**perhatian: semua dokumen hendaklah diakui sah … pdf/tuntutan_hilang_upaya_separa_kekal/tu… ·...

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- KEPADA

TUAN/PUAN,

TUNTUTAN PENYAKIT KRITIKAL (PARTIAL AND PERMANENT DISABILITY) SKIM INSURANS BERKELOMPOK CUEPACS – GS: 2926

Dimaklumkan bahawa untuk tuntutan penyakit kritikal pihak kami memerlukan dokumen berikut untuk proses selanjutnya :-

1) Borang Accident Claim Form - diisi oleh doktor 2) Borang Kenyataan Penuntut - diisi oleh pesakit 3) Surat Pemberikuasaan / Kebenaran - diisi oleh pesakit 4) Salinan kad pengenalan pesakit. 5) Salinan kad pengenalan pembayar (hanya untuk tuntutan pasangan & anak) 6) Salinan laporan polis. 7) Salinan lesen memandu (jika kemalangan jalan raya) 8) Salinan laporan Radiology (X-ray and MRI/CT Scan) 9) Salinan Employer confirmation/Industrial Accident (jika berkenaan) 10) Salinan PERKESO offer Letter and PERKESO "Keputusan Jemaah Doctor" 11) Salinan Medical Report for application of PERKESO keilatan. 12) Lain-Lain Laporan Yang Berkaitan

**PERHATIAN: SEMUA DOKUMEN HENDAKLAH

DIAKUI SAH DARIPADA DOKTOR ATAU KETUA

UNION**

**PERMOHONAN HENDAKLAH DIPOSKAN

MENGIKUT ALAMAT KAMI DI BANGSAR DAN

PERMOHONAN INI TIDAK BOLEH DIFAKSKAN

KEPADA KAMI**

SEKIAN, TERIMA KASIH YANG IKHLAS,

AMIRA NIK NUR AMIRA IZZATY BT NIK GHAZALI BAHAGIAN PENTADBIRAN CUEPACS LIVING CARE

AGENSI PEMASARAN & PERKHIDMATAN PELANGGAN CUEPACS LIVING CARE

D/A JAMES D.RAVI & ASSOCIATES LEVEL 3, BANGUNAN PSM, NO: 17B, JALAN BANGSAR, 59200 KUALA LUMPUR.

TEL: 03-2283 6361, 2283 6364 Fax: 03-2283 6272

Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad (937 45-A)Head Office: Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8000E-mail [email protected] Website: greateasternlife.com

ACCIDENT CLAIM FORM - CLAIMANT'S STATEMENTBORANG TUNTUTAN KEMALANGAN - KENYATAAN PENUNTUT

Page 1 of 5

b) Correspondence Address Alamat Surat Menyurat

SECTION A. PARTICULARS OF ACCIDENT VICTIM BUTIR-BUTIR MANGSA KEMALANGAN

Contact No.No. Tel.

Policy No.No. Polisi




Old NRIC/Birth Certificate/Passport No.No. KP Lama/Sijil Kelahiran/No. Pasport

New NRIC No.No. KP Baru

NameNama

CLM-ACFAC-V08-052017

- -

c) Nature of work Jenis kerja

Office Work Supervisory Sales Operating Machine Factory

Fieldwork Management Others. Please specify :Kerja Lapangan Pengurusan

PenyeliaanKerja Pejabat Jualan

Lain-lain. Sila nyatakan :

Pengendalian Mesin Kilang

b) Occupation Pekerjaan

If "Yes", please provide details. Jika "Ya", sila nyatakan butir-butir tersebut.

Policy Number No. PolisiCompany Syarikat

TidakYes NoYa3. Any other insurancepolicy with othercompany?Adakah andamempunyai polisidengan syarikatlain?

a) Residential Address Alamat Rumah

1.

