peniaringan bakal ketua stain e 2ol7.2o2l no. /20l7stainkudus.ac.id/downlot.php?file=berkas...

KEMENTERIAN AGAMA RISEKOLAH TINGGI AGAMA ISTAM NEGERI KUDUS

PANITIA PENJARINGAN BAKAT CALON KETUA STAIN KUDUSPERIODE 2OL7 - 2O2L

f. conge Ngembalrejo P0. B1x. sl I (029L) 4s267T Fax.441613 Kudus N59322

PERPANIANGAN DAN REVISIPENGUMUMAN PENIARINGAN

BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIOD E 2OL7.2O2LNo. B-860/sti.0 S/PANIAR/HM.00/1 /20L7

Assalamu' al aikum Wr. Wb.

Berdasarkan Keputusan Ketua srAIN Kudus No. B-BZ2/sti.O5/Kp. o0.t/0r/201,7 tanggal 11fanuari 201'7 maka_Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus r".pu.prnjang penjaringan bakalcalon ketua STAIN Kudus periode 2017-2021, dengan persyaratan se-bagai berikut:A. Persyaratan Umum :

Persyaratan

Berstatus Pegawai Negeri Sipil yangmemiliki pengalaman jabatansebagai dosen

a. Fotokopi SK Pengangkatan sebagai pega-uiNegeri Sipil (PNS) yang telah dilegalisir oleh

b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen yangtelah dilegalisir oleh Rektor /Ketua

Beriman dan bertaqwa kepada TuhanYang Maha Esa

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,

Berusia paling tinggi 60 (enampuluh) tahun pada saat berakhimyamasajabatan Ketua STAIN Kudus

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTp) yarg *asitlberlaku, maksimal berusia 60 tahun per tanggal 0lMei2017

Memiliki pengalaman manaierialpada perguruan tinggi paling rendahsebagai Ketua Jurusan atau sebutanlain paling singkat 2 (dua) tahun.

Fotokopi SK jabatan paling rendih- Ket,ri Junxanatau sebutan lain paling singkat 2 (dua) tahun yangtelah dilegalisir oleh Rektor /Ketua. Bagi yangsudah tidak menduduki jabatan pada saat mendaftaibakal calon, ditambah dengan fotokopi SKpemberhentian jabatan yang dilegalisir olehRektor/Ketua

Menyerahkan Surat Keterane"dnSehat dari dokter pemerintah

Asli Surat Keterangan Senii--aari aotter

disiplin tingkat sedang sesuai denganketentuan peraturan perundang-

Tidak sedang menjalani hukuman Surat Pernyataan bermaterai np. O"OOO,-

Tidak sedang dipidana berdasarkanputusan pengadilan yangberkekuatan hukum

Surat Pemyataan berm aterai Rp. 6nOO,

Mencalonkan diri sebagai KetuaSTAIN Kudus periode tahun 2017-

a.Surat Pernyataan bermaterai np. OnOO,b. Ijin dari Rektor / Ketua perguruan tin

No Persyaratan Bukti2021 secara tertulis bersanskutan

9. Menyerahkan pernyataan tertulismeliputi:a, Visi dan misi kepemimpinanb. Program peningkatan mutu

perguruan tinggi

Hardcopy dan Softcopy visi dan misi kepemimpinanserta program peningkatan mutu STAIN Kudusselama 4 (empat) tahun ke depan

B. Persyaratan Khusus

C. PersyaratanTambahan

No Persyaratan BuktiI Menyerahkan Daftar Riwayat

HidupDaftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli.

2. Menyerahkan Pas Photo berwarnadengan latar belakang warnamerah berukuran 4 X 6 sebanyak 5(lima) lembar

Pas Photo berwarna dengan latar belakangwarna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 flima)lembar

J. Menyerahkan Surat Pernyataanbersedia melepaskan jabatan

[tugas tambahan) baik di dalamatau di luar STAIN Kudus apabilaterpilih sebagai Ketua STAINKudus periode 201.7 -202I

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-

TATA CARA PENDAFTARAN:

a. Pendaftar harus datang Iangsung/tidak boleh diwakilkanb. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuaijadwal pendaftaran mulai :

- Senin s/d Kamis : fam 08.30-16.00 WIB- Jum'at :Jam 08.30-16.30 WIB

c' Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli, dan 2(dua) fotokopi.

d. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus,Gedung Rektorat STAIN Kudus [Lantai II),11, Conge NgembalrejoPO. BOX 51 Kudus

e. Bagi pendaftar yang sudah melakukan pendaftaran pada tanggal 03 s.d 10 Januari 2017,dapat melengkapi berkas-berkas pendaftarannya sampai dengan tanggal 17 Januari20lT,Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode ZT|T-2021,

adalah sebagai berikut :

