7/25/2019 Pendaftaran_KKM_2016.pdf

1/1

No. Daftar : 962

Untuk PPKKM

PERMOHONAN PENDAFTARANPESERTA KULIAH KERJA NYATA MAHASISWA (KKM)

UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNGTAHUN AKADEMIK 2015/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : IRWAN

NIM : 1127050078

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BEKASI, 02/10/1994

FAK. JURUSAN/SEMESTER : SAINS DAN TEKNOLOGI. TEKNIK INFORMATIKA / 8

ALAMAT ASAL (LENGKAP) : KP. ELO, RT 03/03, DESA SUKAMANAH, KECAMATAN SUKATANI, KAB. BEKASI 17630

ALAMAT SEKARANG (LENGKAP) : Jl. DESA CIPADUNG, NO.92 RT.03/04, CIBIRU BANDUNG

NO.TELP/HP : 085885266668

NO.TELP/HP ORANG TUA : 085880889666

KETERANGAN KHUSUS** : TIDAK ADA

KELOMPOK / DPL / LOKASI : 110 / Tina Dewi Rosahdi, S.Pd., M.Si. / Kab.Cianjur Kec.CIranjang Desa.Sindang Jaya

PERSYARATAN*** : O Lengkap O Belum Lengkap

Dengan ini :

1. Mengajukan permohonan untuk menjadi peserta Kuliah Kerja Nyata Mahasiswa.2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kuliah Kerja Nyata Mahasiswa.3. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang telah ditetapkan PP-KKM, serta bersediamenerima sanksi jika melanggar ketentuan tersebut.

Telah memenuhi syarat akademik BandungFakultas/Jurusan*** Pemohon,

............................................... IRWAN

NIP. NIM.1127050078

............................................................................................................................................................................................................

No. Daftar : 962

Untuk Mahasiswa

BUKTI PENDAFTARANPESERTA KULIAH KERJA NYATA MAHASISWA (KKM)

UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNGTAHUN AKADEMIK 2015/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : IRWAN

NIM : 1127050078

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BEKASI, 02/10/1994

FAK. JURUSAN/SEMESTER : SAINS DAN TEKNOLOGI. TEKNIK INFORMATIKA / 8

KELOMPOK / DPL / LOKASI : 110 / Tina Dewi Rosahdi, S.Pd., M.Si. / Kab.Cianjur Kec.CIranjang Desa.Sindang Jaya

PERSYARATAN*** : O Lengkap O Belum Lengkap

Dengan ini :1. Mengajukan permohonan untuk menjadi peserta Kuliah Kerja Nyata Mahasiswa.2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kuliah Kerja Nyata Mahasiswa.3. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang telah ditetapkan PP-KKM, serta bersediamenerima sanksi jika melanggar ketentuan tersebut.

Catatan :1. Formulir ini diisi oleh ybs, dengan huruf kapital.2. Nomor daftar diisi oleh petugas*