panduan program pelaksanaan pengabdian masyarakat 2016

23
PANDUAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT LABORATORIUM PENGEMBANGAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 2016

Upload: ngoduong

Post on 12-Jan-2017

225 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

PANDUAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

LABORATORIUM PENGEMBANGAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 2016

Page 2: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

Panduan Program Pengabdian Kepada Masyarakat © 2016 Diterbitkan Oleh Laboratorium Pengembangan Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

Page 3: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Alhamdulillah kami haturkan ke-hadirat Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan kasih sayang-Nya sehingga kami dapat

menyelesaikan penyusunan Panduan Program Pengabdian Kepada

Masyarakat (PKM) Fakultas Sains dan Teknologi. Panduan ini disusun

sebagai acuan serta informasi dalam pelaksanaan kegiatan PKM bagi Dosen.

Hal ini penting dalam rangka mencapai kualitas PKM khususnya bagi

pengembangan konsep dan tata aturan Pengabdian oleh Dosen Fakultas

Sains dan Teknologi yang membutuhkan peran strategis dan pemikiran

terencana untuk mencapai indikator dan luaran kegiatan yang tepat

sasaran.

Buku Panduan ini berisi tentang ketentuan umum yang meliputi,

tata cara usulan proposal, pelaporan pelaksanaan kegiatan, jadwal

kegiatan serta evaluasi dan pemantauannya yang diharapkan dapat

berjalan efisien dan efektif. Selain itu, dengan ini diharapkan dapat

memperlancar pertanggungjawaban baik akademik, administrasi, dan

keuangan bagi Dosen yang melaksanakan PKM.

PKM yang dilaksanakan dapat berupa kegiatan pelayanan

pendidikan dan keterampilan masyarakat, yang bersumber dari aplikasi

keilmuan para Dosen. Disamping itu, PKM juga diharapkan bernuansa

pengembangan kehidupan beragama Islam yang menjadi ciri khas sivitas

akademika UIN Maulana Malik Ibrahim Malang, yaitu kedalaman spiritual,

keagungan akhlak, keluasan ilmu, dan kematangan profesional

Page 4: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

Demikian, Semoga program PKM yang dilaksanakan dapat

menunjang kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi, sebagai lahan amal

jariyah penerapan dan sumbangsih keilmuan akademisi kepada masyarakat

luas, menunjang keterpaduan atau integrasi islam dan Iptek di Fakultas

Sains dan Teknologi Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang

sebagai World Class University. Amin

Page 5: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

LATAR BELAKANG

Fakultas Sains dan Teknologi (FSaintek) Universitas Islam Negeri

(UIN) Maulana Malik Ibrahim Malang, memiliki visi sebagai Fakultas yang

terkemuka dalam penyelenggaraan pendidikan dan pengajaran, Penelitian

dan Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) untuk menghasilkan lulusan di

bidang sains dan teknologi yang memiliki kekokohan aqidah, kedalaman

spiritual, keluhuran akhlak, keluasan ilmu dan kematangan professional,

dan menjadi pusat pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi dan seni

yang mencirilan Islam serta menjadi penggerak kemajuan masyarakat.

Untuk menunjang visi tersebut, maka sasaran utamanya adalah

mengembangkan dan menyebarluaskan sains, teknologi dan seni untuk

peningkatan mutu kehidupan masyarakat.

PKM merupakan pelaksanaan pengamalan ilmu pengetahuan,

teknologi dan seni budaya langsung pada masyarakat secara kelembagaan

sebagai penyebaran Tri Dharma Perguruan Tinggi serta tanggungjawab

yang luhur dalam usaha mengembangkan kemampuan masyarakat,

sehingga dapat mempercepat laju pertumbuhan tercapainya tujuan

pembangunan nasional.

Page 6: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

TUJUAN

Tujuan Panduan PKM ini adalah memberikan pedoman bagi Dosen

pengabdi, untuk kegiatan PKM yang tepat sasaran, melanjutkan ikatan

kemitraan, berkualitas dan bermanfaat, terintegrasi dengan

pengembangan dan penerapan hasil penelitian Dosen, pengembangan

keilmuan Dosen serta sesuai dengan sumber pendanaan yang ada.

