Pengaruh Opioid terhadap Pernapasan di dalam Kedokteran Perioperatif

Chieh Yang Koo dan Mathias Eikermann

Critical Care Division Mass General Hospital Boston MA USA

Abstrak Opioid banyak digunakan untuk mengobati nyeri akut dan kronis serta

gangguan pernapasan Ada variabilitas yang besar pada efek samping yang

disebabkan oleh opioid karena faktor biologis individu pasien komorbiditas dan

interaksi obat Generasi irama pernafasan normal menurun terutama melalui efek

penghambatan dalam kompleks pra-Boumltzinger Pusat chemosensitivity ke hiperkapnia

dan hipoksia ditumpulkan oleh opioid pada tingkat inti retrotrapezoid nukleus raphe

medular dan nukleus tractus solitarius Opioid juga menurunkan dorongan pusat ke

kedua otot pompa pernapasan dan otot dilator saluran napas bagian atas Depresi

pernafasanyang disebabkan opioid dapat dibalik dengan menggunakan nalokson dan

data terakhir menunjukkan bahwa 5-HT4 (a) agonis dan ampakines efektif untuk

membalikkan beberapa efek depresan pernapasan yang disebabkan oleh opioid

Depresi pernapasan yang merupakan efek samping yang berpotensi fatal dalam

pengaturan perioperatif akut membutuhkan pengawasan yang efektif dari fungsi

pernafasan pada semua pasien yang menerima terapi opioid Setiap lembaga perlu

mengembangkan struktur organisasi yang optimal secara lokal untuk menentukan

metode yang tepat untuk menghindari kesalahan pengobatan titrasi opioid untuk

menargetkan efek dan pemantauan efek samping pernapasan

Kata kunci Opioid perioperatif efek pernapasan saluran napas bagian atas patensi

jalur napas keselamatan morfin

PENDAHULUAN

Setiap tahun terdapat 350000 dan 750000 kasus gagal jantung di rumah

sakit (IHCA) di Amerika Serikat 80 dari pasien yang menderita IHCA tidak

bertahan lama sampai tibanya waktu mereka bisa keluar dari rumah sakit dan cedera

otak anoxic permanen tidak jarang di antara pasien yang bisa bertahan hidup Opioid

banyak digunakan di unit perawatan intensif (ICU) untuk mengobati rasa sakit dan

gangguan pernapasan Himpunan Pengobatan Perawatan Kritis (Society of Critical

1

Care Medicine) menganjurkan penggunaan morfin sebagai obat pilihan untuk

menghilangkan nyeri pada pasien dengan ventilasi mekanik Sebuah tinjauan

sistematis pada 43 studi yang menganalisis penggunaan opioid pada pasien di unit

perawatan intensif menyimpulkan bahwa rata-rata dosis morfin adalah 07

mgkghari atau sekitar 49 mghari pada pasien yang memiliki berat badan 70 kg

Namun opioid diketahui menyebabkan depresi pernafasan dan selanjutnya terkena

gagal jantung 24157 pasien pasca operasi di unit perawatan pasca-anestesi terbukti

memiliki risiko sebesar 13 adanya pernapasan kritis Opioid sebelum pengobatan

lebih lanjut dapat meningkatkan 18 kali risiko tersebut

Opioid juga sering diberikan di luar ICU seperti di dalam unit gawat darurat

dan bangsal bedah umum Di UGD sebuah penelitian menunjukkan bahwa fentanyl

yang umum diberikan sebelum reduksi fraktur atau sendi 1 pasien yang menerima

fentanyl di unit gawat darurat telah melaporkan efek samping termasuk depresi

pernapasan dan hipotensi Namun penting untuk dicatat bahwa sering ada

variabilitas yang besar di definisi depresi pernapasan yang digunakan dalam berbagai

penelitian Definisi ini dapat mencakup penggunaan nalokson hipoventilasi seperti

yang ditunjukkan oleh adanya penurunan tingkat pernapasan hiperkarbia atau

desaturasi oksigen Ulasan A melaporkan kejadian mulai dari 03 sampai 17

depresi pernafasan disebabkan oleh opioid ketika definisi tersebut dipertimbangkan

Dua ulasan luas melihat 14000 dan 11000 pasien yang menerima opioid pasca

operasi melalui berbagai rute administrasi di bangsal bedah melaporkan depresi

pernafasan masing-masing pada kejadian 009 dan 02 Namun sebagian besar

administrasi opioid dalam bangsal bedah adalah melalui pasien yang dikendalikan

analgesia (PCA) Sebuah rezim standar akan mencakup 1 mg bolus dosis yang

diikuti 5 sampai 10 menit periode lockout melalui perangkat PCA Rezim ini telah

berulang kali menunjukkan insiden rendah depresi pernafasan yang berkisar dari

02 menjadi 05 Meskipun kejadian depresi pernapasan yang disebabkan opioid

relatif rendah efek samping tersebut dapat terjadi dalam berbagai pengaturan klinis

dan sering mengancam jiwa pasien

Kejadian fatal dari depresi pernafasan yang disebabkan oleh opioid cukup

diakui dengan baik Peristiwa paling fatal biasanya terjadi dalam konteks

pemantauan memadai dari fungsi pernafasan Banyak kasus kematian telah

dilaporkan pada pasien dengan pembesaran amandel atau tumor saluran napas bagian

2

atas setelah pemberian morfin di rumah yang dilakukan oleh pasien sendiri Anak-

anak yang dipulangkan ke rumah dengan kodein untuk menghilangkan rasa sakit

pasca adenotonsilektomi telah meninggal akibat depresi pernafasan Anak-anak ini

ditemukan memiliki mutasi pada enzim CYP2D6 yang menyebabkan metabolisme

codeine sangat cepat Depresi pernafasan hamper fatal juga telah dilaporkan terjadi

pada orang dewasa Efek samping yang secara klinis signifikan tetapi kurang

menarik terjadi pada pasien perioperatif di rumah sakit

Sepuluh dari enam belas pasien yang menerima infus morfin pasca operasi

dilaporkan mengembangkan total 456 desaturasi oksigen (SaO2 lt80) selama 16

jam periode pengamatan Desaturasi ini biasanya terjadi saat pasien sedang tidur

Contoh-contoh dari depresi pernafasan yang disebabkan opioid menyorot fakta

bahwa meskipun dokter sangat menyadari potensi bahaya masih banyak kejadian

dilaporkan di mana pasien berada pada risiko untuk mengembangkan depresi

pernapasan yang disebabkan opioid Oleh karena itu meluasnya penggunaan opioid

dalam praktek klinis menekankan pentingnya kewaspadaan dalam mendeteksi hasil

yang merugikan bahkan berpotensi fatal seperti depresi pernapasan sekunder akibat

pemberian opioid

VARIABILITAS EFEK SAMPING YANG DISEBABKAN OLEH OPIOID

Reseptor opioid telah ditandai dengan baik melalui studi yang cukup panjang

Reseptor ini adalah kelas tujuh transmembran yang meliputi reseptor yang ditambah

G-protein Reseptor opioid secara klasik telah dibagi menjadi tiga subtipe utama micro-

₭- dan -reseptor opioid dan penelitian terbaru telah mengidentifikasi reseptor

nociceptin keempat Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa opioid memiliki efek

pada reseptor lain seperti reseptor acetylcholine Fentanyl telah ditunjukkan untuk

melemahkan efek asetilkolin melalui efek penghambatan pada aktivasi reseptor

muscarinic untuk menyebabkan vasorelaxation

Efek dari opioid bervariasi antara pasien secara individu karena berbagai

faktor Pemahaman variasi pada tingkat efek samping yang diamati secara klinis

pada pasien penting untuk diperhatikan Hal ini untuk meminimalkan potensi risiko

mereka Faktor-faktor ini secara luas dapat diklasifikasikan ke dalam faktor biologis

komorbiditas dan interaksi obat bersamaan dengan obat penenang atau hipnotik

3

Faktor-Faktor Biologis

Faktor-faktor ini meliputi faktor biologis intrinsik dari individu yang tidak

bisa diubah seperti usia jenis kelamin etnis dan faktor genetik lainnya Pasien yang

lebih tua telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dari pembersihan

morfin kodein fentanil dan oxymorphone Kaum perempuan juga dilaporkan

memiliki konsentrasi oksikodon yang lebih tinggi hingga mencapai 25

dibandingkan dengan laki-laki Efek dari opioid bervariasi antara jenis kelamin

karena steroid seks mungkin menimbulkan pengaruh atas chemoreflex perifer Batas

ambang apneu dipengaruhi oleh morfin pada pria tapi tidak pada wanita sementara

morfin mengurangi sensitivitas hipoksia pada wanita tapi tidak pada pria

Sebuah variasi pada metabolisme dan pembersihan opioid telah dilaporkan di

berbagai kelompok etnis Adanya tingkat pembersian yang lebih tinggi dan

konsentrasi lebih rendah dari morfin pada pasien Cina baik setelah pemberian morfin

atau kodein Varian alel dari gen yang berubah menjadi bentuk kode untuk sitokrom

P450 enzim CYP2D6 mengarah ke tingkat metabolisme opioid yang telah diubah 7-

10 dari populasi Kaukasia memiliki alel CYP2D6 yang tidak fungsional dan oleh

karena itu metabolismenya sangat buruk Sebaliknya 1-7 dari Kaukasia dan lebih

besar dari 25 populasi Ethiopia memiliki duplikasi gen dan metabolisme opioid

pada level yang sangat meningkat Pasien dengan peningkatan metabolisme opioid

memiliki risiko depresi pernafasan yang lebih besar daripada metabolisme yang

buruk

Komorbiditas Pasien

Gangguan hepatorenal adalah komorbiditas yang paling umum yang terkait

dengan metabolisme opioid yang telah diubah dan ekskresi Mayoritas obat opioid

dikenakan metabolisme lintas pertama di hati sebelum memasuki sirkulasi sistemik

Oksidasi hidrolisis dan glucuronidation opioid sebagian besar terjadi di hati

Peningkatan kadar puncak dan konsentrasi plasma morfin oxycodone dan metabolit

aktif masing-masing telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit hati Hal ini juga

telah dikaitkan dengan adanya peningkatan risiko efek samping

Kebanyakan opioid dibuang melalui urin Pembersihan ginjal dari morfin

oxycodone dan kodein metabolit juga berkurang secara dramatis pada pasien dengan

penyakit ginjal Akumulasi metabolit glukuronat berikutnya telah dilaporkan

menyebabkan depresi pernapasan dan harus dihindari pada pasien yang memerlukan

4

dialisis Hal ini penting mengingat tingginya prevalensi pasien dialisis atau gagal

ginjal di lingkungan ICU yang mana membutuhkan obat penghilang rasa sakit atau

obat penenang Ada laporan kasus akumulasi oxycodone dan akumulasi morfin-6-

glukuronida baik dari pemberian morfin atau kodein yang menyebabkan depresi

pernafasan atau gagal jantung pada pasien dengan gagal ginjal atau membutuhkan

dialisis Oksikodon juga telah dilaporkan memiliki efek toksisitas sistem saraf pusat

pada pasien gagal ginjal

Namun tidak semua opioid dipengaruhi oleh gangguan hepatorenal

Farmakokinetik opioid yang biasa digunakan seperti fentanil dan metadon telah

dilaporkan minimal dipengaruhi oleh penyakit ginjal atau hati

Hipotermia telah terbukti meningkatkan konsentrasi fentanil plasma Hal ini

secara klinis signifikan karena hipotermia terapeutik umumnya digunakan untuk

meningkatkan hasil setelah serangan jantung dan cedera otak traumatik atau iskemik

