7/25/2019 PENGESAHAN KESIHATAN

1/2

MAJLIS SUKAN SEKOLAH-SEKOLAH MALAYSIA

MERENTAS DESA MSSNS TAHUN 2016

BORANG PENGISYTIHARAN STATUS KESIHATAN

( untuk d! "#$% &u&'' ) $n*'+' $#'*',

NAMA ATLET :.

NO. KAD PENGENALAN : WARGANEGARA : ..

SEKOLAH : KONTINJEN....

A. PENGAKUAN ATLET

Adakah anda mengidap:

A TIDAK Jika !a n!a"akan "a#ikh dan $%"i#&$%"i# 'an(%"

). Saki"Le'ah*A+"hma, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

-. a"%kKe#ing/Ti$i &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

0. Lain&'ain pen!aki"pa#%&pa#% &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

1. PeningKepa'a &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

2. Sa3an*4i"+, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

5. Da#ahTinggi &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

6. Pen!aki"&pen!aki" 'ain a"a%

Ke7ede#aan di#i !ang m%da#a"&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

B. KEADAAN PAN/A INDERAOLEH /TIDAK Jika !a n!a"akan "a#ikh dan $%"i#&$%"i# 'an(%"

). Ra+a*Ta+"e, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

-. a%*Sme'', &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

0. Sen"%han*T8%7h, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

1. Peng'iha"an*9i+i8n, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

2. Pendenga#an &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

&

Ada'ah +a!a i$%$apa/pen(aga kepada pe'a(a# !ang $e#nama

menge+ahkan $aha3a mak'%ma" di a"a+ ada'ah $ena#.

7/25/2019 PENGESAHAN KESIHATAN

2/2