SASARAN

Sasaran Pelaksanaan Program PKM ini adalah Dosen di lingkungan

FSaintek, UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dalam rangka Tri Dharma

Perguruan Tinggi. Sasaran Masyarakat luar kampus adalah Masyarakat di

Desa Bina dan Pesantren yang telah terjalin kemitraan dengan FSaintek

maupun tim atau kelompok Dosen Pengabdi.

RUANG LINGKUP

Kegiatan PKM secara umum meliputi ruang lingkup sebagai

berikut:

Pengembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi

menjadi produk yang secara langsung dapat dimanfaatkan oleh

masyarakat.

Penyebarluasan ilmu pengetahuan dan teknologi melalui berbagai

cara seperti memberikan penyuluhan, menyediakan percontohan,

memperagakan, dan menerbitkan media publikasi.

Pemberian bantuan kepada masyarakat dalam mengidentifikasi

masalah yang dihadapi serta mencari alternatif pemecahannya

dengan mempergunakan pendekatan ilmiah.

Pemberian jasa pelayanan profesional kepada masyarakat

(pengobatan, desain arsitektur, pembuatan software, dkk).

Page 7: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

TARGET PROGRAM

Melalui program PKM 2016 ini ditargetkan menjadi wadah

pengembangan ilmu dan penerapan hasil-hasil Penelitian Dosen di

masyarakat secara berkesinambungan dari Multidisiplin Bidang ilmu yang

ada di Fakultas Sains dan Teknologi (MIPA, Teknik Informatika,Teknik

Arsitektur, Farmasi, dan Kesehatan). Diharapkan pula, para Dosen

Pengabdi dapat melaksanan kegiatan PKM sesuai program, pembagian

kelompok yang di tunjukkan melalui Surat Keputusan (SK) dan jadwal yang

disusun.

BENTUK KEGIATAN

Berdasarkan tujuan-tujuan yang ingin dicapai, program PKM dapat

dibedakan menjadi tiga (3) bentuk, sebagai berikut:

a) Pendidikan Pada Masyarakat

Kegiatan pendidikan pada masyarakat dapat dilakukan dalam

berbagai jenis, meliputi penataan, loka karya, kursus-kursus,

penyuluhan-penyuluhan, kampanye, publikasi-publikasi, proyek-

proyek, percontohan, dan demonstrasi seperti pameran.

b) Pelayanan Pada Masyarakat

Pelayanan pada masyarakat di sini ialah pemberian pelayanan secara

profesional oleh perguruan tinggi kepada masyarakat yang

memerlukannya, meliputi konsultasi bidang ICT, konsultasi Desain,

pelayanan kesehatan, dll.

c) Pengembangan dan Penerapan Hasil Penelitian

Program pengembangan hasil penelitian meliputi program kaji tindak

atau action research, program yang dikembangkan dari hasil

penelitian sehingga menghasilkan produk baru yang berupa

pengetahuan terapan, alih teknologi siap pakai.

Page 8: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

PERSYARATAN DOSEN PENGABDI

Persyaratan Dosen Pengabdi antara lain adalah :

1. Dosen PNS, Dosen Non PNS (BLU) dan Dosen Luar Biasa (LB) di

lingkungan Fakultas Sains dan Teknologi, UIN Maulana Malik Ibrahim

Malang.

2. Dosen LB yang dilibatkan adalah Dosen LB yang tidak memiliki home

base selain di UIN Maulana Malik Ibrahim Malang dan hanya mengabdi

di Fakultas Sains dan Teknologi.

3. Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat ini dilaksanakan secara

berkelompok minimal sebanyak dua (2) orang Dosen dan Maksimal

sebanyak lima (5) orang Dosen.

4. Ketua Dosen Pengabdi adalah Dosen PNS yang tidak sedang Tugas

Belajar dengan kepangkatan minimal golongan III/c (Lektor)di tahun

anggaran 2015.

5. Satu orang Dosen hanya terlibat dalam satu kegiatan PKM baik

sebagai Ketua maupun menjadi Anggota.