PostcodePoskod

TownBandar

CountryNegara

TownBandar

PostcodePoskod

CountryNegara

Please tick if same as Residential Address aboveSila tandakan sekiranya sama dengan Alamat Rumah

2. a) Nationality Warganegara Malaysian

Malaysian Non-Malaysian. Please specify:Bukan Malaysian. Sila nyatakan

Contact No.No. Tel.

d) Name, Address and Contact Number of Employer / Business Nama, Alamat dan No. Tel. Majikan / Syarikat

PostcodePoskod

TownBandar

CountryNegara

1758535453175853545317585354531758535453

of 5

SECTION B. PARTICULARS OF ACCIDENT BUTIR-BUTIR KEMALANGAN

9. Details of all doctor(s) or specialist(s) who have been consulted due to these injury(s) :-Butir-butir semua doktor atau pakar yang merawat anda untuk kecederaan tersebut :-

Name of Doctor or Specialist Nama Doktor atau Pakar

Name & Address of Hospital or ClinicNama dan Alamat Hospital atau Klinik

Date of VisitTarikh Rawatan

1. Date & Time of accidentTarikh & Masa kemalangan pagi / petang

a.m. / p.m./ / (hh/bb/tttt)(dd/mm/yyyy)

Exact location of accidentLokasi sebenar kemalangan

2. Jalan raya/ Lain-lain, sila tentukan & nyatakan alamat :

House Workplace Road/Others, please specify & state the address :Tempat KerjaRumah

What are the injuriessustained?Apakah kecederaan yangdialami?

4.

(dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)/ /

Yes NoYa Tidak

If yes, when? Jika ada, bila?

Accident reported to:Kemalangan dilaporkan kepada:

(i) the police polis

(ii) employer majikan

6.

Any previous similar orrelated injury?Adakah kecederaan serupaatau berkaitan sebelum ini?

5.

YaYes No Tidak

YaYes No Tidak

8. Returned to work onTarikh kembali bekerja

(dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)/ /

How did the accident happen?Bagaimana kemalangantersebut berlaku?

3. Fall Industrial Accident Road Traffic Accident Others. Please specify :Jatuh Kemalangan Industri Kemalangan Jalan

RayaLain-lain. Sila tentukan :

Date first absent from work dueto accident?Tarikh mula-mula tidak hadir ketempat kerja disebabkan olehkemalangan?

(dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)/ /7.

2775535453277553545327755354532775535453

SECTION C. DECLARATION & AUTHORISATION BY THE LIFE ASSURED / ASSURED (POLICY OWNER) / CLAIMANT FORALL APPLICABLE POLICIESPENGISYTIHARAN & KEBENARAN OLEH HAYAT YANG DIASURANSKAN / ASURED (PEMILIK POLISI) / PIHAK YANGMENUNTUT BAGI SEMUA POLISI BERKAITAN

Page 3 of 5

Saya ingin membuat pindaan maklumat alamat seperti dinyatakan dalam borang ini untuk semua polisi berkaitanI would like to amend the addresses as stated in this form throughout all applicable policies

The addresses stated in this form are for this claim transaction onlyAlamat-alamat yang dinyatakan hanyalah untuk transaksi tuntutan ini

I, Assured (Policy owner)/Claimant NRIC No. hereby giveconsent to amend my residential and correspondence addresses stated in this form as follows (please tick ONE box only) :-Saya, Asured (Pemilik Polisi)/ Pihak yang Menuntut NRIC No.dengan ini memberi kebenaran untuk membuat pindaan maklumat alamat rumah dan alamat surat-menyurat saya seperti di bawah (sila tandakanSATU kotak sahaja) :-

I declare the above answers are true and correct and I agree that If I have made, or shall make any untrue statement, or suppressed orconcealed any material fact; my/the Life Assured's right to be compensated shall be absolutely forfeited. I, the Life Assured / Assured (Policyowner) / Claimant hereby authorise and give my consent to any doctor, medical practitioner, physician, hospital, laboratory, surgeon, nurse,medical staff, clinic, insurance company, credit reporting agency, organization, institutions or persons that may have any records or knowledge ofmy/Life Assured's health or medical history ("Information Provider"), to provide such information to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE(MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("The Company") and its authorised service provider and/or its employee about my personal data, employmentand credit information (as defined in Credit Reporting Agencies Act 2010) in order to process my insurance claim. I authorise the Company andits representative to give and release any such information to any party in relation to my application or transaction with the Company for thefollowing purposes (but not limited to): verifying information given pursuant to this claim,background screening, credit evaluation, scoringsolutions, administration, analysis or monitoring of policy with the Company or processing of claim. I, the Life Assured / Assured (Policy owner) /Claimant, expressly waive on behalf of myself or any other person who shall have any claim or interest in any policy hereunder, all provision oflaw or professional ethics forbidding any Information Provider from disclosing any information acquired while attending to me in a professionalcapacity. I, the Life Assured / Assured(Policy owner) / Claimant, hereby authorise and give consent, to the deduction of monies due to theCompany from the claim proceeds payable pursuant to any policy hereunder, including but not limited to any Automatic Premium Loan, CashLoan, overdue interests, premium due, advance benefit paid, erroneous and/or payment made in excess of any claim amount. I, the LifeAssured/Assured (policy owner) / Claimant, hereby authorise and give consent to the Company to amend my addresses as provided in this claimform. This authorisation shall irrevocably bind my successors and assignees and shall remain valid not withstanding my death or incapacity, anda copy of this form shall be effective and valid as the original.

Saya mengisytiharkan bahawa jawapan di atas adalah betul dan benar serta saya bersetuju jika saya membuat atau akan membuat sebarangkenyataan yang tidak tepat atau menahan atau menyembunyikan sebarang fakta material; hak saya/Hayat yang Diasuranskan untuk menerimapampasan akan dilucutkan dengan mutlak. Saya, Hayat yang Diasuranskan / Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut dengan inimembenarkan dan memberi kebenaran kepada mana-mana doktor, pengamal perubatan, pakar perubatan, hospital, makmal, pakar bedah,jururawat, kakitangan perubatan, klinik, syarikat insurans, agensi pelaporan kredit, organisasi, institusi atau individu yang mungkin mempunyaisebarang rekod atau pengetahuan berkenaan kesihatan atau sejarah kesihatan saya / Hayat yang Diasuranskan (“Pemberi Maklumat”) bagimenyediakan maklumat tersebut kepada GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("Syarikat") dan penyediaperkhidmatan berdaftar dan/atau pekerjanya mengenai maklumat peribadi saya, pekerjaan dan maklumat kredit (seperti yang ditakrifkan dalamAkta Agensi Pelaporan Kredit 2010) bagi memproses tuntutan insurans saya. Saya memberi kebenaran kepada Syarikat dan wakilnya untukmemberi dan mengeluarkan sebarang maklumat kepada mana-mana pihak mengenai permohonan atau transaksi dengan Syarikat untuk tujuanberikutnya (tetapi tidak terhad kepada) : pengesahan maklumat yang diberikan menurut tuntutan ini, pemeriksaan latar belakang,penilaian kredit,penyelesaian skor, pentadbiran, analisis atau pemantapan polisi dengan Syarikat atau proses tuntutan. Saya, Hayat yang Diasuranskan / Asured(Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, bagi pihak saya atau mana-mana individu yang mempunyai sebarang tuntutan atau kepentingan dalammana-mana polisi di bawah ini, mengetepikan semua peruntukan undang-undang atau etika profesional yang melarang mana-mana PemberiMaklumat daripada mendedahkan sebarang maklumat yang diperlukan semasa memberi perkhidmatan kepada saya dalam kapasiti sebagaiseorang profesional. Saya, Hayat yang Diasuranskan / Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, dengan ini memberi kebenaran dankeizinan untuk menolak wang yang perlu dibayar kepada Syarikat daripada jumlah tuntutan yang boleh dibayar menurut sebarang polisi di bawahini, termasuk tetapi tidak terhad kepada sebarang Pinjaman Premium Automatik, Pinjaman Tunai, tunggakan faedah, premium yang perludibayar, manfaat yang telah didahulukan dan/atau pembayaran salah yang dibuat melebihi sebarang amaun tuntutan. Saya, Hayat yangDiasuranskan / Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, memberi kebenaran dan keizinan kepada Syarikat untuk membuat pindaanmaklumat terhadap alamat-alamat saya yang dinyatakan dalam borang tuntutan ini. Kebenaran ini akan terikat kepada pengganti hak milik danpenerima serah hak tanpa boleh ditarik balik serta kekal sah walaupun selepas saya meninggal dunia atau hilang upaya serta salinan borang iniadalah berkuat kuasa dan sah seperti asal.