No Persyaratan BuktiI Lulusan Program Doktor Fotokopi ljazah 53 yang telah dilegalisir oleh

lembaga pendidikan yang mengeluarkan.2. Memiliki |abatan Fungsional paling

rendah Lektor KepalaFotokopi SK jabatan fungsional paling rendahLektor Kepala yang telah dilegalisir olehRektor/Ketua

No. Hari/Tanggal Kegiatan1.. Selasa,03 fanuari 2017 Pengumuman Penjaringan Bakal Calon

No. Hari/Tanggal Kegiatan2. Selasa s.d Selasa 03 s.d

17 lanuari?}l7Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAINKudus Periode tahun 2017-202I

3. Rabu s.d fum'at, 18 s.d 20

fanuari 2017Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAINKudus Periode tahun 2017-202,1.

4. Senin, 23 lanuari 2017 Penetapan Bakal2017-2021.

Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun

5. Selasa, 24 Januari 2017 Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN KudusPeriode tahun 2017 -2021.

6. Rabu, 25 fanuari 2077 Penyerahan Hasil Penjaringan kepada Ketua STAIN Kudus

Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan kepada Panitia Penjaringan Bakal Calon KetuaSTAIN Kudus periode 20L7-202I, dengan alamat: STAIN Kudus, fl. Conge Ngembalrejo PO. BOX5L Kudus.

Contact Person :

L. Siti Malaiha Dewi, S.Sos., M.Si. (081280008160)2. Dr. Moh. Rosyid, S.Ag., M.Pd. (08L225591,6t)

Demikian pengumuman ini disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu' al aikum Wr. Wb.

Kudus, lL fanuari 2017Panitia Penjaringan Bakal Calon KetuaSTAIN Kudus 20L7-202LSekretaris

NIP. 1970070

PANITIAPENJAruNGANBAKALCALONIGTUA

STAINKI,'DUS PERIODE

laih5 Dewi, S.Sos, M.Si.7706262005012005

tahuiAIN Kudus

ul Mufid, M.S.l09721.986031005

Ketuh Panitia

Farid

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021

FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan Ruang : ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Fungsional : ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No. Telepon Kantor : ………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………..

No. Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………………………………..

Alamat email : ………………………………………………………………………………………..

ID Google Scholar : ………………………………………………………………………………………..

dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Pas Photo 4 X 6

Berwarna dgn latar belakang merah


DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS DIRI

N a m a

NIP

Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah

Pendidikan

Pangkat/Golongan Ruang

Instansi/Unit Kerja

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Email

ID Google Scholar

No. HP

Alamat Kantor : Kab/Kota

Propinsi

Kode Pos

No. Telepon

Alamat Rumah : Kab/Kota

Propinsi

Kode Pos

No. Telepon

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

NO NAMA LEMBAGA JURUSAN/PRODI DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN

TAHUN LULUS

1. 2. 3. 4. Dst.


III. RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN INSTANSI TAHUN KETERANGAN 1. 2. 3. 4. Dst.

IV. PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL PENELITIAN JABATAN

DALAM PENELITIAN

TAHUN SUMBER DANA

1. 2. 3. 4. Dst.

V. PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL PENGABDIAN TAHUN SUMBER DANA 1. 2. 3. 4. Dst.

VI. PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR

NO JUDUL INTERNASIONAL/ NASIONAL TAHUN PENERBIT

1. 2. 3. 4. Dst.

VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI

NO JUDUL KEGIATAN TAHUN PENYELENGGARA 1. 2. 3. 4. Dst.


VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN

NO BENTUK PENGHARGAAN TAHUN PEMBERI 1. 2. 3. 4. Dst.

IX. ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

NO NAMA ORGANISASI JABATAN DALAM

ORGANISASI TAHUN

1. 2. 3. 4. Dst.

X. LAIN-LAIN *)

1. 2. 3. 4. Dst.

*) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..


SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..




Jabatan Terakhir : ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………….. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG


N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..






dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA


N a m a lengkap : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..





Instansi/Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………….. dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON

KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021


N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..






menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN

(TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021


N a m a : ………………………………………………………………………………………..

NIP : ………………………………………………………………………………………..






menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan …………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Materai Rp. 6000,-

peniaringan bakal ketua stain e 2ol7.2o2l no. /20l7stainkudus.ac.id/downlot.php?file=berkas...

Documents