Sebelumnya sudah ada anggapan bahwa hipotermia dapat memperburuk overdosis

fentanyl selama pemberian jangka panjang yang berkelanjutan di lingkungan ICU

yang mana menghasilkan lebih banyak efek samping yang disebabkan opioid dan

mengakibatkan pasien untuk tinggal lebih lama di ICU Apnea tidurjuga sangat

dipengaruhi oleh pemberian opioid dan akan dibahas di bagian berikutnya

Interaksi Obat

Banyak obat penenang yang biasa digunakan memberikan potensi adanya

depresi pernafasan yang disebabkan opioid Propofol bila digunakan dalam

kaitannya dengan remifentanil selama induksi anestesi telah dibuktikan

menunjukkan adanya hubungan sinergis tergantung dosis yang mana menyebabkan

depresi pernafasan aditif Hubungan aditif serupa diamati antara alfentanil dan

sevoflurane selama anestesi Fentanyl juga meningkatkan tekanan perut dan

penurunan volume paru ekspirasi akhir pada pasien yang dibius dengan sevoflurane

Hasil interaksi antara opioid dan anestesi atau obat penenang lebih lanjut dapat

memperburuk depresi pernafasan selama fase pemulihan pasca-operasi

Dexmedetomidine dikenal sebagai obat penenang dan obat anestesi karena

kurangnya depresi pernafasan yang dirasakan oleh pasien Namun telah ada laporan

kasus dexmedetomidine yang dapat memperburuk depresi pernafasan ketika

diberikan bersamaan dengan opioid Pecandu narkoba yang umumnya ditempatkan

pada buprenorfin untuk terapi substitusi untuk kecanduan heroin sesekali

5

menyalahgunakan benzodiazepin yang diberikan secara bersamaan Penggunaan

buprenorfin dan midazolam secara bersamaan juga dapat menyebabkan depresi

pernapasan tambahan

PENGENDALIAN PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan

membuang kelebihan karbon dioksida Irama pernapasan dihasilkan oleh batang

otak dan mendorong kedua pompa pernapasan dan otot aksesori seperti otot dilator

saluran napas bagian atas melalui neuron motorik spinalis dan tengkorak (Gbr 1)

Pernafasan dimodulasi oleh umpan balik dari kemoreseptor pusat dan perifer dan

juga didorong dengan cara umpan-maju oleh area otak depan pengingat aktif

Generasi irama pernapasan

Siklus pernapasan terdiri dari tiga tahap inspirasi pasca-inspirasi atau

ekspirasi pasif dan ekspirasi aktif atau akhir Irama pernapasan yang mendorong

fase ini diyakini dihasilkan di pra-Boumltzinger kompleks (Gambar 2) Pra-Boumltzinger

kompleks terletak di medula ventrolateral yang mana terdiri dari neuron dengan sifat

rhythmogenic yang memainkan peran utama selama inspirasi Neuron ini bergantung

pada mekanisme dependen arus sodium yang persisten dan intrinsik (INaP) Sebuah

subtipe neuron rhythmogenic yang bergantung pada baik kalsium atau non-spesifik

yang diaktifkan kalsium dan arus tegangan kation independen (ICAN)yang mungkin

juga ada Semua pra-Boumltzinger neuron memiliki INaP dan ICAN intrinsik yang

berkontribusi pada generasi input sinaptik terkait inspirasi Apa yang diperdebatkan

adalah jika neuron alat pacu jantung ini bertanggung jawab untuk generasi irama

pernapasan atau ketika mereka adalah bagian dari kelompok alat pacu jantung

kolektif Telah diungkapkan sebelumnya bahwa ada interkoneksi rangsang antara

pra-Boumltzinger neuron yang memulai umpan balik positif melalui eksitasi berulang

INaP dan ICAN lebih lanjut mengaktifkan neuron alat pacu jantung untuk memperkuat

dorongan keseluruhan inspirasi

Ada bukti baru yang mendukung situs sekunder dalam medulla yang dapat

berkontribusi terhadap irama pernapasan dalam keadaan tertentu Sekelompok

terpisah neuron ekspirasi aktif rhythmogenic telah diisolasi di dalam sekitar inti

retrotrapezoid (RTN) dan area kelompok pernapasan parafacial (pFRG) - (RTN

pFRG) Neuron ini berinteraksi dengan kompleks pra-Boumltzinger sebagai sistem

6

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Care Medicine) menganjurkan penggunaan morfin sebagai obat pilihan untuk

menghilangkan nyeri pada pasien dengan ventilasi mekanik Sebuah tinjauan

sistematis pada 43 studi yang menganalisis penggunaan opioid pada pasien di unit

perawatan intensif menyimpulkan bahwa rata-rata dosis morfin adalah 07

mgkghari atau sekitar 49 mghari pada pasien yang memiliki berat badan 70 kg

Namun opioid diketahui menyebabkan depresi pernafasan dan selanjutnya terkena

gagal jantung 24157 pasien pasca operasi di unit perawatan pasca-anestesi terbukti

memiliki risiko sebesar 13 adanya pernapasan kritis Opioid sebelum pengobatan

lebih lanjut dapat meningkatkan 18 kali risiko tersebut

Opioid juga sering diberikan di luar ICU seperti di dalam unit gawat darurat

dan bangsal bedah umum Di UGD sebuah penelitian menunjukkan bahwa fentanyl

yang umum diberikan sebelum reduksi fraktur atau sendi 1 pasien yang menerima

fentanyl di unit gawat darurat telah melaporkan efek samping termasuk depresi

pernapasan dan hipotensi Namun penting untuk dicatat bahwa sering ada

variabilitas yang besar di definisi depresi pernapasan yang digunakan dalam berbagai

penelitian Definisi ini dapat mencakup penggunaan nalokson hipoventilasi seperti

yang ditunjukkan oleh adanya penurunan tingkat pernapasan hiperkarbia atau

desaturasi oksigen Ulasan A melaporkan kejadian mulai dari 03 sampai 17

depresi pernafasan disebabkan oleh opioid ketika definisi tersebut dipertimbangkan

Dua ulasan luas melihat 14000 dan 11000 pasien yang menerima opioid pasca

operasi melalui berbagai rute administrasi di bangsal bedah melaporkan depresi

pernafasan masing-masing pada kejadian 009 dan 02 Namun sebagian besar

administrasi opioid dalam bangsal bedah adalah melalui pasien yang dikendalikan

analgesia (PCA) Sebuah rezim standar akan mencakup 1 mg bolus dosis yang

diikuti 5 sampai 10 menit periode lockout melalui perangkat PCA Rezim ini telah

berulang kali menunjukkan insiden rendah depresi pernafasan yang berkisar dari

02 menjadi 05 Meskipun kejadian depresi pernapasan yang disebabkan opioid

relatif rendah efek samping tersebut dapat terjadi dalam berbagai pengaturan klinis

dan sering mengancam jiwa pasien

Kejadian fatal dari depresi pernafasan yang disebabkan oleh opioid cukup

diakui dengan baik Peristiwa paling fatal biasanya terjadi dalam konteks

pemantauan memadai dari fungsi pernafasan Banyak kasus kematian telah

dilaporkan pada pasien dengan pembesaran amandel atau tumor saluran napas bagian

2

atas setelah pemberian morfin di rumah yang dilakukan oleh pasien sendiri Anak-

anak yang dipulangkan ke rumah dengan kodein untuk menghilangkan rasa sakit

pasca adenotonsilektomi telah meninggal akibat depresi pernafasan Anak-anak ini

ditemukan memiliki mutasi pada enzim CYP2D6 yang menyebabkan metabolisme

codeine sangat cepat Depresi pernafasan hamper fatal juga telah dilaporkan terjadi

pada orang dewasa Efek samping yang secara klinis signifikan tetapi kurang

menarik terjadi pada pasien perioperatif di rumah sakit

Sepuluh dari enam belas pasien yang menerima infus morfin pasca operasi

dilaporkan mengembangkan total 456 desaturasi oksigen (SaO2 lt80) selama 16

jam periode pengamatan Desaturasi ini biasanya terjadi saat pasien sedang tidur

Contoh-contoh dari depresi pernafasan yang disebabkan opioid menyorot fakta

bahwa meskipun dokter sangat menyadari potensi bahaya masih banyak kejadian

dilaporkan di mana pasien berada pada risiko untuk mengembangkan depresi

pernapasan yang disebabkan opioid Oleh karena itu meluasnya penggunaan opioid

dalam praktek klinis menekankan pentingnya kewaspadaan dalam mendeteksi hasil

yang merugikan bahkan berpotensi fatal seperti depresi pernapasan sekunder akibat

pemberian opioid

VARIABILITAS EFEK SAMPING YANG DISEBABKAN OLEH OPIOID

Reseptor opioid telah ditandai dengan baik melalui studi yang cukup panjang

Reseptor ini adalah kelas tujuh transmembran yang meliputi reseptor yang ditambah

G-protein Reseptor opioid secara klasik telah dibagi menjadi tiga subtipe utama micro-

₭- dan -reseptor opioid dan penelitian terbaru telah mengidentifikasi reseptor

nociceptin keempat Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa opioid memiliki efek

pada reseptor lain seperti reseptor acetylcholine Fentanyl telah ditunjukkan untuk

melemahkan efek asetilkolin melalui efek penghambatan pada aktivasi reseptor

muscarinic untuk menyebabkan vasorelaxation

Efek dari opioid bervariasi antara pasien secara individu karena berbagai

faktor Pemahaman variasi pada tingkat efek samping yang diamati secara klinis

pada pasien penting untuk diperhatikan Hal ini untuk meminimalkan potensi risiko

mereka Faktor-faktor ini secara luas dapat diklasifikasikan ke dalam faktor biologis

komorbiditas dan interaksi obat bersamaan dengan obat penenang atau hipnotik

3

Faktor-Faktor Biologis

Faktor-faktor ini meliputi faktor biologis intrinsik dari individu yang tidak

bisa diubah seperti usia jenis kelamin etnis dan faktor genetik lainnya Pasien yang

lebih tua telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dari pembersihan

morfin kodein fentanil dan oxymorphone Kaum perempuan juga dilaporkan

memiliki konsentrasi oksikodon yang lebih tinggi hingga mencapai 25

dibandingkan dengan laki-laki Efek dari opioid bervariasi antara jenis kelamin

karena steroid seks mungkin menimbulkan pengaruh atas chemoreflex perifer Batas

ambang apneu dipengaruhi oleh morfin pada pria tapi tidak pada wanita sementara

morfin mengurangi sensitivitas hipoksia pada wanita tapi tidak pada pria

Sebuah variasi pada metabolisme dan pembersihan opioid telah dilaporkan di

berbagai kelompok etnis Adanya tingkat pembersian yang lebih tinggi dan

konsentrasi lebih rendah dari morfin pada pasien Cina baik setelah pemberian morfin

