Permohonan Menjadi RespondenKepada YthBapak/Ibu..Di .Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..NIM: ..Pekerjaan: MahasiswaStatus : Peneliti I

Bermaksud melaksanakan penelitian .. Data yang diperoleh dari penelitian ini akan sangat bermanfaat baik bagi peneliti, masyarakat, pemerintah, pihak-pihak lain dan khususnya bagi yang peduli pada kesehatan dan penyakit. Saya mohon kesediaan responden untuk turut berpastisipasi dalam mengisi lembar pertanyaan yang sudah disediakan. Informasi atau keterangam yang akan diberikan nanti akan dijamin kerahasiannya, dan hanya akan diketahui oleh peneliti dan pihak yang berkompeten. Apabila responden menyetujui permohonan ini dipersilahkan untuk menandatangani pernyataan untuk menjadi responden (terlampir). Atas perhatian dan ketersediannya saya ucapkan terima kasih.

Pontianak, November 2014Peneliti,

Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :Umur :Alamat : Menyatakan bersedia untuk berpastisipasi sebagai responden penelitian yang dilaksanakan yang berjudul . Saya mengetahui dan menyadari bahwa informasi yang akan saya berikan ini bermanfaat bagi saya sendiri, masyarakat dan peneliti.

Pontianak, ,.2014Responden

(_______________________)