6. Kegiatan PKM diajukan oleh Kelompok Dosen Keahlian dalam rumpun

ilmu yang sama dan dimungkinkan untuk lintas jurusan atau

Multidisiplin.

PERSYARATAN UMUM PENGAJUAN PROPOSAL

1. Masing – masing Ketua Pengabdi hanya boleh mengusulkan satu (1)

usulan Tema atau Judul Utama Kegiatan PKM yang dapat dijadikan

beberapa usulan Sub Judul Kegiatan PKM pada tahun yang sama.

2. PKM yang diusulkan tidak merupakan PKM yang pernah atau sedang

didanai sumber pendanaan lain.

3. Kelompok Pengabdi hanya mengajukan satu (1) eksemplar Proposal

Kegiatan PKM dilengkapi dengan Sub Judul Kegiatan PKM.

Page 9: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

4. Penerima dana PKM 2015 yang belum mengumpulkan Laporan

Kegiatan PKM tahun 2015 tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan PKM

2016.

TATA CARA USULAN PROPOSAL KEGIATAN PKM

1. Format sampul muka (cover) proposal mencantumkan judul Utama

dan identitas Dosen Pengabdi lengkap dengan gelar.

2. Format tata tulis:

a. Jumlah maksimal halaman 15 halaman substansi.

b. Ketentuan teknis penulisan proposal Pengabdian Kepada

Masyarakat yang diajukan adalah sebagai berikut:

i Jenis dan Ukuran Kertas : Kertas HVS A4

ii Jenis Huruf : Times New Roman

iii Ukuran : 12

iv Spasi : 1,5

v Margin : 4-3-3-3

(4 cm untuk sisi kiri dan 3

cm untuk sisi atas, kanan

dan bawah)

vi Ketentuan Warna Sampul : Kuning

vii Jenis jilid cover : Soft cover

Page 10: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

JADWAL KEGIATAN PKM

Berikut Jadwal dan Rincian Jadwal PKM:

No Uraian Waktu

1 Pengumuman/call for proposal 18 April 2016

2 Penyerahan proposal ke panitia Pengabdian

Kepada Masyarakat tingkat Fakultas

9-10 Mei 2016

3 Penerbitan SK Pengabdian Kepada

Masyarakat

13 Mei 2016

4 Pelaksanaan Pengabdian Kepada Masyarakat Mei-Agustus 2016

5 Pengumpulan Laporan Kegiatan Pengabdian

Kepada Masyarakat

5-9 September 2016

6 Pencairan Honorarium Narasumber (Dosen

Pengabdi)

26-30 September 2016

FORMAT USULAN PROPOSAL PKM

Format usulan Proposal PKM diatur dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan yang mencakup:

1. Format sampul muka (cover)

2. Lembar pengesahan Proposal Pengabdian Kepada Masyarakat

3. Sistematika penulisan dan substansi proposal

Page 11: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 1 SAMPUL MUKA (COVER) PROPOSAL PKM

PROPOSAL

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Nama Tim Pengusul :

(Nama Lengkap dengan gelar)

JURUSAN ………………

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM

MALANG

2016

Page 12: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 2 LEMBAR PENGESAHAN PROPOSAL PKM

Judul Kegiatan :

Bidang Ilmu :

Tim Pengusul & Sub Judul

Kegiatan Pengabdian

(baris/row disesuaikan jumlah

peneliti)

: Ketua tim pengusul Sub judul 1

: Tim pengusul Sub judul 2

Tim pengusul Sub judul 3

Lama Kegiatan :

Malang, ………………… 2016

Disahkan Oleh

Ketua Jurusan ……………………

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang

……………………………...

NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

Ketua Tim Pengusul

………………………………

NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

Page 13: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 3 SISTEMATIKA PENULISAN DAN SUBSTANSI PROPOSAL

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Proposal PKM mencakup beberapa unsur berikut, antara lain:

BAB I:

a. Isu dan Fokus Pengabdian

b. Alasan Memilih Subyek Dampingan

c. Kondisi Subyek Dampingan Saat Ini

d. Kondisi dampingan yang diharapkan (Outputs, Outcomes, Benefits, Impact)

BAB II:

a. Strategi yang Dipergunakan

b. Pihak-pihak yang Terlibat (stakeholders) dan Bentuk Keterlibatannya

BAB III:

a. Jadwal Pengabdian (time schedule)

b. Biodata Personalia

Daftar personalia yang terlibat dalam kegiatan PKM. Daftar personalia ini ditulis

lengkap dengan keahlian yang dimiliki sesuai dengan kebutuhan pada saat

pelaksanaan PKM disertai dengan Sub Judul Kegiatan masing-masing

Page 14: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

ALUR KEGIATAN PELAKSANAAN PENGAJUAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

2016

Page 15: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

PEDOMAN PELAKSANAAN ANGGARAN DAN

PELAPORAN HASIL PKM

PEMBIAYAAN DAN DANA PKM

Pembiayaan Program PKM Bagi Dosen di Fakultas Sains dan

Teknologi UIN Maulana Malik Ibrahim Malang diatur dalam DIPA Fakultas

Sains dan Teknologi Tahun Anggaran 2016 dengan

Nomor: DIPA – 025.04.2.4238.12/2016 tanggal 7 Desember 2015. Standar

pembiayaan harus sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan tentang

Standar Biaya Umum yang berlaku. Biaya untuk pelaksanaan PKM bagi

Dosen adalah Belanja Jasa Profesi. Pencairan dana akan dicairkan setelah

dikumpulkannya laporan Kegiatan PKM beserta Kelengkapannya. Adapun

rincian dana PKM menurut Petunjuk Operasional Kegiatan (POK) adalah

sebagai berikut :

NO KELOMPOK VOLUME SATUAN JUMLAH

1.

Dosen PNS, Dosen BLU, Dosen LB

Narasumber 6 OJ 600.000,- 3.600.000,-

TOTAL 3.600.000,-

Page 16: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

LAPORAN KEGIATAN PKM

1. Masing-masing Dosen Pengabdi, mengumpulkan Laporan akhir PKM,

berupa: dua (2) eksemplar Laporan Kegiatan PKM, dan satu (1) keping

CD berisi softfile PKM.

FORMAT LAPORAN HASIL

Format teknis penulisan dan penjilidan Laporan Kegiatan PKM sama dengan

format proposal Kegiatan PKM. Jumlah halaman pada laporan Kegiatan

PKM minimal 30 halaman substansi. Format Laporan Kegiatan PKM lain

diatur dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan, sebagai berikut:

1. Format sampul muka (cover) Laporan Kegiatan PKM

2. Sistematika penulisan dan substansi Laporan Hasil PKM.

3. Lembar Pengesahan Laporan Kegiatan PKM.

4. Lembar catatan lapangan/ Fieldnote Kegiatan PKM.

5. Lembar Jadwal Kegiatan PKM.

6. Lembar Daftar hadir Kegiatan PKM.

7. Lampiran Materi Kegiatan PKM.

8. Lampiran Foto Dokumentasi Kegiatan PKM.

9. Lampiran lain sesuai dengan Kegiatan PKM, semisal : Kelengkapan

gambar rancangan, kelengkapan RAB bangunan, dll

Page 17: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

PENGAWASAN DAN SANKSI

1. Pemantauan pelaksanaan kegiatan PKM dilakukan oleh Ketua

Jurusan/Korlab/ Pejabat yang berwenang dibantu panitia

kesekretariatan tingkat Fakultas.

2. Kelalaian yang menyebabkan tidak selesainya Pengabdian PKM

sehingga tidak ada luaran atau tidak terpenuhinya janji yang

dituangkan dalam proposal, adalah menjadi tanggung jawab Dosen

Pelaksana PKM.

3. Setiap Dosen peneliti bertanggung jawab terhadap Originalitas hasil

Kegiatan PKM dan apabila terjadi Plagiarisme maka Fakultas dapat

memberikan sanksi.

4. Sehubungan dengan butir 2 dan 3, kelalaian tersebut dapat

berdampak kepada pertimbangan pemberian fasilitas dan bantua

pendanaan kegiatan PKM berikutnya.

PENUTUP

Hal-hal lain yang belum ditetapkan dalam Panduan ini, akan ditentukan

dikemudian hari.