atau kodein Varian alel dari gen yang berubah menjadi bentuk kode untuk sitokrom

P450 enzim CYP2D6 mengarah ke tingkat metabolisme opioid yang telah diubah 7-

10 dari populasi Kaukasia memiliki alel CYP2D6 yang tidak fungsional dan oleh

karena itu metabolismenya sangat buruk Sebaliknya 1-7 dari Kaukasia dan lebih

besar dari 25 populasi Ethiopia memiliki duplikasi gen dan metabolisme opioid

pada level yang sangat meningkat Pasien dengan peningkatan metabolisme opioid

memiliki risiko depresi pernafasan yang lebih besar daripada metabolisme yang

buruk

Komorbiditas Pasien

Gangguan hepatorenal adalah komorbiditas yang paling umum yang terkait

dengan metabolisme opioid yang telah diubah dan ekskresi Mayoritas obat opioid

dikenakan metabolisme lintas pertama di hati sebelum memasuki sirkulasi sistemik

Oksidasi hidrolisis dan glucuronidation opioid sebagian besar terjadi di hati

Peningkatan kadar puncak dan konsentrasi plasma morfin oxycodone dan metabolit

aktif masing-masing telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit hati Hal ini juga

telah dikaitkan dengan adanya peningkatan risiko efek samping

Kebanyakan opioid dibuang melalui urin Pembersihan ginjal dari morfin

oxycodone dan kodein metabolit juga berkurang secara dramatis pada pasien dengan

penyakit ginjal Akumulasi metabolit glukuronat berikutnya telah dilaporkan

menyebabkan depresi pernapasan dan harus dihindari pada pasien yang memerlukan

4

dialisis Hal ini penting mengingat tingginya prevalensi pasien dialisis atau gagal

ginjal di lingkungan ICU yang mana membutuhkan obat penghilang rasa sakit atau

obat penenang Ada laporan kasus akumulasi oxycodone dan akumulasi morfin-6-

glukuronida baik dari pemberian morfin atau kodein yang menyebabkan depresi

pernafasan atau gagal jantung pada pasien dengan gagal ginjal atau membutuhkan

dialisis Oksikodon juga telah dilaporkan memiliki efek toksisitas sistem saraf pusat

pada pasien gagal ginjal

Namun tidak semua opioid dipengaruhi oleh gangguan hepatorenal

Farmakokinetik opioid yang biasa digunakan seperti fentanil dan metadon telah

dilaporkan minimal dipengaruhi oleh penyakit ginjal atau hati

Hipotermia telah terbukti meningkatkan konsentrasi fentanil plasma Hal ini

secara klinis signifikan karena hipotermia terapeutik umumnya digunakan untuk

meningkatkan hasil setelah serangan jantung dan cedera otak traumatik atau iskemik

Sebelumnya sudah ada anggapan bahwa hipotermia dapat memperburuk overdosis

fentanyl selama pemberian jangka panjang yang berkelanjutan di lingkungan ICU

yang mana menghasilkan lebih banyak efek samping yang disebabkan opioid dan

mengakibatkan pasien untuk tinggal lebih lama di ICU Apnea tidurjuga sangat

dipengaruhi oleh pemberian opioid dan akan dibahas di bagian berikutnya

Interaksi Obat

Banyak obat penenang yang biasa digunakan memberikan potensi adanya

depresi pernafasan yang disebabkan opioid Propofol bila digunakan dalam

kaitannya dengan remifentanil selama induksi anestesi telah dibuktikan

menunjukkan adanya hubungan sinergis tergantung dosis yang mana menyebabkan

depresi pernafasan aditif Hubungan aditif serupa diamati antara alfentanil dan

sevoflurane selama anestesi Fentanyl juga meningkatkan tekanan perut dan

penurunan volume paru ekspirasi akhir pada pasien yang dibius dengan sevoflurane

Hasil interaksi antara opioid dan anestesi atau obat penenang lebih lanjut dapat

memperburuk depresi pernafasan selama fase pemulihan pasca-operasi

Dexmedetomidine dikenal sebagai obat penenang dan obat anestesi karena

kurangnya depresi pernafasan yang dirasakan oleh pasien Namun telah ada laporan

kasus dexmedetomidine yang dapat memperburuk depresi pernafasan ketika

diberikan bersamaan dengan opioid Pecandu narkoba yang umumnya ditempatkan

pada buprenorfin untuk terapi substitusi untuk kecanduan heroin sesekali

5

menyalahgunakan benzodiazepin yang diberikan secara bersamaan Penggunaan

buprenorfin dan midazolam secara bersamaan juga dapat menyebabkan depresi

pernapasan tambahan

PENGENDALIAN PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan

membuang kelebihan karbon dioksida Irama pernapasan dihasilkan oleh batang

otak dan mendorong kedua pompa pernapasan dan otot aksesori seperti otot dilator

saluran napas bagian atas melalui neuron motorik spinalis dan tengkorak (Gbr 1)

Pernafasan dimodulasi oleh umpan balik dari kemoreseptor pusat dan perifer dan

juga didorong dengan cara umpan-maju oleh area otak depan pengingat aktif

Generasi irama pernapasan

Siklus pernapasan terdiri dari tiga tahap inspirasi pasca-inspirasi atau

ekspirasi pasif dan ekspirasi aktif atau akhir Irama pernapasan yang mendorong

fase ini diyakini dihasilkan di pra-Boumltzinger kompleks (Gambar 2) Pra-Boumltzinger

kompleks terletak di medula ventrolateral yang mana terdiri dari neuron dengan sifat

rhythmogenic yang memainkan peran utama selama inspirasi Neuron ini bergantung

pada mekanisme dependen arus sodium yang persisten dan intrinsik (INaP) Sebuah

subtipe neuron rhythmogenic yang bergantung pada baik kalsium atau non-spesifik

yang diaktifkan kalsium dan arus tegangan kation independen (ICAN)yang mungkin

juga ada Semua pra-Boumltzinger neuron memiliki INaP dan ICAN intrinsik yang

berkontribusi pada generasi input sinaptik terkait inspirasi Apa yang diperdebatkan

adalah jika neuron alat pacu jantung ini bertanggung jawab untuk generasi irama

pernapasan atau ketika mereka adalah bagian dari kelompok alat pacu jantung

kolektif Telah diungkapkan sebelumnya bahwa ada interkoneksi rangsang antara

pra-Boumltzinger neuron yang memulai umpan balik positif melalui eksitasi berulang

INaP dan ICAN lebih lanjut mengaktifkan neuron alat pacu jantung untuk memperkuat

dorongan keseluruhan inspirasi

Ada bukti baru yang mendukung situs sekunder dalam medulla yang dapat

berkontribusi terhadap irama pernapasan dalam keadaan tertentu Sekelompok

terpisah neuron ekspirasi aktif rhythmogenic telah diisolasi di dalam sekitar inti

retrotrapezoid (RTN) dan area kelompok pernapasan parafacial (pFRG) - (RTN

pFRG) Neuron ini berinteraksi dengan kompleks pra-Boumltzinger sebagai sistem

6

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

atas setelah pemberian morfin di rumah yang dilakukan oleh pasien sendiri Anak-

anak yang dipulangkan ke rumah dengan kodein untuk menghilangkan rasa sakit

pasca adenotonsilektomi telah meninggal akibat depresi pernafasan Anak-anak ini

ditemukan memiliki mutasi pada enzim CYP2D6 yang menyebabkan metabolisme

codeine sangat cepat Depresi pernafasan hamper fatal juga telah dilaporkan terjadi

pada orang dewasa Efek samping yang secara klinis signifikan tetapi kurang

menarik terjadi pada pasien perioperatif di rumah sakit

Sepuluh dari enam belas pasien yang menerima infus morfin pasca operasi

dilaporkan mengembangkan total 456 desaturasi oksigen (SaO2 lt80) selama 16

jam periode pengamatan Desaturasi ini biasanya terjadi saat pasien sedang tidur

Contoh-contoh dari depresi pernafasan yang disebabkan opioid menyorot fakta

bahwa meskipun dokter sangat menyadari potensi bahaya masih banyak kejadian

dilaporkan di mana pasien berada pada risiko untuk mengembangkan depresi

pernapasan yang disebabkan opioid Oleh karena itu meluasnya penggunaan opioid

dalam praktek klinis menekankan pentingnya kewaspadaan dalam mendeteksi hasil

yang merugikan bahkan berpotensi fatal seperti depresi pernapasan sekunder akibat

pemberian opioid

VARIABILITAS EFEK SAMPING YANG DISEBABKAN OLEH OPIOID

Reseptor opioid telah ditandai dengan baik melalui studi yang cukup panjang

Reseptor ini adalah kelas tujuh transmembran yang meliputi reseptor yang ditambah

G-protein Reseptor opioid secara klasik telah dibagi menjadi tiga subtipe utama micro-

₭- dan -reseptor opioid dan penelitian terbaru telah mengidentifikasi reseptor

nociceptin keempat Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa opioid memiliki efek

pada reseptor lain seperti reseptor acetylcholine Fentanyl telah ditunjukkan untuk

melemahkan efek asetilkolin melalui efek penghambatan pada aktivasi reseptor

muscarinic untuk menyebabkan vasorelaxation

Efek dari opioid bervariasi antara pasien secara individu karena berbagai

faktor Pemahaman variasi pada tingkat efek samping yang diamati secara klinis

pada pasien penting untuk diperhatikan Hal ini untuk meminimalkan potensi risiko

mereka Faktor-faktor ini secara luas dapat diklasifikasikan ke dalam faktor biologis

komorbiditas dan interaksi obat bersamaan dengan obat penenang atau hipnotik

3

Faktor-Faktor Biologis

Faktor-faktor ini meliputi faktor biologis intrinsik dari individu yang tidak

bisa diubah seperti usia jenis kelamin etnis dan faktor genetik lainnya Pasien yang

lebih tua telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dari pembersihan

morfin kodein fentanil dan oxymorphone Kaum perempuan juga dilaporkan

memiliki konsentrasi oksikodon yang lebih tinggi hingga mencapai 25

dibandingkan dengan laki-laki Efek dari opioid bervariasi antara jenis kelamin

karena steroid seks mungkin menimbulkan pengaruh atas chemoreflex perifer Batas

ambang apneu dipengaruhi oleh morfin pada pria tapi tidak pada wanita sementara

morfin mengurangi sensitivitas hipoksia pada wanita tapi tidak pada pria

Sebuah variasi pada metabolisme dan pembersihan opioid telah dilaporkan di

berbagai kelompok etnis Adanya tingkat pembersian yang lebih tinggi dan

konsentrasi lebih rendah dari morfin pada pasien Cina baik setelah pemberian morfin

atau kodein Varian alel dari gen yang berubah menjadi bentuk kode untuk sitokrom

P450 enzim CYP2D6 mengarah ke tingkat metabolisme opioid yang telah diubah 7-

10 dari populasi Kaukasia memiliki alel CYP2D6 yang tidak fungsional dan oleh

karena itu metabolismenya sangat buruk Sebaliknya 1-7 dari Kaukasia dan lebih

besar dari 25 populasi Ethiopia memiliki duplikasi gen dan metabolisme opioid

pada level yang sangat meningkat Pasien dengan peningkatan metabolisme opioid

memiliki risiko depresi pernafasan yang lebih besar daripada metabolisme yang

buruk

Komorbiditas Pasien

Gangguan hepatorenal adalah komorbiditas yang paling umum yang terkait

dengan metabolisme opioid yang telah diubah dan ekskresi Mayoritas obat opioid

dikenakan metabolisme lintas pertama di hati sebelum memasuki sirkulasi sistemik

Oksidasi hidrolisis dan glucuronidation opioid sebagian besar terjadi di hati

Peningkatan kadar puncak dan konsentrasi plasma morfin oxycodone dan metabolit

aktif masing-masing telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit hati Hal ini juga

telah dikaitkan dengan adanya peningkatan risiko efek samping

Kebanyakan opioid dibuang melalui urin Pembersihan ginjal dari morfin

oxycodone dan kodein metabolit juga berkurang secara dramatis pada pasien dengan

penyakit ginjal Akumulasi metabolit glukuronat berikutnya telah dilaporkan

menyebabkan depresi pernapasan dan harus dihindari pada pasien yang memerlukan

4

dialisis Hal ini penting mengingat tingginya prevalensi pasien dialisis atau gagal

ginjal di lingkungan ICU yang mana membutuhkan obat penghilang rasa sakit atau

obat penenang Ada laporan kasus akumulasi oxycodone dan akumulasi morfin-6-

glukuronida baik dari pemberian morfin atau kodein yang menyebabkan depresi

pernafasan atau gagal jantung pada pasien dengan gagal ginjal atau membutuhkan

dialisis Oksikodon juga telah dilaporkan memiliki efek toksisitas sistem saraf pusat

pada pasien gagal ginjal

Namun tidak semua opioid dipengaruhi oleh gangguan hepatorenal

Farmakokinetik opioid yang biasa digunakan seperti fentanil dan metadon telah

dilaporkan minimal dipengaruhi oleh penyakit ginjal atau hati

Hipotermia telah terbukti meningkatkan konsentrasi fentanil plasma Hal ini

secara klinis signifikan karena hipotermia terapeutik umumnya digunakan untuk

meningkatkan hasil setelah serangan jantung dan cedera otak traumatik atau iskemik

Sebelumnya sudah ada anggapan bahwa hipotermia dapat memperburuk overdosis

fentanyl selama pemberian jangka panjang yang berkelanjutan di lingkungan ICU

yang mana menghasilkan lebih banyak efek samping yang disebabkan opioid dan

mengakibatkan pasien untuk tinggal lebih lama di ICU Apnea tidurjuga sangat

dipengaruhi oleh pemberian opioid dan akan dibahas di bagian berikutnya

Interaksi Obat

Banyak obat penenang yang biasa digunakan memberikan potensi adanya

depresi pernafasan yang disebabkan opioid Propofol bila digunakan dalam

kaitannya dengan remifentanil selama induksi anestesi telah dibuktikan

menunjukkan adanya hubungan sinergis tergantung dosis yang mana menyebabkan

depresi pernafasan aditif Hubungan aditif serupa diamati antara alfentanil dan

sevoflurane selama anestesi Fentanyl juga meningkatkan tekanan perut dan

penurunan volume paru ekspirasi akhir pada pasien yang dibius dengan sevoflurane

Hasil interaksi antara opioid dan anestesi atau obat penenang lebih lanjut dapat

memperburuk depresi pernafasan selama fase pemulihan pasca-operasi

Dexmedetomidine dikenal sebagai obat penenang dan obat anestesi karena

kurangnya depresi pernafasan yang dirasakan oleh pasien Namun telah ada laporan

kasus dexmedetomidine yang dapat memperburuk depresi pernafasan ketika

diberikan bersamaan dengan opioid Pecandu narkoba yang umumnya ditempatkan

pada buprenorfin untuk terapi substitusi untuk kecanduan heroin sesekali

5

menyalahgunakan benzodiazepin yang diberikan secara bersamaan Penggunaan

buprenorfin dan midazolam secara bersamaan juga dapat menyebabkan depresi

pernapasan tambahan

PENGENDALIAN PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan

membuang kelebihan karbon dioksida Irama pernapasan dihasilkan oleh batang

otak dan mendorong kedua pompa pernapasan dan otot aksesori seperti otot dilator

saluran napas bagian atas melalui neuron motorik spinalis dan tengkorak (Gbr 1)

Pernafasan dimodulasi oleh umpan balik dari kemoreseptor pusat dan perifer dan

juga didorong dengan cara umpan-maju oleh area otak depan pengingat aktif

Generasi irama pernapasan

Siklus pernapasan terdiri dari tiga tahap inspirasi pasca-inspirasi atau

ekspirasi pasif dan ekspirasi aktif atau akhir Irama pernapasan yang mendorong

fase ini diyakini dihasilkan di pra-Boumltzinger kompleks (Gambar 2) Pra-Boumltzinger

kompleks terletak di medula ventrolateral yang mana terdiri dari neuron dengan sifat

rhythmogenic yang memainkan peran utama selama inspirasi Neuron ini bergantung

pada mekanisme dependen arus sodium yang persisten dan intrinsik (INaP) Sebuah

subtipe neuron rhythmogenic yang bergantung pada baik kalsium atau non-spesifik

yang diaktifkan kalsium dan arus tegangan kation independen (ICAN)yang mungkin

juga ada Semua pra-Boumltzinger neuron memiliki INaP dan ICAN intrinsik yang

berkontribusi pada generasi input sinaptik terkait inspirasi Apa yang diperdebatkan

adalah jika neuron alat pacu jantung ini bertanggung jawab untuk generasi irama

pernapasan atau ketika mereka adalah bagian dari kelompok alat pacu jantung

kolektif Telah diungkapkan sebelumnya bahwa ada interkoneksi rangsang antara

pra-Boumltzinger neuron yang memulai umpan balik positif melalui eksitasi berulang

INaP dan ICAN lebih lanjut mengaktifkan neuron alat pacu jantung untuk memperkuat

dorongan keseluruhan inspirasi

Ada bukti baru yang mendukung situs sekunder dalam medulla yang dapat

berkontribusi terhadap irama pernapasan dalam keadaan tertentu Sekelompok

terpisah neuron ekspirasi aktif rhythmogenic telah diisolasi di dalam sekitar inti

retrotrapezoid (RTN) dan area kelompok pernapasan parafacial (pFRG) - (RTN

pFRG) Neuron ini berinteraksi dengan kompleks pra-Boumltzinger sebagai sistem

6

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Faktor-Faktor Biologis

Faktor-faktor ini meliputi faktor biologis intrinsik dari individu yang tidak

bisa diubah seperti usia jenis kelamin etnis dan faktor genetik lainnya Pasien yang

lebih tua telah dilaporkan memiliki tingkat yang lebih rendah dari pembersihan

morfin kodein fentanil dan oxymorphone Kaum perempuan juga dilaporkan

memiliki konsentrasi oksikodon yang lebih tinggi hingga mencapai 25

dibandingkan dengan laki-laki Efek dari opioid bervariasi antara jenis kelamin

karena steroid seks mungkin menimbulkan pengaruh atas chemoreflex perifer Batas

ambang apneu dipengaruhi oleh morfin pada pria tapi tidak pada wanita sementara

morfin mengurangi sensitivitas hipoksia pada wanita tapi tidak pada pria

Sebuah variasi pada metabolisme dan pembersihan opioid telah dilaporkan di

berbagai kelompok etnis Adanya tingkat pembersian yang lebih tinggi dan

konsentrasi lebih rendah dari morfin pada pasien Cina baik setelah pemberian morfin

atau kodein Varian alel dari gen yang berubah menjadi bentuk kode untuk sitokrom

P450 enzim CYP2D6 mengarah ke tingkat metabolisme opioid yang telah diubah 7-

10 dari populasi Kaukasia memiliki alel CYP2D6 yang tidak fungsional dan oleh

karena itu metabolismenya sangat buruk Sebaliknya 1-7 dari Kaukasia dan lebih

besar dari 25 populasi Ethiopia memiliki duplikasi gen dan metabolisme opioid

pada level yang sangat meningkat Pasien dengan peningkatan metabolisme opioid

memiliki risiko depresi pernafasan yang lebih besar daripada metabolisme yang

buruk

Komorbiditas Pasien

Gangguan hepatorenal adalah komorbiditas yang paling umum yang terkait

dengan metabolisme opioid yang telah diubah dan ekskresi Mayoritas obat opioid

dikenakan metabolisme lintas pertama di hati sebelum memasuki sirkulasi sistemik

Oksidasi hidrolisis dan glucuronidation opioid sebagian besar terjadi di hati

Peningkatan kadar puncak dan konsentrasi plasma morfin oxycodone dan metabolit

aktif masing-masing telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit hati Hal ini juga

telah dikaitkan dengan adanya peningkatan risiko efek samping

Kebanyakan opioid dibuang melalui urin Pembersihan ginjal dari morfin

oxycodone dan kodein metabolit juga berkurang secara dramatis pada pasien dengan

penyakit ginjal Akumulasi metabolit glukuronat berikutnya telah dilaporkan

menyebabkan depresi pernapasan dan harus dihindari pada pasien yang memerlukan

4

dialisis Hal ini penting mengingat tingginya prevalensi pasien dialisis atau gagal

ginjal di lingkungan ICU yang mana membutuhkan obat penghilang rasa sakit atau

obat penenang Ada laporan kasus akumulasi oxycodone dan akumulasi morfin-6-

glukuronida baik dari pemberian morfin atau kodein yang menyebabkan depresi

pernafasan atau gagal jantung pada pasien dengan gagal ginjal atau membutuhkan

dialisis Oksikodon juga telah dilaporkan memiliki efek toksisitas sistem saraf pusat

pada pasien gagal ginjal

Namun tidak semua opioid dipengaruhi oleh gangguan hepatorenal

Farmakokinetik opioid yang biasa digunakan seperti fentanil dan metadon telah

dilaporkan minimal dipengaruhi oleh penyakit ginjal atau hati

Hipotermia telah terbukti meningkatkan konsentrasi fentanil plasma Hal ini

secara klinis signifikan karena hipotermia terapeutik umumnya digunakan untuk

meningkatkan hasil setelah serangan jantung dan cedera otak traumatik atau iskemik

Sebelumnya sudah ada anggapan bahwa hipotermia dapat memperburuk overdosis

fentanyl selama pemberian jangka panjang yang berkelanjutan di lingkungan ICU

yang mana menghasilkan lebih banyak efek samping yang disebabkan opioid dan

mengakibatkan pasien untuk tinggal lebih lama di ICU Apnea tidurjuga sangat

dipengaruhi oleh pemberian opioid dan akan dibahas di bagian berikutnya

Interaksi Obat

Banyak obat penenang yang biasa digunakan memberikan potensi adanya

depresi pernafasan yang disebabkan opioid Propofol bila digunakan dalam

kaitannya dengan remifentanil selama induksi anestesi telah dibuktikan

menunjukkan adanya hubungan sinergis tergantung dosis yang mana menyebabkan

depresi pernafasan aditif Hubungan aditif serupa diamati antara alfentanil dan

sevoflurane selama anestesi Fentanyl juga meningkatkan tekanan perut dan

penurunan volume paru ekspirasi akhir pada pasien yang dibius dengan sevoflurane

Hasil interaksi antara opioid dan anestesi atau obat penenang lebih lanjut dapat

memperburuk depresi pernafasan selama fase pemulihan pasca-operasi

Dexmedetomidine dikenal sebagai obat penenang dan obat anestesi karena

kurangnya depresi pernafasan yang dirasakan oleh pasien Namun telah ada laporan

kasus dexmedetomidine yang dapat memperburuk depresi pernafasan ketika

diberikan bersamaan dengan opioid Pecandu narkoba yang umumnya ditempatkan

pada buprenorfin untuk terapi substitusi untuk kecanduan heroin sesekali

5

menyalahgunakan benzodiazepin yang diberikan secara bersamaan Penggunaan

buprenorfin dan midazolam secara bersamaan juga dapat menyebabkan depresi

pernapasan tambahan

PENGENDALIAN PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan

membuang kelebihan karbon dioksida Irama pernapasan dihasilkan oleh batang

otak dan mendorong kedua pompa pernapasan dan otot aksesori seperti otot dilator

saluran napas bagian atas melalui neuron motorik spinalis dan tengkorak (Gbr 1)