Authorisation for Claim Matters and Amendment of AddressKebenaran untuk Perkara-Perkara Tuntutan dan Pindaan Maklumat Alamat

I, the Life Assured/Assured (Policy owner)/Claimant hereby give consent to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)("GELM") Agent or Authorised Person, ,Agent Code or New NRIC No. to assist in matters pertaining to this claim and chequecollection, if any. I hereby agree to release and discharge GELM from all losses, claims, allegations, suits, proceedings, demands, damages, costsand expenses arising from or in connection to the said collection. I further agree to indemnify GELM and to keep GELM fully indemnified from andagainst any and all such losses, claims, allegations, suits, proceedings, demands, damages, costs and expenses arising from or in connection to thesaid collection. For Group Policies, please refer to respective Union/Servicing Agent/ Employer in relations to cheque collection.Saya, Hayat yang Diasuranskan/Asured (Pemilik Polisi) / Pihak yang Menuntut, dengan ini memberi kebenaran kepada Ejen GREAT EASTERN LIFEASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("GELM") atau Pihak yang diberi kuasa ,Kod Ejen atau No. KP Baru untuk membantu dalam perkara-perkara berhubungan dengan tuntutan ini danpengambilan cek, jika ada. Saya dengan ini bersetuju untuk melepaskan GELM dari segala kerugian, tuntutan dan guaman, prosiding, permintaan,ganti rugi, kos dan perbelanjaan yang timbul dari atau berkaitan dengan penerimaan perkara tersebut. Saya selanjutnya bersetuju untuk menanggungkerugian GELM serta memelihara GELM dengan indemniti sepenuhnya dari dan terhadap sebarang dan segala kerugian, tuntutan, tuduhan, guaman,prosiding, permintaan, ganti rugi, kos dan perbelanjaan yang berbangkit dari atau berkaitan dengan penerimaan perkara tersebut.Sila rujuk kepadaKesatuan/Ejen Insurans Berkelompok/Majikan tersebut berhubung dengan pengambilan cek bagi polisi berkelompok.

5572535451557253545155725354515572535451

of 5

SECTION C. DECLARATION & AUTHORISATION BY THE LIFE ASSURED / ASSURED (POLICY OWNER) / CLAIMANT FORALL APPLICABLE POLICIESPENGISYTIHARAN & KEBENARAN OLEH HAYAT YANG DIASURANSKAN / ASURED (PEMILIK POLISI) / PIHAK YANGMENUNTUT BAGI SEMUA POLISI BERKAITANNote : If Life Assured/Assured is unable to sign due to disability, the thumbprint has to be witnessed by the attending doctor or our authorised officersat any nearest officeNota : Sekiranya Hayat yang Diasuranskan/Asured tidak dapat menandatangani disebabkan oleh hilang upaya, cap jari perlu disaksikan oleh doktoratau pihak yang diberi kuasa di mana-mana cawangan berdekatan.

Name :Nama

/ / (dd/mm/yyyy) (hh/bb/tttt)Date Tarikh :

Signature of Life AssuredTandatangan Hayat yangDiasuranskan

Signature of Assured(Policy owner)/ClaimantTandatangan Asured (Pemilik Polisi)/Pihak yang Menuntut

(**if different from the Life Assured)(Jika lain daripada Hayat yangDiasuranskan)

Name :Nama


Address Alamat :

NRIC No. :No. KP Baru

- -


Name :Nama


Address Alamat :


- -

Signature of WitnessTandatangan Saksi

Contact No. :No. Tel.

Contact No. :No. Tel.

- -

2023535459202353545920235354592023535459

SECTION D. DOCUMENTS TO BE SUBMITTED WITH THIS CLAI M DOKUMEN UNTUK DISERTAKAN BERSAMA TUNTUTAN INI

Page 5 of 5

CTC of Full Passport BookSalinan diakui sah Buku Pasport Lengkap

If Life Assured/Assured is Non-Malaysian or if the incident occured outside Malaysia (except Singapore), please attachSekiranya Hayat yang Diasuranskan/Asured bukan warganegara Malaysia atau peristiwa berlaku di luar Malaysia (kecuali Singapura),sila lampirkan