Malang, 15 April 2016

a.n. Dekan

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan

Kerjasama,

Dr. H. Ahmad Barizi, MA

NIP. 19731212 199803 1 001

Page 18: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 1 SAMPUL MUKA (COVER) LAPORAN KEGIATAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

LAPORAN KEGIATAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Nama Pelaksana :

(Nama Lengkap dengan gelar)

JURUSAN ………………

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM

MALANG

2016

Page 19: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 2 SISTEMATIKA PENULISAN DAN SUBSTANSI LAPORAN HASIL

JUDUL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

SAMPUL DEPAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

BAB I. PENDAHULUAN

Berisi kondisi atau deskripsi lokasi Pengabdian Kepada Masyarakat.

BAB II. PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi bentuk kegiatan, sasaran, output dan outcome, deskripsi proses pelaksanaan kegiatan

keberlanjutan program dan rekomendasi

BAB III. PENUTUP

Berisi simpulan dan saran kegiatan

LAMPIRAN

LAMPIRAN I. FIELDNOTE

LAMPIRAN II. JADWAL KEGIATAN

LAMPIRAN III.DAFTAR HADIR

LAMPIRAN IV.MATERI

LAMPIRAN V. FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN

LAMPIRAN VI. KELENGKAPAN LAIN

Page 20: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 3 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN HASIL PENGABDIAN KEPADA

MASYARAKAT

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat dengan Judul Kegiatan

utama …………………………………………………………………………………………………………………………..

di tunjang dengan Sub Judul Kegiatan: …………………………………………………………………….

ini disahkan pada tanggal ……………………………………………..

Ketua LP2M

Universitas Islam Negeri

Maulana Malik Ibrahim Malang

Dr. Hj. Mufidah Ch., M.Ag.

NIP. 19600910 198903 2 001

Dekan

Fakultas Sains dan Teknologi

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang

Dr. drh. Hj.Bayyinatul M, MSi

NIP. 19710919 200003 2 001

Page 21: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 4 LEMBAR CATATAN LAPANGAN / FIELDNOTE

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

JURUSAN ………………………….. Jalan Gajayana Nomor 50 Malang 65144 Telepon/ Faks (0341) 558933

CATATAN LAPANGAN (FIELD NOTE)

Jenis kegiatan : Pengabdian Kepada Masyarakat

Lokasi kegiatan : …………………………………………………………………………………………….

Judul kegiatan : ……………………………………………………………………………………………

Sub Judul

Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………

Stakeholder : ……………………………………………………………………………………………..

NO HARI/TANGGAL AKTIFITAS STAKEHOLDER

TTD & CAP BASAH

Malang,……………………………2016 Mengetahui,

Ketua Jurusan …………………

……………………………………..

NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

Pelaksana

………………………………….

NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

Page 22: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 5 LEMBAR JADWAL KEGIATAN

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

JURUSAN ………………………….. Jalan Gajayana Nomor 50 Malang 65144 Telepon/ Faks (0341) 558933

JADWAL KEGIATAN

PENGABDIAN KEGIATAN KEPADA MASYARAKAT

DI ………………………………………

NO HARI/TANGGAL PUKUL KEGIATAN NARASUMBER

Malang, ………………………….2016 Mengetahui,

Ketua Jurusan ……………………

…………………………………………

NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

Stakeholder

TTD & CAP BASAH

(……………………………………………)

Page 23: Panduan Program Pelaksanaan Pengabdian Masyarakat 2016

FORMAT 6 LEMBAR JADWAL KEGIATAN

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

JURUSAN ………………………….. Jalan Gajayana Nomor 50 Malang 65144 Telepon/ Faks (0341) 558933

DAFTAR HADIR

ACARA :…………………………………………………………………………………………………………

HARI/TANGGAL :…………………………………………………………………………………………………………

WAKTU :…………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT :…………………………………………………………………………………………………………

NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN

Ketua Kelompok

……………………………………… NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx

Stakeholder

TTD & CAP BASAH

(…………………………………………………..)

Mengetahui, Ketua Jurusan ……………………….

……………………………………….. NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx