8/18/2019 Penomoran Formulir Rm

1/3

PENOMORAN FORMULIR REKAM MEDIS

1. Administrasi1.1Data sosial Pasien1.2 Surat Pernyataan

1.3Surat Pengantar Rawat Inap2. Ringkasan Masuk dan Keluar. Pengka!ian Pasien Ra"at #alan4. Pengka!ian $a"at Darurat

4.1Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat4.2Asuan !eperawatan Instalasi Gawat Darurat

%. Pengka!ian Pasien Ra"at Ina&".1pengka#ian Awal medis Rawat Inap Dewasa".2Pengka#ian Awal Medis Rawat Inap Anak

".3.1 Pengka#ian Awal Medis $ayi $aru %air& Perinatal".3.2 Pengka#ian !eperawatan $ayi $aru %air& Perinatal

".4 Pengka#ian Awal Medis Rawat Inap !e'idanana"." Asuan !eperawatan Rawat Inap Dewasa".( Asuan !eperawatan Rawat Inap Anak".) Asuan !eperawatan Rawat Inap !e'idanan".* %aporan Persalinan".+ Assesmen ,yeri".1- Penilaian Resiko atu dewasa /dr. 0nni".11 Penilaian Resiko atu Anak /dr. 0nni".12 Pelaksanaan Penegaan Resiko atu Dewasa /dr. 0nni".13 Pelaksanaan Pengegaan Resiko atu Anak /dr. 0nni".14 Penilaian eradap Pasien ang Akan Meninggal

'. (erintegrasi(.1 5atatan Perkem'angan Pasien erintegrasi(.2 Pinda Antar Rauangan(.3 Pinda Ruma Sakit(.4 6ormulir 0dukasi Pasien dan !eluarga erintegrasi(." 6ormulir Pem'erian In7ormasi !epada Pasien& !eluarga

). $ra*k ).1 Gra8k& anda9anda :ital).2 %em'ar Pemantauan I5;).3 %em'ar Pemantauan ,I5;& PI5;).4 Partogra7 

+. Da,tar Pem-erian O-at. In,/rm 0/nsent

+.1 Persetu#uan ;mum+.2 6ormulir Permintaan Dokter Penanggung awa' Pelayanan /DPP+.3 Penerimaan In7ormasi !ondisi pasien+.4 6ormulir Permintaan Pri

8/18/2019 Penomoran Formulir Rm

2/3

11.4 5eklist !esiapan Anestesi11." Penanandaan =perasi /Site Marking11.( 0

8/18/2019 Penomoran Formulir Rm

3/3

RM $.* "su#an Keperawatan Rawat Inap Ke(idanan

RM $.+ &aporan Persalinan

RM $., "ssesen -yeri

RM ).1 atatan Perke(angan Pasien /erintegrasi

RM ).2 Pinda# "ntar Rauangan

RM ).3 Pinda# Rua# Sakit

RM ).4 0orulir dukasi Pasien dan Keluarga /erintegrasi

RM ).$ 0orulir Pe(erian Inorasi Kepada Pasien' KeluargaRM *.1 !raik' /anda/anda ital

RM + Datar Pe(erian 5(at

RM ,.1 Persetujuan 6u

RM ,.2 0orulir Perintaan Dokter Penanggung Jawa( Pelayanan 7DPJP8

RM ,.3 Peneriaan Inorasi Kondisi pasien

RM ,.4 0orulir Perintaan Pri9asi

RM ,.$.1 Persetujaun /indakan Kedokteran

RM ,.$.2 Penolakan /indakan Kedokteran

RM ,.* Persetujuan' Penolakan Pe(erian /ranusi Dara#

RM ,.+ 0orulir Pulang "tas Perintaan PasienRM ,., Surat Pernyataan Penolakan Pengo(atan

RM ,.1: Persetujuan Perintaan Pendapat &ain 7SECOND OPINION)

RM ,.11 0orulir Pero#onan 6ntuk Mendapatkan Pelayanan Kero#anian

RM ,.12.1 Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitas 7D5 -5/ RS6I/"/8

RM ,.12.2 0orulir Jangan Dilakukan Resusitasi 7D5 -5/ RS6I/"/8

RM 1:.1 Surat Perintaan Koponen Dara#

RM 1:.2 atatan Pelaksanaan /ransusi

RM 1:.3 0orulir Perintaan Peeriksaan &a(oratoriu

RM 11.1 #e;klist Keselaatan Pasien 5perasi 7Signin Sign5ut8

RM 11.2 #e;klist Sera# /eria Pasien Pre 5perasi

RM 11.3 #e;klist Kesiapan Paien %eda#

RM 11.4 #e;klist Kesiapan "nestesi

RM 11.$ Penanandaan 5perasi 7Site Marking8

RM 11.) 9aluasi Pra "nestesi

RM 11.* &aporan "nestesi

RM 11.+ "ssesent Pra 5perasi

RM 11., 9aluasi %eda#

RM 11.1: &aporan 5peri

RM 11.11 "su#an Keperawatan Peri 5perati 

RM 11.12 #e;klist Sera# /eria Pasien Pas;a 5perasi

RM 12.1