Note

i. Photocopy of documents MUST be duly certified by authorised parties, i.e. Claims Officer or Customer Service Officer or Public Notary orAdvocate & Solicitor or Justice of Peace or Ketua Balai Polis or District Officer or Medical Officer or Group Sales Manager or Unit SalesManager. In addition, for claims incurred outside Malaysia (except Singapore), the confirmation of claim event and all other related documentsissued by the Foreign Authority must be certified by Malaysian Embassy or Public Notary at the incident country. If you have returned toMalaysia, the documents can be certified by relevant country's Embassy in Malaysia.Dokumen Salinan perlu diakui sah oleh pihak yang diberi kuasa, iaitu, Pegawai Tuntutan atau Pegawai Khidmat Pelanggan di cawanganatau Ibu Pejabat atau Notari Awam atau Peguambela dan Peguamcara atau Jaksa Pendamai atau Ketua Balai Polis atau Pegawai Daerah atauPegawai Perubatan atau Group Sales Manager atau Unit Sales Manager. Bagi tuntutan yang berlaku di luar Malaysia (kecuali Singapura),pengesahan peristiwa tuntutan dan segala dokumen berkaitan yang dikeluarkan oleh Pihak Berkuasa Di Luar Negara perlu diakui sah olehKedutaan Besar Malaysia atau Notari Awam di negara kejadian tersebut. Jika anda telah pulang ke Malaysia, dokumen-dokumen tersebut perludiakui sah oleh Kedutaan Negara berkenaan di Malaysia.

ii. This list is not exhaustive. The Company may request further document(s) for the purpose of this claim.Senarai ini tidak muktamad. Pihak Syarikat berkemungkinan meminta dokumen lain bagi tujuan tuntutan ini.

Please tick ( )the documents submitted.Sila tandakan dokumen yang disertakan.

*CTC = Certified true copy Salinan diakui sah

1. Direct Credit Facility Form (if not submitted before)Borang Kemudahan Kredit Terus (jika tidak pernah disertakan)

2. Accident Benefit ClaimTuntutan Faedah Kemalangan

a) Accident Claim Form- Claimant's StatementBorang Tuntutan Kemalangan-Kenyataan Penuntut

b) Accident Claim Form- Attending Physician's Statement (to be completed by treating doctor)Borang Tuntutan Kemalangan-Kenyataan Doktor yang merawat (diisikan oleh doktor yang merawat)

c) Letter of Authorisation/ConsentSurat Pemberikuasa/Kebenaran

d) CTC of Life Assured's NRICSalinan diakui sah Kad Pengenalan Hayat yang Diasuranskan

e) CTC of Claimant's NRIC (if different from Life Assured)Salinan diakui sah Kad Pengenalan Pihak yang Menuntut (Jika lain daripada Hayat yang Diasuranskan)

f) Original or CTC of Medical Certificate(s)Sijil Cuti Sakit asal atau salinan diakui sah

g) CTC of Police Report(s)Salinan diakui sah Laporan Polis

h) Original Receipt(s)Resit asal

i) Original Itemised Bill(s)/Tax Invoice(s)Bill/ Invois Cukai asal

j) CTC of Driving License, if any due to road traffic accidentSalinan diakui sah Lesen Memandu, jika ada, disebabkan oleh kemalangan jalan raya

For Fracture, slipped disc, head/joint injury and severance of any body part, please attachBagi kecederaan patah, slip disc, kecederaan kepala/sendi dan amputasi mana-mana bahagian badan, sila lampirkan

a) CTC of X-ray Report(s) Salinan diakui sah Laporan X-ray

b) CTC of CT scan Report(s) Salinan diakui sah Laporan CT Scan

c) CTC of MRI Report(s) Salinan diakui sah Laporan MRI

3360535454336053545433605354543360535454

This page is intentionally left blank

5727535453572753545357275354535727535453

To Whom It May ConcernKepada Sesiapa Yang Berkenaan

Dear Sir/Madam,

Tuan/Puan,

I, the Life Assured/Assured, hereby authorise and give my consent to any doctor, medical practitioner, physician, hospital, laboratory, surgeon,nurse, medical staff, clinic or insurance company or other organization, institutions or persons that may have any records or knowledge of my/LifeAssured's health or medical history ("Information Provider"), to provide such information to GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA)BERHAD (93745-A) ("the Company") and its authorised service provider and/or its employees in order to process my insurance claim.

I, the Life Assured/Assured, expressly waive on behalf or myself or any person who shall have any claim or interest in any policy hereunder, allprovision of law or professional ethics forbidding any Information Provider from disclosing any information acquired while attending to me in aprofessional capacity. This authorisation shall irrevocably bind my successors and assigns and shall remain valid notwithstanding my death orincapacity, and a copy of this form shall be effective and valid as the original.

This authorisation/consent is irrevocable and a copy of it will have the same effect and validity as the original.

Saya, Hayat Yang Diasuranskan/Asured, dengan ini memberi kuasa dan mengizinkan mana-mana pegawai perubatan, doktor, pakar bedah, klinik,hospital, pusat perubatan, syarikat insurans atau organisasi, institut atau orang perseorangan ("Pemberi Maklumat") yang mungkin mempunyai

apa-apa rekod atau mengetahui pekerjaan, kewangan, kesihatan atau sejarah perubatan saya untuk memberi maklumat kepada GREAT EASTERNLIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A) ("pihak Syarikat") atau mana-mana ejen/kakitangannya yang diberikuasa.

Saya juga tidak ragu-ragu untuk mengetepikan bagi pihak saya dan/atau sebagai waris terdekat Asured dan untuk harta pusakanya segalaperuntukan undang-undang atau etika prefesional yang menghalang Pemberi Maklumat daripada memberi maklumat berkenaan mengenai saya

dalam bidang kuasa sebagai prefesional dan/atau pelanggan dan saya juga memberi pelepasan kepada Pemberi Maklumat ejen/kakitangannyadaripada apa-apa liabiliti kerana memberi maklumat tersebut kepada pihak Syarikat.

Surat pemberikuasa/kebenaran ini adalah muktamad dan salinannya juga memberi hak dan pengesahan yang sama dengan yang asal.

CLM-LOAC-V01-022014

GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD (93745-A)Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8000

Email: [email protected] Website: greateasternlife.com

Page 1 of 1

09-CLA029

Policy No.

No. Polisi

Policy No.

No. Polisi

Policy No.

No. Polisi

Policy No.

No. PolisiNew NRIC No.

No. KP BaruOld NRIC/Birth Certificate/

Passport No.

No. KP Lama/Sijil

Kelahiran/PaspotName of Life Assured/Assured

Nama Hayat yang Diasuranskan/Asured

- -

LETTER OF AUTHORISATION/CONSENT - To Obtain Further Information for

Non-DeathSURAT PEMBERIKUASA/KEBENARAN - Untuk Mendapatkan Maklumat

Lanjut untuk Bukan Kematian

Signature or Thumb Print of Life AssuredTandatangan atau Cap Ibu Jari Hayat

yang Diasuranskan

Date Tarikh

NRIC No. No. KP

Name Nama

Date Tarikh

NRIC No. No. KP

Name Nama

Signature or Thumb Print of the Assured

Tandatangan atau Cap Ibu Jari Asured(If different from the Life Assured)

(Jika lain daripada Hayat yangDiasuranskan)

0267197484026719748402671974840267197484

ACCIDENT CLAIM FORM ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENTBORANG TUNTUTAN KEMALANGAN KENYATAAN DOKTOR YANG MERAWAT

Policy No.No. PolisiPolicy No.No. PolisiPolicy No.No. PolisiPolicy No.No. Polisi

Name of Life AssuredNama Hayat yang Diasuranskan

Old NRIC/BC/Passport No.No. K/P Lama/SijilKelahiran/No. Passport

New NRIC No.No. K/P Baru - -

The above named is insured with GREAT EASTERN LIFE ASSURANCE (MALAYSIA) BERHAD against the happening of certain contingentevents associated with his/her health. A claim has been submitted for Accident Benefit (s) and to enable us to assess the claim, kindlycomplete this confidential report.(For any medical report fee incurred in completing this form, it will be borne by the claimant)Yuran Laporan Perubatan akan ditanggung oleh penuntut

Please attach the certified true copy of all the relevant tests available.Sila sertakan salinan diakui sah laporan ujian yang berkenaan.

CT scan/MRI X-ray Blood & laboratory Others, please specify :

2.

4.

6. Were there any external and visible injuriesor wound as a result of this accident?Adakah terdapat sebarang kecederaan/lukaluaran ketara akibat kemalangan tersebut?

Describe in detail the nature of accident as informed toyou by the Life AssuredTerangkan secara terperinci jenis kemalangan sepertiyang telah dinyatakan oleh Hayat yang Diasuranskan

Date & time of accident as informed by LifeAssuredTarikh & waktu kemalangan seperti dinyatakan olehHayat yang Diasuranskan

a) Occupation and exact duties Pekerjaan dan tugasb) Involved in manual work? Adakah terlibat melakukan tugas kasar?

1.

A. PARTICULARS BUTIR-BUTIR

a) b)

Yes Ya No Tidak

/ /

5. a) Medical leave granted? Adakah cuti sakit diberikan?

b) Date of commencement of medical leave Tarikh cuti sakit bermula

c) Date of expiry of medical leave Tarikh cuti sakit berakhir Adakah cuti sakit bermulad) Number of days of light duty Bilangan hari pesakit tugas ringan

Yes Ya No Tidak

/ /(dd)(hh) (mm)(bb) (yyyy)(tttt)


B. INJURY DETAILS - NON FRACTURE UNTUK KECEDERAAN BUKAN PATAH

a) If yes , please describe details of the external and visible injuries. Jika ya, nyatakan bukti kecederaan termasuk bahagian anggota yang cedera.

b) If no , please describe any other evidence that is consistent with the accident as claimed by the Life Assured. Jika tidak, nyatakan sebarang bukti yang konsisten dengan kemalangan seperti yang dituntut oleh Hayat yang Diasuranskan.

6.

a) SiteBahagian

Type of EXTERNAL, VISIBLE INJURY(e.g. laceration, abrasion)Jenis kecederaan luaran

ApproximateMeasurement of Injury Jangkaan ukuran kecederaan

SiteBahagian

Type of INTERNAL INJURY (e.g. renal contusion, splenic rupture) Jenis kecederaan dalaman

Great Eastern Life Assurance (Malaysia) Berhad (937 45-A)Head Office: Menara Great Eastern 303 Jalan Ampang 50450 Kuala LumpurCustomer Service Careline: 1300-1300 88 Fax: +603 4259 8000E-mail: [email protected] Website: greateasternlife.com

b)

Yes Ya No Tidak

Page 1 of 4

CLM-ACAPS-V02-042016

/ /(dd)(hh)

(mm)(bb)

(yyyy)(tttt)

am/pmpagi/petang

Days (hari)

3. Date & time of first consultationTarikh & waktu rawatan kali pertama

(dd)(hh)

(mm)(bb)

(yyyy)(tttt)

am/pmpagi/petang

9150098215915009821591500982159150098215

6. c) Please illustrate the injuries in the following diagramsSila nyatakan bahagian kecederaan pada gambarajah berikut

8.

Treatment Rawatan

Type and details Jenis dan butiran

Treatment start date Tarikh rawatan bermula

Treatment end dateTarikh rawatan berakhir

SurgeryPembedahanImmobilisation (e.g. POP,internal fixation)ImmobilisiPhysiotherapyFisioterapiMedicationUbatanOthers, please specify.Lain-lain, sila nyatakan.

Page 2 of 4

C. INJURY DETAILS - AMPUTATION UNTUK KECEDERAAN AMPUTASI

E. DETAILS OF TREATMENT BUTIRAN RAWATAN

D. INJURY DETAILS - FRACTURE UNTUK KECEDERAAN PATAH

7. Site(e.g. right thumb , left third finger) Bahagian

Extent(e.g. proximal / middle phalanx, below knee amputation (BKA)) Tahap amputasi

Site(e.g. right distal femur, left proximal radius) Bahagian

Type of fracture(e.g. open displaced fracture, closed undisplaced,comminuted fracture) Jenis patahe.g. laceration,

Complication (if any)(e.g. infection, non- union) Jenis komplikasi

8. Location & Type of fractureLokasi & jenis patah( Please attach ALL X-RAYS & relevantradiology report done from the date ofaccident till fracture has united )(Sila sertakan laporan X-ray & laporanberkenaan yang dijalani dari harikemalangan sampai kecederaan patahpulih)

