PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA SELATAN JALAN KUALA DIPANG,

31900 KAMPAR,

PERAK DARUL RIDZUAN Telefon : 05-4650521

Faks : 05-4650519

http://www.ppdks.gov.my

“1 MALAYSIA : RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN”

Ruj. Kami : PPD.KS.100/104/13.Jld.2 ( 4 ) Tarikh : 20 APRIL 2017 Pengetua, SMK Idris Shah, Gopeng SMK Seri Teja, Gopeng SMK Malim Nawar, Malim Nawar SMK Sentosa, Kampar SMK Seri Kampar, Kampar Tuan KEM SHIELDS (SAYANGI HIDUP ELAK DERITA SELAMANYA) DAERAH KINTA SELATAN 2017 Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk. 2. Sukacita dimaklumkan PPD Kinta Selatan dengan kerjasama AADK Daerah Kinta akan mengadakan kem di atas seperti ketentuan berikut: Tarikh : 5 – 7 MEI 2017 (JUMAAT - AHAD) Pendaftaran : 2.30 Petang (Jumaat) Tempat : KEM MURNI, 31600 GOPENG, PERAK DARUL RIDZUAN. 3. Sehubungan itu, setiap sekolah diminta menghantar 8 murid lelaki yang bermasaalah ke Program tersebut termasuk murid yang positif ujian urin tempohari. Pergerakan pelajar dari sekolah tuan hendaklah diiringi dan diawasi oleh guru pengiring dan telah mendapat kebenaran bertulis daripada ibubapa/penjaga serta telah melengkapkan borang akuan kesihatan untuk menyertai aktiviti luar . 4. Kerjasama dan sokongan tuan didahului dengan ucapan terima kasih. Sila hubungi Hj Shahori Mohamad Esa,Penolong PPD Kokurikulum Akademik PPD Kinta Selatan di talian 05-4671421/011-58366449 jika ada sebarang kemusykilan. Sekian, Terima Kasih. ”BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang menurut perintah,

Timbalan Pegawai Pendidikan Daerah b.p Pegawai Pendidikan Daerah Kinta Selatan sk: AADK Daerah Kampar Unit PPDa JPN Perak

SENARAI NAMA GURU DAN PELAJAR

KEM SHIELDS DAERAH KINTA SELATAN TEMPAT DI KEM MURNI, 31600 GOPENG, PERAK DARUL RIDZUAN

TARIKH : 05 – 07 MEI 2017

BIL NAMA GURU SEKOLAH NO. TELEFON

1

BIL NAMA PELAJAR SEKOLAH NO. KAD PENGENALAN

1 2

3 4

5

6 7

8 Disahkan oleh: ………………………………………………….

Bawa pakaian sekolah dan sukan secukupnya untuk 3 hari 2 malam

Telefon Bimbit tidak digalakkan dibawa.

Cop

sekolah

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

PERTANDINGAN PERINGKAT NEGERI PERAK 2017 (Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................................................ Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ................................................................................................. No. Kad Pengenalan ...................................................... dari Sekolah .................................................................................. untuk menyertai aktiviti PROGRAM SHIELDS DAERAH KINTA SELATAN 2017 pada 05 -07 MEI 2017 di KEM MURNI, 31600 GOPENG , PERAK dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C). Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : .............................................. (R) : ................................................ (P): .............................................. Sekian, terima kasih. Adalah saya yang benar; .................................................................. (Nama : ) Tarikh: .................... (No. KP : ..................................................) Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut : ............................................................ Disahkan oleh Pengetua Sekolah: ................................................................. (Nama: ) Tarikh: ................................... Cop :

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI

KOKURIKULUM/KURIKULUM KELOLAAN JPN/PPD/SEK. ( Borang ini akan digunakan semasa membawa pelajar mendapat rawatan di klinik atau hospital, sila isikan maklumat yang tepat mengenai kesihatan pelajar.)

NAMA AKTIVITI PROGRAM SHIELDS DAERAH KINTA SELATAN 2017

TEMPAT AKTIVITI

KEM MURNI, 31600 GOPENG, PERAK

PERINGKAT AKTIVITI

DAERAH KINTA SELATAN

TARIKH MULA

26 APRIL 2017 TARIKH AKHIR 28 APRIL 2017

NAMA PENUH MURID

JANTINA

KETURUNAN

AGAMA

NO. K.P/S.L

NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah)

NO. TELEFON RUMAH

NO. TELEFON TANGAN PENJAGA

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)

Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi

Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang

Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;

......................................................... ...............................................................

Tarikh Tandatangan