Pernafasan dimodulasi oleh umpan balik dari kemoreseptor pusat dan perifer dan

juga didorong dengan cara umpan-maju oleh area otak depan pengingat aktif

Generasi irama pernapasan

Siklus pernapasan terdiri dari tiga tahap inspirasi pasca-inspirasi atau

ekspirasi pasif dan ekspirasi aktif atau akhir Irama pernapasan yang mendorong

fase ini diyakini dihasilkan di pra-Boumltzinger kompleks (Gambar 2) Pra-Boumltzinger

kompleks terletak di medula ventrolateral yang mana terdiri dari neuron dengan sifat

rhythmogenic yang memainkan peran utama selama inspirasi Neuron ini bergantung

pada mekanisme dependen arus sodium yang persisten dan intrinsik (INaP) Sebuah

subtipe neuron rhythmogenic yang bergantung pada baik kalsium atau non-spesifik

yang diaktifkan kalsium dan arus tegangan kation independen (ICAN)yang mungkin

juga ada Semua pra-Boumltzinger neuron memiliki INaP dan ICAN intrinsik yang

berkontribusi pada generasi input sinaptik terkait inspirasi Apa yang diperdebatkan

adalah jika neuron alat pacu jantung ini bertanggung jawab untuk generasi irama

pernapasan atau ketika mereka adalah bagian dari kelompok alat pacu jantung

kolektif Telah diungkapkan sebelumnya bahwa ada interkoneksi rangsang antara

pra-Boumltzinger neuron yang memulai umpan balik positif melalui eksitasi berulang

INaP dan ICAN lebih lanjut mengaktifkan neuron alat pacu jantung untuk memperkuat

dorongan keseluruhan inspirasi

Ada bukti baru yang mendukung situs sekunder dalam medulla yang dapat

berkontribusi terhadap irama pernapasan dalam keadaan tertentu Sekelompok

terpisah neuron ekspirasi aktif rhythmogenic telah diisolasi di dalam sekitar inti

retrotrapezoid (RTN) dan area kelompok pernapasan parafacial (pFRG) - (RTN

pFRG) Neuron ini berinteraksi dengan kompleks pra-Boumltzinger sebagai sistem

6

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

dialisis Hal ini penting mengingat tingginya prevalensi pasien dialisis atau gagal

ginjal di lingkungan ICU yang mana membutuhkan obat penghilang rasa sakit atau

obat penenang Ada laporan kasus akumulasi oxycodone dan akumulasi morfin-6-

glukuronida baik dari pemberian morfin atau kodein yang menyebabkan depresi

pernafasan atau gagal jantung pada pasien dengan gagal ginjal atau membutuhkan

dialisis Oksikodon juga telah dilaporkan memiliki efek toksisitas sistem saraf pusat

pada pasien gagal ginjal

Namun tidak semua opioid dipengaruhi oleh gangguan hepatorenal

Farmakokinetik opioid yang biasa digunakan seperti fentanil dan metadon telah

dilaporkan minimal dipengaruhi oleh penyakit ginjal atau hati

Hipotermia telah terbukti meningkatkan konsentrasi fentanil plasma Hal ini

secara klinis signifikan karena hipotermia terapeutik umumnya digunakan untuk

meningkatkan hasil setelah serangan jantung dan cedera otak traumatik atau iskemik

Sebelumnya sudah ada anggapan bahwa hipotermia dapat memperburuk overdosis

fentanyl selama pemberian jangka panjang yang berkelanjutan di lingkungan ICU

yang mana menghasilkan lebih banyak efek samping yang disebabkan opioid dan

mengakibatkan pasien untuk tinggal lebih lama di ICU Apnea tidurjuga sangat

dipengaruhi oleh pemberian opioid dan akan dibahas di bagian berikutnya

Interaksi Obat

Banyak obat penenang yang biasa digunakan memberikan potensi adanya

depresi pernafasan yang disebabkan opioid Propofol bila digunakan dalam

kaitannya dengan remifentanil selama induksi anestesi telah dibuktikan

menunjukkan adanya hubungan sinergis tergantung dosis yang mana menyebabkan

depresi pernafasan aditif Hubungan aditif serupa diamati antara alfentanil dan

sevoflurane selama anestesi Fentanyl juga meningkatkan tekanan perut dan

penurunan volume paru ekspirasi akhir pada pasien yang dibius dengan sevoflurane

Hasil interaksi antara opioid dan anestesi atau obat penenang lebih lanjut dapat

memperburuk depresi pernafasan selama fase pemulihan pasca-operasi

Dexmedetomidine dikenal sebagai obat penenang dan obat anestesi karena

kurangnya depresi pernafasan yang dirasakan oleh pasien Namun telah ada laporan

kasus dexmedetomidine yang dapat memperburuk depresi pernafasan ketika

diberikan bersamaan dengan opioid Pecandu narkoba yang umumnya ditempatkan

pada buprenorfin untuk terapi substitusi untuk kecanduan heroin sesekali

5

menyalahgunakan benzodiazepin yang diberikan secara bersamaan Penggunaan

buprenorfin dan midazolam secara bersamaan juga dapat menyebabkan depresi

pernapasan tambahan

PENGENDALIAN PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan

membuang kelebihan karbon dioksida Irama pernapasan dihasilkan oleh batang

otak dan mendorong kedua pompa pernapasan dan otot aksesori seperti otot dilator

saluran napas bagian atas melalui neuron motorik spinalis dan tengkorak (Gbr 1)

Pernafasan dimodulasi oleh umpan balik dari kemoreseptor pusat dan perifer dan

juga didorong dengan cara umpan-maju oleh area otak depan pengingat aktif

Generasi irama pernapasan

Siklus pernapasan terdiri dari tiga tahap inspirasi pasca-inspirasi atau

ekspirasi pasif dan ekspirasi aktif atau akhir Irama pernapasan yang mendorong

fase ini diyakini dihasilkan di pra-Boumltzinger kompleks (Gambar 2) Pra-Boumltzinger

kompleks terletak di medula ventrolateral yang mana terdiri dari neuron dengan sifat

rhythmogenic yang memainkan peran utama selama inspirasi Neuron ini bergantung

pada mekanisme dependen arus sodium yang persisten dan intrinsik (INaP) Sebuah

subtipe neuron rhythmogenic yang bergantung pada baik kalsium atau non-spesifik

yang diaktifkan kalsium dan arus tegangan kation independen (ICAN)yang mungkin

juga ada Semua pra-Boumltzinger neuron memiliki INaP dan ICAN intrinsik yang

berkontribusi pada generasi input sinaptik terkait inspirasi Apa yang diperdebatkan

adalah jika neuron alat pacu jantung ini bertanggung jawab untuk generasi irama

pernapasan atau ketika mereka adalah bagian dari kelompok alat pacu jantung

kolektif Telah diungkapkan sebelumnya bahwa ada interkoneksi rangsang antara

pra-Boumltzinger neuron yang memulai umpan balik positif melalui eksitasi berulang

INaP dan ICAN lebih lanjut mengaktifkan neuron alat pacu jantung untuk memperkuat

dorongan keseluruhan inspirasi

Ada bukti baru yang mendukung situs sekunder dalam medulla yang dapat

berkontribusi terhadap irama pernapasan dalam keadaan tertentu Sekelompok

terpisah neuron ekspirasi aktif rhythmogenic telah diisolasi di dalam sekitar inti

retrotrapezoid (RTN) dan area kelompok pernapasan parafacial (pFRG) - (RTN

pFRG) Neuron ini berinteraksi dengan kompleks pra-Boumltzinger sebagai sistem

6

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

menyalahgunakan benzodiazepin yang diberikan secara bersamaan Penggunaan

buprenorfin dan midazolam secara bersamaan juga dapat menyebabkan depresi

pernapasan tambahan

PENGENDALIAN PERNAFASAN

Tujuan dari pernapasan adalah untuk mempertahankan oksigenasi dan

membuang kelebihan karbon dioksida Irama pernapasan dihasilkan oleh batang

otak dan mendorong kedua pompa pernapasan dan otot aksesori seperti otot dilator

saluran napas bagian atas melalui neuron motorik spinalis dan tengkorak (Gbr 1)

Pernafasan dimodulasi oleh umpan balik dari kemoreseptor pusat dan perifer dan

juga didorong dengan cara umpan-maju oleh area otak depan pengingat aktif

Generasi irama pernapasan

Siklus pernapasan terdiri dari tiga tahap inspirasi pasca-inspirasi atau

ekspirasi pasif dan ekspirasi aktif atau akhir Irama pernapasan yang mendorong

fase ini diyakini dihasilkan di pra-Boumltzinger kompleks (Gambar 2) Pra-Boumltzinger

kompleks terletak di medula ventrolateral yang mana terdiri dari neuron dengan sifat

rhythmogenic yang memainkan peran utama selama inspirasi Neuron ini bergantung

pada mekanisme dependen arus sodium yang persisten dan intrinsik (INaP) Sebuah

subtipe neuron rhythmogenic yang bergantung pada baik kalsium atau non-spesifik

yang diaktifkan kalsium dan arus tegangan kation independen (ICAN)yang mungkin

juga ada Semua pra-Boumltzinger neuron memiliki INaP dan ICAN intrinsik yang

berkontribusi pada generasi input sinaptik terkait inspirasi Apa yang diperdebatkan

adalah jika neuron alat pacu jantung ini bertanggung jawab untuk generasi irama

pernapasan atau ketika mereka adalah bagian dari kelompok alat pacu jantung

kolektif Telah diungkapkan sebelumnya bahwa ada interkoneksi rangsang antara

pra-Boumltzinger neuron yang memulai umpan balik positif melalui eksitasi berulang

INaP dan ICAN lebih lanjut mengaktifkan neuron alat pacu jantung untuk memperkuat

dorongan keseluruhan inspirasi

Ada bukti baru yang mendukung situs sekunder dalam medulla yang dapat

berkontribusi terhadap irama pernapasan dalam keadaan tertentu Sekelompok

terpisah neuron ekspirasi aktif rhythmogenic telah diisolasi di dalam sekitar inti

retrotrapezoid (RTN) dan area kelompok pernapasan parafacial (pFRG) - (RTN

pFRG) Neuron ini berinteraksi dengan kompleks pra-Boumltzinger sebagai sistem

6

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

osilasi yang digabungkan untuk mengatur ritme pernapasan (Gbr 2) Neuron RTN

menanggapi CO2 pusat (penurunan pH) dan memberikan dorongan rangsang ke pra-

Boumltzinger kompleks Studi ekstensif telah menunjukkan bahwa μ- reseptor dan 1048577-

opioid juga hadir di area pernapasan pons dan medula

Pra-Boumltzinger kompleks sekarang diyakini sebagai situs penting dari aksi

opioid di depresi pernapasan yang dibuktikan oleh sebuah studi yang baru-baru ini

diterbitkan (Gbr 2) Terdapat neuron inspirasi ekspirasi dan non-pernapasan dalam

pra-Boumltzinger kompleks dengan sub-populasi neuron yang menyampaikan reseptor

neurokinin-1 (NK1R) Sebagian besar neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R aktif selama inspirasi dan secara khas dihambat oleh opioid Neuron yang

menyampaikan NK1R dalam pra-Boumltzinger kompleks adalah situs penting dalam

memediasi depresi pernafasan yang disebabkan opioid Pemberian opioid ke area

pra-Boumltzinger yang menyampaikan NK1R menyebabkan penghambatan NK1R dan

mengakibatkan serangan irama pernapasan dihapuskan aktivitas otot dan apnea yang

fatal kecuali bila dibalik dengan nalokson Area lain yang berbeda dalam medula

yang diinervasi oleh neuron pra-Boumltzinger juga diidentifikasi sangat dikaitkan

dengan penekanan aktivitas otot lidah yang disebabkan opioid Hal ini merupakan

tambahan efek penghambatan opioid pada motor neuron hypoglossal yang akan

dibahas selanjutnya yang mana menghasilkan penyumbatan jalan napas bagian atas

yang dapat berpotensi fatal

Ada mekanisme umpan balik sekunder modulatory lain yang mempengaruhi

respirasi Breuer-Hering refleks (BHR) mengakhiri inspirasi sebagai akibat dari

tindakan faktor peregangan paru dan sebagian besar mengendalikan fase transisi

inspirasi ekspirasi BHR mencegah paru-paru dari penggembungan lebih dan

kurangnya BHR ditunjukkan memperpanjang durasi inspirasi menurunkan frekuensi

pernapasan dan meningkatkan volume tidal Kedua inti Koumllliker-Fuse (KF) dan

parabrachial kompleks di dorsolateral dan ventrolateral pons dapat melakukan

kontrol minor atas fase transisi pernapasan selama pernapasan normal Lalley

menunjukkan bahwa agonis μ-opioid pada inti KF dan parabrachial kompleks

mengakibatkan pola pernapasan yang tidak teratur

μ-opioid agonis telah terbukti sejauh ini mengurangi frekuensi pernapasan

dan mengubah irama normal pernapasan Dalam studinya Pattinson menunjukkan

7

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

efek remifentanil di berbagai area kortikal di otak melalui pencitraan resonansi

magnetik fungsional

Gambar (1) Gambaran singkat tentang mekanisme yang terlibat dalam kontrol

respirasi

Gambar (2) Skema diagram sirkuit pernafasan (panah biru rangsang garis merah

penghambatan) Meskipun tidak ditampilkan RTNpFRG (inti

retrotrapezoidkelompok pernapasan parafacial) dan pons keduanya mempengaruhi

bernapas melalui proyeksi langsung yang kuat ke pra-Boumltzinger kompleks 8

Kemoreseptor (O2 CO2 pH)

Baroreseptor

Reflex Paru Mengembang

Sirkuit Pernafasan

Pusat

Otot Pompa Pernafasan

Otot dilator saluran nafas atas

Area Korteks

Saraf Spinal dan cranial

Otot Pompa PernafasanOtot Interkostal

Otot abdominal

Otot Aksesori

Otot Dilator Saluran Nafas AtasOtot konstriktor Faring

Otot laring

Otot genioglossus

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Rhythmogenesis dimulai dalam sel pra-Boumltzinger mengorbankan jaringan neuron

rangsang yang saling berhubungan dengan alat pacu jantung INaP dan ICAN yang

memperkuat dorongan sinaptik yang terlalu terangsang untuk berbagai motoneuron

(MN) Bergantung pada fase siklus pernapasan dorongan sinaptik terangsang atau

penghambatan dari motoneuron diteruskan ke otot-otot pompa pernapasan dan otot-

otot dilator saluran napas bagian atas melalui frenikus vagus atau hipoglosal saraf

Remifentanil menyebabkan penurunan aktivitas di insula bilateral dan

operkulum yang mana dianggap menyebabkan penurunan kesadaran respirasi

melalui peredaman dari respon terhadap hiperkapnia Dengan demikian selain asal

batang otak generasi ritme pernafasan yang sangat sensitif terhadap efek dari opioid

daerah korteks tertentu yang tampaknya memiliki peran dalam modulasi respirasi

ternyata sama sensitif terhadap opioid

Pada akhirnya opioid dapat langsung menekan pernapasan dengan

menghambat pusat rangsangan batang otak Misalnya opioid menghambat

asetilkolin yang dilepaskan dalam pembentukan pontine reticular medial dan

selanjutnya memberikan kontribusi untuk sadar dengan mengikat reseptor opioid di

periaqueductal gray medula dan sumsum tulang belakang untuk mengurangi

penularan nosiseptif Kondisi seperti tidur ini disebabkan oleh opioid yang lebih

lanjut mempengaruhi respirasi seperti yang akan dibahas selanjutnya dalam

hubungannya dengan apnea tidur obstruktif

Depresi pernafasan yang disebabkan opioid oleh karena itu sebagian besar

merupakan akibat dari efek opioid pada neuron pra-Boumltzinger yang menyampaikan

NK1R meskipun efek opioid di berbagai kompleks saraf pusat lainnya mungkin

memiliki efek tambahan

Input Periferal dan Pusat

Ada banyak faktor yang bertindak sebagai perantara respirasi Tingkat CO2

dan O2 pH tekanan darah dan refleks intrinsik lainnya semua dapat mempengaruhi

respirasi yang sesuai (Gbr 3) Setiap perubahan dalam faktor-faktor ini terdeteksi

oleh kemoreseptor baroreseptor dan refleks peregangan paru-paru

Kemoreseptor membentuk sebagian dari input yang mempengaruhi

perjalanan pernapasan Kemoreseptor keduanya terletak di dalam sistem saraf pusat

dan secara periferal di dalam tubuh karotid (Gbr 3) Kemoreseptor periferal

9

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

sebagian besar mendeteksi perubahan kadar O2 meskipun mereka juga sensitif

terhadap tingkat CO2 Mereka menyampaikan informasi mengenai tekanan parsial O2

(PO2) ke inti tractus solitarius (NTS) melalui cabang sinus karotis saraf

glossopharingeus Ada juga daerah utama di otak yang sangat sensitif terhadap

tingkat pH dan PCO2 yang mana adalah kemoreseptor pusat Lokasi yang tepat dari

kemoreseptor ini masih bisa diperdebatkan tetapi saat ini sebagian besar dianggap

terletak di batang otak termasuk inti retrotrapezoid (RTN) medula raphe nucleus

inti tractus solitarius dan locus coeruleus

RTN telah diusulkan untuk menjadi situs utama chemoreception pusat Yang

mana terdiri dari neuron glutamatergic kemosensitif yang merespon perubahan

tekanan parsial CO2 (PCO2) dengan meningkatkan pernafasan tonik ke pra-Boumltzinger

kompleks Inti raphe memiliki serotonergik (5-HT) neuron yang tampak sensitif

terhadap perubahan terutama pH intraseluler daripada PCO2 Inti ini menanggapi

peningkatan pH intraseluler dengan melepaskan neurotransmitter seperti 5-HT

substansi P dan thyrotropin yang melepas hormon yang menyebabkan perubahan

rangsang dalam jaringan pernapasan untuk meningkatkan ventilasi Hasil dari

berbagai penelitian juga menunjukkan bahwa situs kemoreseptor pusat yang berbeda

memiliki berbagai tingkat kepekaan terhadap perubahan tingkat PCO2 selama terjaga

dan berbagai tahap tidur

Input sensorik dari mechanoreceptors paru dan saluran napas dalam saluran

pernapasan juga mempengaruhi respirasi (Gambar 3) Refleks peregangan paru

berjalan dalam saraf vagus untuk menginervasi NTS pra-Boumltzinger kompleks untuk

mengubah generasi ritme dan motoneurons dalam kolom pernapasan ventral untuk

mengubah pola pernapasan

10

Pusat Korteks

Tekanan Darah

Sinus karotid

Badan Karotid

Volume paru

Reseptor Paru Mengembang

Dorongan Pernafasan

Ventilasi

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Gambar (3) Diagram yang menggambarkan berbagai input aferen dari daerah

kortikal kemoreseptor perifer baroreseptor dan reseptor peregangan paru serta

kemoreseptor pusat pada dorongan pernapasan dan ventilasi Mekanisme depresi

pernapasan yang disebabkan opioid ditandai dengan warna merah

Perlahan-lahan reseptor peregangan paru yang beradaptasi bertanggung

jawab atas Breuer-Hering refleks yang mana mengakhiri inspirasi dan

memperpanjang ekspirasi sebagai respon pelindung volume paru-paru yang

meningkat Reseptor iritan yang cepat beradaptasi sensitif terhadap rangsangan kimia

termasuk CO2 yang mana stimulasinya menghasilkan pernapasan yang dangkal

cepat

Ada juga anggapan bahwa input baroreseptor dapat mengerahkan pengaruh

halus pada respirasi meskipun dampaknya pada regulasi tekanan darah lebih diakui

Baroreseptor terletak di lengkungan aorta dan karotis sinus dan menanggapi tekanan

darah tinggi dengan adanya peningkatan serangan sinaptik Aktivasi baroreseptor

telah terbukti secara konsisten menekan respirasi melalui jalur yang tidak jelas

dengan memperpanjang durasi ekspirasi meskipun dampaknya pada durasi inspirasi

11

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

lebih samar-samar Kekuatan input baroreseptor pada respirasi tergantung pada usia

kebugaran fisik dan tingkat gairah

Kemoreseptor sangat penting karena dorongan pernapasan sebagian besar

didorong oleh hiperkapnia Respon ventilator untuk hipoksia diperkirakan hanya

menjadi refleks cadangan yang penting Ventilasi dilemahkan dengan menanggapi

perubahan pada tingkat karbon dioksida dalam darah yang dirasakan oleh

kemoreseptor untuk menjaga pernapasan eupnoeic Kenaikan 1 mmHg di PCO2

meningkatkan ventilasi sekitar 20 sampai 30 Tanggapan abnormal pada

ventilasi untuk hiperkapnia dan hipoksia telah dilaporkan pada pasien terapi metadon

jangka panjang yang menyebabkan apnea tidur pusat Penurunan chemosensitivity

pusat menjadi karbon dioksida telah dilaporkan pada bayi yang lahir dari ibu yang

menyalahgunakan obat dan dianggap sebagai faktor risiko dari sindrom kematian

bayi mendadak Tanggapan gangguan yang mirip dengan hiperkapnia dan hipoksia

juga telah dicatat dalam penggunaan opioid akut

Opioid menurunkan respon ventilasi menjadi karbon dioksida (Gbr 3)

Pemberian μ-opioid agonis ke raphe nucleus meduler dan NTS telah terbukti

mengurangi kepekaan terhadap perubahan PCO2 yang dapat menyebabkan penurunan

ventilasi Opioid juga telah terbukti mengganggu respon ventilator terhadap

hipoksia Bailey menganggap bahwa respon terganggu utamanya melalui efek opioid

pada sistem saraf pusat selama kemoreseptor perifer Pemberian morfin langsung ke

badan karotis juga mengakibatkan penurunan kemoreseptor debit yang dapat segera

dibalik dengan nalokson

Oleh karena itu μ-opioid agonis mempengaruhi chemosensitivity dengan

menumpulkan chemosensitivity pusat terhadap hiperkapnia dan hipoksia yang mana

memberikan kontribusi terhadap depresi pernafasan

Otot Pompa Pernafasan dan Dilator Saluran Napas Atas

Otot-otot yang terlibat di respirasi dapat diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama - otot pompa pernapasan dan dilator saluran nafas atas (Gambar 4)

Selama inspirasi rongga dada mengembang akibat kontraksi diafragma dan otot-otot

interkostal eksternal Paru-paru memperluas secara sekunder ke tekanan intra-toraks

yang meningkat negatif yang dihasilkan oleh tindakan otot pompa pernapasan ini

Inspirasi juga dipengaruhi oleh resistensi terhadap aliran udara Resistensi ini secara

mendominasi bergantung pada patensi otot saluran napas dilator atas yang mana

12

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

termasuk otot-otot mulut lidah dan tenggorokan Ekspirasi saat istirahat biasanya

pasif mengandalkan kemunduran alami dari paru-paru dan tulang rusuk yang

kembali ke posisi ekuilibrium Ekspirasi aktif melibatkan otot-otot perut dan otot-

otot interkostal internal sedangkan inspirasi aktif melibatkan otot aksesori lain

seperti otot scalene dan otot pektoralis

Penelitian terbaru telah meneliti tindakan dilator saluran udara bagian atas

lebih luas terutama dalam kaitannya dengan patogenesis apnea tidur pusat dan

obstruktif Patensi saluran napas bagian atas ditentukan oleh keseimbangan yang

tepat antara kekuatan melebar dan kolaps Saluran napas bagian atas kolaps akibat

tekanan negatif intra-lumen yang dihasilkan oleh otot pompa pernapasan selama

inspirasi dan kekuatan ekstra-luminal yang menekan dihasilkan oleh jaringan dan

struktur tulang sekitarnya Tindakan dilator otot faring dan traksi longitudinal yang

dihasilkan oleh paru-paru pada tingkat yang lebih rendah membantu menjaga paten

saluran napas atas (Gbr 4)

Tekanan yang dibutuhkan untuk kolaps saluran napas ini dikenal sebagai

tekanan penutupan kritis (Pcrit) Pasien dengan apnea tidur obstruktif memiliki

saluran udara bagian atas yang kolaps pada tekanan tinggi faring atau Pcrit yang

kurang negatif Telah dibuktikan bagaimanapun bahwa tekanan intra-toraks negatif

saja mengurangi luas penampang dan meningkatkan resistensi terhadap aliran udara

tetapi tidak menyebabkan kolaps lengkap dari saluran napas bagian atas selama nafas

otot dilator atas aktif melawan kekuatan kolaps otot pompa pernapasan Kolaps

lengkap biasanya membutuhkan kekuatan ekstraluminal yang merupakan hasil

kompresi langsung saluran nafas Kekuatan tekan lebih besar diamati pada pasien

obesitas karena meningkatnya kuantitas jaringan lunak di sekitar saluran nafas Efek

yang sama dapat diamati dalam jaringan dan struktur yang menjadi ramai ke dalam

sebuah kompartemen tulang kecil yang berbatasan dengan rahang dan tulang

belakang

Kekuatan-kekuatan kolaps dilawan oleh tindakan otot dilator faring Ada

beberapa otot dilator yang terlibat termasuk otot palatini tensor meskipun otot yang

paling banyak dipelajari adalah otot genioglossus Otot-otot ini secara mendominasi

diaktifkan selama inspirasi Motoneuron hipoglosal menginervasi otot genioglossus

yang bertanggung jawab atas depresi dan tonjolan lidah Depresi dan tonjolan lidah

meningkatkan ukuran dan mengurangi kemungkinan kolaps dari saluran napas

13

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

bagian atas Hal tersebut merupakan dilator penting dari faring dan karenanya setiap

penurunan aktivitas genioglossal atau aktivitas otot dilator saluran napas bagian atas

lainnya akan mengurangi patensi faring Pasien pasca-operasi memiliki risiko kolaps

saluran napas bagian atas meningkat selama ekstubasi karena penurunan aktivitas

otot genioglossal yang mana menyorot pentingnya peran otot genioglossus

Hal ini merupakan ketidakmampuan untuk mempertahankan patensi saluran

nafas bagian atas yang merupakan pusat dalam patogenesis apnea tidur obstruktif

Saluran udara pada pasien tersebut lebih sempit dan oleh karena itu menimbulkan

refleks kompensasi yang kuat yang mengaktifkan otot-otot dilator untuk

mempertahankan patensi selama terjaga Aktivitas otot genioglossus namun

dihambat oleh tidur yang akhirnya mengarah pada kolapsnya saluran nafas atas

Opioid menekan aktivitas hypoglossal dengan tidak menghambat kolinergik

neurotransmisi dalam inti hypoglossal White juga menyatakan bahwa opioid

mengurangi respon otot saluran napas bagian atas terhadap hiperkapnia selain

dampaknya pada penurunan dorongan pernapasan Dia juga menyarankan bahwa

konsumsi opiat kronis mungkin memiliki efek yang berbeda pada aktivitas otot

dilator faring dari mekanisme yang tidak diketahui dibandingkan dengan

penggunaan opioid akut melalui pengamatan pasien sakit kronis pada opioid jangka

panjang Hajiha meneliti efek μ-opioid agonis fentanil di motoneuron hypoglossal

yang menunjukkan adanya penekanan signifikan aktivitas genioglossus

Stimulasi -reseptor opioid di motoneuron hypoglossal juga mengakibatkan

aktivitas penekanan yang sama Namun menurut kami pengaruh opioid terhadap

control otot dilator saluran nafas bagian atas belum diteliti secara ketat

14

KEKUATAN KOLAPS

Tekanan Inspirasi negative

Kekuatan tekan eksternal

KEKUATAN MEMPERTAHANKAN

Dilator Otot Faring

Otot Laring

Otot Lidah

Traksi Paru yang memanjang

Aliran Udara Inspirasi

Saluran nafas atas

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Gambar (4) Diagram skematik yang menunjukkan berbagai gaya yang bekerja pada

saluran napas bagian atas yang mengendalikan patensinya Pemeliharaan patensi

saluran nafas atas bergantung pada keseimbangan antara kekuatan lawan seperti

yang digambarkan

Pengaruh opioid terhadap otot pernapasan melampaui otot genioglossus μ-

Opioid menyebabkan serangan tonik dari motoneurons adduktor laring dan

pembuangan frekuensi rendah dalam adductor vagal laring dan faring pembatas

motoneuron Hal ini menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian atas

dan dianggap menjadi alasan di balik penutupan lipatan vokal dan obstruksi aliran

udara faring yang terlihat dengan μ-opioid Reseptor opioid juga telah dijelaskan

dalam bronkiolus dan alveoli yang lebih rendah Pemberian opioid telah dibuktikan

menyebabkan peningkatan resistensi paru

Hal ini telah dikaitkan dengan adanya tindakan kolinergik opioid pada otot polos

yang menyebabkan meningkatnya bronkokonstriksi Kesesuaian dinding dada juga

tercatat diturunkan oleh opioid Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang

telah melaporkan peningkatan tonus otot dinding dada menyebabkan gangguan

ventilasi Kekakuan otot perut juga telah ditunjukkan dengan opiat dosis tinggi dan

juga berhubungan dengan penurunan saraf frenikus dan aktivitas otot diafragma Hal

ini akan mengurangi volume tidal dan ventilasi menit dan memberikan kontribusi

terhadap depresi pernafasan

15

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Opioid mempengaruhi otot pompa pernapasan dan otot-otot dilator saluran napas

bagian atas Kesesuaian dinding dada dan aktivitas otot diafragma menurun dengan

adanya penggunaan opioid Resistensi saluran napas bagian atas juga meningkat

sebagai akibat dari efek opioid pada genioglossus otot laring dan faring constrictors

OPIOID TERHADAP APNEA TIDUR OBSTRUKTIF

Apnea tidur obstruktif ditandai dengan obstruksi saluran nafas bagian atas

parsial atau lengkap yang menyebabkan berhentinya napas saat tidur sehingga

mengakibatkan gairah berulang dari tidur untuk mengembalikan patensi saluran

nafas Ada data yang menunjukkan bahwa efek anestesi pada kontrol otot dilator atas

saluran nafas mirip dengan efek tidur Ilmu patofisiologi apnea tidur obstruktif

kaitannya dengan efek pernafasan opioid telah dibahas di bagian sebelumnya Oleh

karena itu penting untuk menyorot risiko pemberian opioid pada pasien dengan

apnea tidur obstruktif yang diketahui berisiko lebih besar daripada depresi

pernapasan

Kebijaksanaan dalam penggunaan opioid pada pasien dengan apnea tidur

obstruktif harus diadakan Pasien-pasien tersebut melaporkan lebih banyak efek

samping dari pemberian opioid jika dibandingkan dengan populasi umum

Hydromorphone lisan tidak menyebabkan peningkatan yang signifikan di apnea atau

hypopnea pada pasien sehat Namun pasien yang melaporkan obstruktif juga

melaporkan sejumlah besar apneu dengan dosis tinggi hidromorfon Studi lain

menunjukkan bahwa anak-anak dengan desaturasi nokturnal dapat mengembangkan

hipoksemia kronis selama tidur yang mengatur reseptor opioid pusat Anak-anak ini

lebih sensitif terhadap efek opioid dan membutuhkan hanya setengah dosis biasa

opiat analgesia yang digunakan pada anak-anak yang sehat Meskipun kurang

adanya bukti pada orang dewasa dengan apnea tidur obstruktif ada banyak laporan

kasus yang menggambarkan serangan pernapasan dan jantung yang dapat

menyebabkan kematian Himpunan ahli anestesi Amerika baru-baru ini

mengeluarkan pedoman praktek untuk pengelolaan perioperatif pasien dengan apnea

tidur obstruktif untuk mengurangi risiko yang merugikan termasuk rekomendasi

mengenai pemberian opioid Namun masih ada cukup bukti mengenai pengelolaan

perioperatif pasien dengan apnea tidur obstruktif

16

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

KEAMANAN TERAPI OPIOID DALAM SITUASI PERIOPERATIF

Efek samping depresi pernafasan yang berpotensi fatal pada opioid dalam

situasi perioperatif akut memerlukan pemantauan klinis yang efektif

Risiko depresi pernafasan dengan opioid terhitung kecil tapi berat Dua

ulasan retrospektif yang terdiri dari lebih dari seribu pasien melaporkan 1 -2

risiko terkena depresi pernafasan pasca-operasi dengan morfin berdasarkan pasien

yang dikendalikan analgesia Depresi pernafasan ini diperpanjang sampai 31 jam

setelah dimulainya analgesia yang mana menyorot pentingnya pemantauan pasien

baik jangka panjang maupun jangka pendek

Banyak studi masih samar-samar atas insiden depresi pernafasan pada PCA

dan teknik konvensional Namun overdosis sesekali pada pasien yang menggunakan

PCA telah mengangkat masalah keamanan Salah satu alasan utama reaksi yang

merugikan adalah pemrograman yang tidak benar dari pompa PCA Kesalahan

pemrograman umum termasuk memberikan dosis bolus dan gagal untuk

mengembalikan pengaturan pompa ke tingkat yang benar bingung membedakan

miligram dan mililiter memilih lockout yang salah memilih konsentrasi obat

yang salah bingung membedakan PCA dosis bolus dengan PCA dosis basal

atau PCA infus terus menerus

Hal ini juga menunjukkan bahwa pasien dengan comorbifitas tertentu seperti

apnea tidur sentral juga berisiko lebih besar untuk mengembangkan hiperkarbia dan

apnea dengan opoid penghilang nyeri pasca operasi

Memantau Terapi Opioid

Memantau fungsi pernapasan pasien adalah bagian penting dari terapi opioid

terutama ketika memulai terapi opioid pada pasien naif opioid Dokter yang bekerja

di bangsal bedah sering enggan untuk mengelola opioid intravena atau melalui

kateter epidural karena pemantauan terus menerus dari fungsi pernapasan selama

waktu yang dibutuhkan untuk titrasi dosis untuk efek yang diinginkan biasanya tidak

mungkin dalam skenario ini Namun beberapa penelitian telah berulang kali

menunjukkan bahwa opioid diberikan melalui berbagai rute dapat dengan aman

diberikan dalam bangsal bedah umum dengan tingkat efek samping yang dilaporkan

rendah dan tanpa membutuhkan peralatan pemantauan khusus Rutinitas

keperawatan ditetapkan termasuk pengukuran rutin nyeri denyut jantung laju

17

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

pernapasan tekanan darah kadar sedasi 1 sampai 2 jam dalam waktu 12 sampai 24

jam sebelum penurunan frekuensi ke 4 sampai 8 jam pengamatan Insiden efek

samping terbilang rendah dan efek yang merugikan diambil oleh staf perawat ketika

jelas

Namun ada beberapa laporan kasus pada kematian diam setelah pemberian

opioid pada pasien yang berisiko mengembangkan komplikasi pernapasan Pasien-

pasien ini meninggal secara diam tanpa dyspnoea tanpa memperingatkan perawat

mereka Hal ini menimbulkan banyak pertanyaan Bagaimana kita mendefinisikan

populasi pasien yang berada pada risiko untuk mengembangkan depresi pernapasan

yang disebabkan opioid Bagaimana kita harus mengelola terapi opioid perioperatif

pada pasien dengan risiko Apakah PCA intravena lebih aman daripada pemberian

oral dosis standar Bagaimana seharusnya kita memantau fungsi pernafasan luar

ruang pemulihan dan ICU Apakah kita perlu terlibat dalam memonitor secara

objektif untuk menilai SpO2 atau tingkat pernapasan secara terus menerus Kami

percaya bahwa hal ini mungkin adalah kasus yang perlu dibahas

Sejak termasuk manajemen nyeri di standar Komisi Bersama tahun 2001 Komisi

telah berfokus pada area manajemen nyeri yang memadai penilaian nyeri

penggunaan obat dan kegiatan sentinel terkait dengan penggunaan obat-obatan Data

dari Program Pelaporan Kesalahan Pengobatan dan data dari US Pharmacopeia

(USP) MEDMARX menunjukkan bahwa opioid terutama morfin dan

hydromorphone adalah salah satu obat yang paling sering menjadi salah paham Hal

ini terkait dengan risiko yang tinggi ketika terjadi kesalahan Komisi Bersama juga

telah mengembangkan tujuan keselamatan pasien yang berfokus pada pemberian

obat yang aman Termasuk langkah-langkah sederhana seperti peringatan untuk obat

dengan nama atau penampilan yang mirip dan menghindari singkatan yang

membingungkan seperti QD untuk harian Semua obat yang diberikan kepada

pasien harus diperiksa saat masuk dan ditinjau oleh dokter setiap hari

Alternatif untuk terapi opioid juga harus dipertimbangkan Sebuah studi

menyarankan penghilang nyeri yang lebih baik dengan memberikan bupivacaine

epidural atas oksikodon oral pada pasien dengan penyakit obstruktif peripheral

arterial pada situasi perioperatif Meskipun sedikit tidak praktis untuk menerapkan di

semua pasien karena variasi dalam pemberiannya cara tersebut dapat menjadi

18

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

alternatif yang berguna untuk dipertimbangkan ketika terapi menghindari opioid

diperlukan

Pemantauan penggunaan opioid dalam manajemen nyeri kronis menimbulkan

tantangan yang lebih besar Jumlah resep opioid telah meningkat secara dramatis

selama dua puluh tahun terakhir yang mana sebagian besar diresepkan untuk nyeri

noncancer kronis Pemberian opioid jangka panjang berisiko adanya perkembangan

toleransi Pasien kanker di terapi opioid oral yang kronis memerlukan dua sampai

tiga kali lipat peningkatan dalam epidural analgesia opioid pasca operasi untuk

mencapai tingkat yang sama dari analgesia jika dibandingkan dengan pasien naiumlf

opioid Perkembangan toleransi dapat dikelola dengan mengubah cara pemberian

struktur obat atau melalui detoksifikasi yang didukung antagonis dan tidak

diberikannya opioid Administrasi opioid jangka panjang menjalani risiko depresi

pernapasan tanpa pengawasan yang memadai

Akademi Pengobatan Nyeri Amerika (American Pain Society - American

Academy of Pain Medicine) baru-baru ini menerbitkan pedoman untuk terapi opioid

kronis Hal ini menunjukkan bahwa dokter harus secara periodik menilai kembali

pasien dengan terapi opioid kronis Namun bukti pada interval monitoring yang

tepat masih kurang Oleh karena itu dokter harus stratifikasi pasien menurut risiko

hasil yang merugikan untuk memandu pendekatan mereka terhadap pemantauan

Pasien dengan nyeri kronis berisiko rendah bisa dipantau setiap tiga sampai enam

bulan dan lebih sering memantau untuk pasien berisiko tinggi Faktor prediksi

terkuat dari penyalahgunaan narkoba dengan terapi opioid merupakan sejarah dari

penyalahgunaan alkohol atau obat Nilai penyakit paru yang sudah ada sebagai faktor

prediktif untuk mengembangkan depresi pernapasan yang disebabkan opioid masih

belum dievaluasi

Pemantauan harus mencakup penilaian keparahan nyeri dan kemampuan

fungsional saat ini kemajuan saat ini dibuat menuju tujuan terapi yang disepakati

dan munculnya efek yang merugikan Dokter juga harus secara rutin menilai

penyalahgunaan obat-obatan melalui pemeriksaan urine berkala jumlah pil atau

wawancara keluarga dan pasien Alat pemeriksaan seperti penilaian nyeri dan alat

dokumentasi (PADT) dan Alat Pengukur Penyalahgunaan Opioid (COMM) juga

telah dikembangkan untuk membantu dokter meskipun tidak ada bukti kuat yang

mendukung satu dari yang lain

19

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Pengobatan Efektif Depresi Pernafasan Sudah Tersedia

Efek samping pernapasan yang disebabkan opioid dapat diobati secara

efektif Penurunan laju pernafasan (respiratoire Oublie) merupakan tanda awal

depresi pernapasan yang disebabkan opioid Hal ini dapat diobati secara efektif

sekali terdeteksi dini Berbagai strategi yang berbeda sesuai menurut tingkat

keparahan upaya fisik untuk membangkitkan pasien pemberian antagonis reseptor

opioid pemberian stimulan pernapasan danatau ventilasi mekanis

Bergantung pada derajat depresi sistem saraf pusat ada kemungkinan untuk

mengobati depresi pernafasan yang disebabkan opioid dengan memberikan stimulasi

konstan untuk bernapas Para tenaga klinisi dapat mencoba untuk membangkitkan

pasien dengan menggoncangkan dan menginstruksikan dia untuk bernapas Terapi

mapan untuk pembalikan depresi pernapasan yang disebabkan opioid adalah

nalokson antagonis opioid reseptor Namun membalikkan efek dari opioid melalui

antagonisme di reseptor opioid juga memiliki efek menghapus analgesia yang mana

tidak diinginkan

Studi terbaru melaporkan ekspresi yang kuat dari reseptor 5-HT4(a) dalam

pra-Boumltzinger kompleks dan tindakan agonistik selektif dapat menangkal depresi

pernafasan yang disebabkan fentanyl sementara mempertahankan analgesia

Beberapa 5-HT4(a) agonis seperti Mosapride telah ditunjukkan dapat meningkatkan

aktivitas di neuron pernapasan pada hewan percobaan Baru-baru ini ampakines

yang merupakan modulator positif dari sub-tipe AMPA reseptor glutamat telah

menunjukkan keberhasilan dalam membalikkan depresi pernafasan yang disebabkan

opioid Hal ini dianggap efek ampakines dalam mengatur ritme dalam pra-Boumltzinger

kompleks dan dalam mediasi transmisi rangsang ke motoneurons hypoglossal yang

bertanggung jawab mempertahankan patensi saluran napas bagian atas Akhirnya

ventilasi mekanis mungkin dibutuhkan untuk mengembalikan ventilasi dan

pertukaran gas pada pasien yang teracuni opioid parah opioid

KESIMPULAN

20

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21

Opioid menyebabkan depresi pernafasan yang bergantung dosis Hal ini

disebabkan oleh kombinasi mekanisme - efek langsung pada pra-Boumltzinger dan

RTNpFRG Kompleks yang bertanggung jawab menghasilkan pola pernapasan

meredam respon dari kedua kemoreseptor pusat dan perifer ke hiperkapnia dan

hipoksia dan melalui peningkatan resistensi saluran napas bagian atas dan

menurunnya kesesuaian dinding dada melalui tindakan di berbagai motoneuron

Namun ada banyak faktor yang memodulasi respons individu terhadap opioid

seperti intensitas nyeri pasca operasi dan mekanisme lainnya yang menyebabkan

peningkatan respon stres yang mungkin secara fungsional melawan efek opioid serta

efek potensiasi anestesi non opioid Tantangan saat ini untuk para dokter adalah

untuk menghindari kesalahan pengobatan dan titrasi dosis opioid dengan hati-hati

terutama ketika pengobatan baru sedang dimulai atau jika stimulus nyeri berkurang

Memonitor efek samping pernapasan secara efektif diperlukan terutama pada pasien

berisiko tinggi yang sebagian besar sensitif terhadap efek pernapasan opioid

Pengobatan klinis efek samping yang disebabkan opioid adalah diagnosis tepat

waktu yang tertunda secara efektif dan memulai pengobatan

Setiap lembaga perlu mengembangkan struktur organisasi yang optimal

secara lokal untuk menentukan metode yang tepat untuk menghindari kesalahan

pengobatan titrasi opioid untuk menargetkan efek dan memantau efek samping

pernapasan

21