7. Please provide detailsSila nyatakan butiran

9. Please state full details of all treatment providedSila nyatakan semua butiran rawatan yang diberikan

3895098215389509821538950982153895098215

b) Please give details of complication Sila nyatakan butir kerumitan

11. a) Healing progress of injury Kadar sembuh kecederaan

b) Describe the condition & function of injured part on last consultation date Keadaan anggota yang cedera pada hari akhir rawatan


12. a)

b)

Page 3 of 4

12. a) Last date of consultation Tarikh akhir rawatan

10. Please state details of treatment given including follow up (from date of accident till injuries have healed)Sila nyatakan rawatan yang diberikan termasuk rawatan lanjutan (dari hari kemalangan hingga kecederaan pulih)

Date of consultation (s) Tarikh rawatan

Healing progress (e.g. infection, range of movement, restriction, full/partial weight bearing, etc) Kadar sembuh

Type of treatment (e.g. toilet and suturing, suture to off, dressing types, surgery, casting, medicines, etc) Jenis rawatan

b) Complication details Butir komplikasi

Severity Tahap kerumitan

Management Rawatan

11. Straight forward healingLancar

ComplicatedRumit

a)

9091098219909109821990910982199091098219

F. HOSPITALISATION KEMASUKAN KE HOSPITAL

If yes, please provide details.

14. a)

If yes, please provide the name and address of the doctors.Jika ya, sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut.

b) / /(dd)(hh) (mm)(bb) (yyyy)(tttt)

15. In your opinion, is there any old / previous physical impairment or disease/illness which may have contributed directly or indirectly to theaccident?Pada pendapat anda, adakah terdapat kecacatan fizikal atau penyakit yang mungkin menyumbang secara langsung atau tidak langsungterhadap kemalangan ini?

If yes, please furnish the details:-Jika ya, sila beri butiran seperti di bawah:-

What is the source of this information?Apakah sumber maklumat tersebut?

Yes Ya No Tidak

G. DECLARATION : TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING PHYSICIAN/SPECIALIST PERISYTIHARAN : UNTUK DILENGKAPI OLEH DOKTOR MERAWAT

I, the undersigned, certify that I have examined the above Life Assured and all statements made and answers given are true and to the best ofmy knowledge and belief.Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah merawat Hayat yang Diasuranskan dan semua jawapan yang dilengkapi adalah benar dansetakat pengetahuan saya.

Life AssuredHayat yang Diasuranskan

Signature and official stampTandatangan dan cop amalan

Name :NamaAddress :Alamat

Date :

Page 4 of 4

13. a) Yes Ya No Tidak

b) Date of treatment by other doctors Tarikh rawatan oleh doktor lain

Others, please specify.Lain-lain, sila nyatakan.

Referring doctor. Name of doctor & hospital/clinic :Doktor rujukan. Nama doktor & hospital/klinik

13.

14. a) Was the Life Assured treated by other doctors for the same injury? Adakah Hayat yang Diasuranskan pernah dirawat oleh doktor lain untuk kecederaan yang sama?

Yes Ya No Tidak

Type of impairment or disease Jenis penyakit

Date of consultation Tarikh rawatan

Name and address of treating doctors Nama dan alamat doktor yang merawat

a) Was the Life Assured admitted to the hospital as a result of the accident ? Adakah Hayat yang Diasuranskan memasuki hospital disebabkan kemalangan?

b) Name of hospital (Nama hospital)

c) Admission No. (No. Pendaftaran)

d) Date of admission (Tarikh masuk)

e) Date of discharge (Tarikh keluar)

f) Details of surgery/other special diagnostic procedure or treatment Butir pembedahan/lain-lain prosedur diagnostic atau rawatan khusus


d) / /(dd)(hh) (mm)(bb) (yyyy)(tttt)

c)

b)

f) Yes Ya No Tidak

e) / /(dd)(hh) (mm)(bb) (yyyy)(tttt)

5534098217553409821755340982175534098217

**perhatian: semua dokumen hendaklah diakui sah … pdf/tuntutan_hilang_upaya_separa_kekal/tu… ·...

Documents