johor Bahru,Johor Darul Takzim.

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama : NORLI B DARLU

2 No. Kad Pengenalan : (L) 3 Tarikh Lahir :

(B)

4 Jawatan Sekarang : 5 Gred Jawatan :

6 Alamat tempat bertugas :

Tel :

7 Alamat surat menyurat :

Tel :

8 Tarikh Lantikan jawatan sekarang : (Salinan Surat Perlantikan disertakan)

9 Tarikh pengesahan jawatan : (Salinan Surat Pengesahan Jawatan disertakan)

10 Universiti yang dicadangkan : OPEN UNIVERSITY MALAYSIA (OUM)

11 Bidang kursus yang diikuti : SARJANA MUDA PENGAJARAN (PENDIDIKAN PRA SEKOLAH)

DENGAN KEPUJIAN

12 Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat SPM/MCE atau yang setaraf dengannya :

(Salinan Sijil SPM disertakan)

B. PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

C. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

Permohonan adalah * disokong / tidak disokong.

(Tandatangan Ketua Jabatan) (Tarikh)

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan:

Diluluskan

Tiada halangan. Walaubagaimanapun bidang yang dipohon tiada keperluan buat masa ini

Tidak diluluskan (Nyatakan):

(Tandatangan Ketua Jabatan) (Tarikh)

Cop Jabatan:

* Potong yang mana tidak berkenaan

# Tandatangan hendaklah sekurang-kurangnya oleh Ketua Sektor atau pegawai Gred DG41 dan ke atas sahaja.

Borang PJJB / 02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARASAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS

(Sila isikan dalam 3 salinan)

Fail Peribadi : 89560

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

1 Nama : NORLI B DARLU

2 No. Kad Pengenalan : (Lama) 0 3 Tarikh Lahir : 0

(Baru) 0

4 Alamat surat menyurat : 0

0 Tel : 0

5 Alamat tempat bertugas : 0

0 Tel : 0

6 Jawatan Sekarang : 0 Gred Jawat : 0

7 Tarikh Lantikan jawatan sekarang : 0 (Salinan Surat Perlantikan disertakan)

8 Opsyen Sijil/Diploma Perguruan :

9 Taraf Perkahwinan :

10 Alamat bertugas isteri :

B. MAKLUMAT KURSUS (2 Salinan Surat Tawaran disertakan)

1 Nama dan alamat universiti : OPEN UNIVERSITY MALAYSIA (OUM)

JALAN TUN ISMAIL, 50480 KUALA LUMPUR.

2 Bidang kursus :

3 Peringkat Kursus : SARJANA MUDA

4 Tempoh Kursus : Mula : Hingga :(Sila buat permohonan baru jika tamat tempoh ini)

5 Masa Kursus : (Tandakan pada kotak berkenaan)

Dalam waktu pejabat

/ Diluar waktu pejabat

6 Nyatakan sama ada tuan / puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak:

/ Ya Tidak

7 Jika ada berapa kali seminggu : 1 kali

8 Tujuan mengikuti kursus : Meningkatkan taraf pendidikan bagi kepentingan profesion perguruan

C. PENGAKUAN

1 Saya mengaku bahawa kursus ini tidak akan menganggu tugas rasmi saya di Pejabat / Sekolah.2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya

membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus sayaakan ditarik balik dengan serta merta.

3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

D. SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR

(i) Disahkan bahawa anggota berkenaan *tidak pernah / pernah / sedang diambil tindakan tatatertib.(ii) Sila nyatakan dengan ringkas sama ada permohonan ini sesuai atau tidak untuk mengikuti kursus

yang dipohon. Juga sila akui kenyataan yang diberikan oleh calon adalah benar.

(Tandatangan & Cop Nama Jawatan) (Tarikh)

* Potong yang tidak berkenaan

D. ULASAN / SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI

Permohonan:

Permohonan dimajukan ke Bahagian Pendidikan Guru

Permohonan diluluskan (Sarjana / Ijazah Kedoktoran)

Tiada halangan. Walaubagaimanapun bidang pengkhususan yang dipohon tiada keperluan

(Tandatangan & Cop Nama Jawatan) (Tarikh)

(Tandatangan hendaklah diisi sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional)

PERINGATAN

Borang ini hendaklah disertakan dengan dokumen-dokumen berikut:(1) 2 Salinan Surat Tawaran Universiti(2) 2 Salinan Surat Pengiktirafan Kelayakan (Jika Berkenaan)(3) 2 Salinan Sijil SPM atau Setaraf(4) 2 Salinan Surat Pemberitahuan Perlantikan dari SPP

Borang KPM/PP/PJJ-OUM

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PELAJARAN PROGRAM PENSISWAZAHAN GURU KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

(Makluman : Pinjaman Pelajaran Ini HANYA Di Berikan Kepada Peserta Program Pensiswazahan Guru Anjuran KPM Sahaja)

A. MAKLUMAT PEMOHON

1 Nama : NORLI B DARLU

2 No. Kad Pengenalan : 0

3 Tarikh Lahir : 30-Dec-99

4 Alamat Tetap :

Poskod : No. Tel:

Negeri : JOHOR

5 Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : 83000 No. Tel:

Negeri : JOHOR

B. MAKLUMAT KURSUS

6 Program : PENGAJIAN JARAK JAUH – OUM (PJJ-OUM)

7 Ambilan : AMBILAN KHAS APRIL 2006

8 Kursus :

9 Tarikh Mendaftar Kursus :

10 Adakah anda pernah mengikuti mana-mana kursus pensiswazahan: i. Ya ii. Tidak /

Jika pernah, sila nyatakan i. Nama Kursus :

ii. Pusat Pengajian :

iii. Tahun Mula Pengajian :

iv. Tajaan :

v. Sebab Berhenti :

C. PENGAKUAN

i.

(Tandatangan Pemohon) (Tarikh)

ii. Saya mengaku bahawa semua maklumat pegawai berkenaan di atas adalah benar.

(Tandatangan Dan Cop Jawatan (Tarikh)

Ketua Jabatan/Pengetua/Guru Besar)

Adalah saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Kerajaan berhak untuk TIDAK meluluskan permohonan atau menarik balik pinjaman pelajaran ini sekiranya terdapat keraguan dengan semua maklumat di atas. Saya akan mematuhi segala syarat-syarat pinjaman yang akan diperolehi dan bersedia untuk menanggung akibat jika terjadi pelanggaran perjanjian pinjaman pelajaran tersebut.