permohonan kredensial form (2)

7/26/2019 Permohonan Kredensial Form (2)

http://slidepdf.com/reader/full/permohonan-kredensial-form-2 1/7

Nomor:........................

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITASNama Pemohon : ...................................................................................................NIP/NIK : ...................................................................................................Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Mulai kerja di : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)Ruang :........................................Extenion No :.....................................Tele!on : ......................................... "P : ............................................Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)Nomor Regitrai : ..............................................................................

Nomor Ija#ah : ..............................................................................Nama Intitui Pendidikan : ..............................................................................Tanggal Lulu : ..............................................................................Kuali$ikaiPendidikan : %i!loma/Ner/ &!eiali.........................Penjenjangan Karir : PK ' / I / II / III / I / ..............................................Nomor erti$ikatkom!eteni : ..............................................................................Maa erlaku am!ai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikanceklistpadasalahsatukotak)

*+al Kenaikantingkat PemulihanKe+enangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

,. *!akahanda!ernahdilakukankredenialingeelumn-a ika0a1tulikanka!andilakukann-akredenialingterakhir.

0a Tidak......................................................................................................................

2. *!akahandamemilikiurat!enugaanklini -angmenjelakanke+enanganklinianda ika0a1 tulikantanggal!enugaanklinidan nomor urat !enugaan klinik.

0a Tidak............................................................................................................................ *!akahke+enanganklinianda!ernah :

• %ikurangi 0a Tidak

• %iekukan 0a Tidak

• %i2aut 0a Tidak

ika0a1 tulikanka!anhaltereutterjadi.............................................................................................................................

3. *!akahanda!ernahmenda!at teguran / !eminaan dii!lin dari ataan0a Tidak

.........................................................................................................................



Nomor:........................

4. Tulikan ke+enangan klini -ang diuulkan eerta ukti5ukti !endukung

(euaiuku!utih)

No KewenanganKlinis Yang Diinginkan BktiPen!kn

g

Kete"angan

&ilahkan menamahkan !ada halaman lain jika kolom ini

tidak men2uku!i



Nomor:........................

5. Tulikan !rogram !engemangan !ro$eional erkelanjutan (6P%)agi!era+at -ang andaikutidalam3tahunterakhir

TahunKegiatan

7ukti(Nomor

Sertifikat/ Surat

Tugas/SK)

Intitui Pen-elenggaraKegiatan

eni Kegiatan

E. PERNYATAAN

&a-a men-atakan ah+a egala hal -ang tertuli di dalam dokumen ini adalah

enar adan-a. *!aila di kemudian hari terukti ada hal -ang tidak enar maka

a-a eredia menanggung egala konekueni euai dengan aturan hukum

-ang erlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama ela : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3



Nomor:........................

PR#SES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. I!entitas

NamaPera+at : .........................................................................................

Kuali$ikai : PK '/ I / II / III / I / .......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. I!entitas Ti$ K"e!ensialing

No Nama Kuali$ikaiKhuu/ aatan 7idangkeahlian

,

8

3

%. Da&ta"KewenanganKlinik Yang Dislkan

Ke+enanganklinikdierikanke!adaetia!!era+ateuaijenjangkarir1

!erludilakukankredenialterhada!ke+enangankliniuntukmem!eroleh!enugaank

linik.Penugaanklinik -ang dierikandalamrangka

memerikanauhanke!era+atan di R& kariadi

untukmemenuhikeutuhandaar!aiendankeluarga.Proe

kredenialdimulaidengan!era+ate2ara

jujurmenggamarkankemam!uanaatinidengankriteria :

, 9 Kom!eten8 9 %engan&u!erii3 9 7elumKom!eten

&elanjutn-a&u Komite Kredenial erama

Mitra7etarimelakukankredenialdenganhail :

, 9 7er+enangPenuh8 9 %engan&u!erii3 9 7ukanKe+enangan

&elanjutn-arekomendaidiuatterhada!etia!ke+enanganklini (6P)dengankriteria :

& 9 &etujuT& 9Tidak&etuju

Ke+enanganklini!era+atklinik : ' / I / II / III / I / ..............................................

;ntukkeahlianke!era+atan:

%aardanumum 7edah

Medikal Emergeni/ Kritikal

*nak Maternita

................................



Nomor:........................

No Ke+enanganKlini0ang%iminta

Proe Kredenialing

Kemam!uan

&aatini

Reie+/alidai

Rekomen

dai

& T&

' Tin!akanan!i"i


tidak men2uku!i

elakkanTin!akanKola*o"asi



Nomor:........................


tidak men2uku!i

+ elakkanPen!i!ikanKese,atan


tidak men2uku!i

CatatanolehKetuaSub KomiteKredensial :



Nomor:........................

D. Reko$en!asi

Rekomendasi : S* Ko$iteK"e!ensial- it"aBesta"i

NamaTandaTangan

,. <<<<< ,. <<<<<.

8. <<<<<.8. <<<<<..

+. <<<<<.3. <<<<<..

Catatan : Pe"awatKlinik

Nama :.................<<<<<<

TandaTangan: <<<<<<.....

Tanggal :............................

E. Pe"set/an

Keta S* Ko$iteK"e!ensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................

Tanggal : ......................................................................

permohonan kredensial form (2)

Documents