panduan patient safety

7/26/2019 Panduan Patient Safety

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-patient-safety 1/44

PANDUAN PATIENT SAFETY

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANGKeselamatan (safety) telah menjadi isu global temasu! juga untu!

umah sa!it. Ada lima isu "enting yang te!ait dengan !eselamatan (safety)

di umah sa!it yaitu # !eselamatan "asien ("atient safety) !eselamatan

"e!eja atau "etugas !esehatan$ !eselamatan bangunan dan "ealatan di

umah sa!it yang bisa bedam"a! tehada" !eselamatan "asien dan

"etugas$ !eselamatan ling!ungan (geen "odu%ti&ity) yang bedam"a!tehada" "en%emaan ling!ungan dan !eselamatan 'bisnis umah sa!it yang

te!ait dengan !elangsungan hidu" umah sa!it. Ke lima as"e! !eselamatan

tesebut sangatlah "enting untu! dila!sana!an di setia" umah sa!it. Namun

haus dia!ui !egiatan institusi umah sa!it da"at bejalan a"abila ada "asien.

Kaena itu !eselamatan "asien meu"a!an "ioitas utama untu!

dila!sana!an$ dan hal tesebut te!ait dengan isu mutu dan %ita umah

sa!it.aus dia!ui$ "elayanan !esehatan "ada dasanya adalah untu!

menyelamat!an "asien sesuai dengan yang diu%a"!an i"o%ates !ia!ia

*+,, tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (frst, do no harm).

Namun dia!ui dengan sema!in be!embangnya ilmu dan te!nologi

"elayanan !esehatan - !hususnya di umah sa!it - menjadi sema!in

!om"le!s dan be"otensi tejadinya Kejadian Tida! ihaa"!an - KT

(adverse event) a"abila tida! dila!u!an dengan hatihati.

i umah sa!it teda"at atusan ma%am obat$ atusan tes dan

"osedu$ banya! alat dengan te!nologinya$ bema%am jenis tenaga "ofesi

dan non "ofesi yang sia" membei!an "elayanan "asien *+ jam teus

meneus. Kebeagaman dan !eutinan "elayanan tesebut a"abila tida!

di!elola dengan bai! da"at menyebab!an tejadinya KT.



/ada tahun *,,, 0nstitute of edi%ine di Amei!a 2ei!at menebit!an

la"oan yang mengaget!an banya! "iha! # 'T3 ERR 02 4AN5$ Building a

2afe ealth 2ystem. La"oan itu mengemu!a!an "enelitian di umah sa!it

di 4tah dan 6oloado seta Ne7 8o!. i 4tah dan 6oloado ditemu!an KT

(ad&ese e&ent) sebesa *$9:$ dimana ;$;: diantaanya meninggal.

2edang!an di Ne7 8o! KT adalah sebesa <$=: dengan ang!a !ematian

1<$;:. Ang!a !ematian a!ibat KT "ada "asien a7at ina" di seluuh

Amei!a yang bejumlah <<$; juta "e tahun be!isa ++.,,, - 9>.,,, "e

tahun. /ubli!asi ?3 "ada tahun *,,+$ mengum"ul!an ang!aang!a

"enelitian umah sa!it di bebagai Negaa # Amei!a$ 0nggis$ enma!$ dan

Austalia$ ditemu!an KT dengan entang <$*1;$;:. engan datadata

tesebut$ bebagai Negaa segea mela!u!an "enelitian dan

mengembang!an 2istem Keselamatan /asien.

i 0ndonesia data tentang KT a"alagi Kejadian Nyais 6edea (nea

miss) masih lang!a$ namun dilain "iha! tejadi "ening!atan tuduhan 'mall

"a!te!5$ yang belum tentu sesuai dengan "embu!tian a!hi. alam ang!a

mening!at!an !eselamatan "asien di umah sa!it ma!a /ehim"unan Rumah

2a!it 2eluuh 0ndonesia (/esi) telah mengambil inisiatif membentu! Komite

Keselamatan /asien Rumah 2a!it (KK/R2). Komite tesebut telah a!tif

mela!sana!an lang!ahlang!ah "esia"an "ela!sanaan !eselamatan "asien

umah sa!it dengan mengembang!an laboatoium "ogam !eselamatan

"asien umah sa!it.

engingat !eselamatan "asien sudah menjadi tuntutan masyaa!at

dan bedasa!an atas lata bela!ang itulah ma!a "ela!sanaan "ogam

!eselamatan "asien di R24 Kabu"aten @ombang "elu dila!u!an. 4ntu!

da"at mening!at!an mutu "elayanan R24 Kabu"aten @ombang teutama

didalam mela!sana!an !eselamatan "asien sangat di"elu!an suatu

"edoman yang jelas sehingga ang!a !ejadian KT da"at di%egah sedini

mung!in.

1.1 Tujuan /edoman Keselamatan /asien



1.1.1 Tujuan 4mum #2ebagai /edoman bagi manajemen R24 Kabu"aten @ombang untu!

da"at mela!sana!an "ogam !eselamatan "asien dalam u"aya

mening!at!an mutu "elayanan umah sa!it.

1.1.* Tujuan Khusus # 2ebagai a%uan yang jelas bagi manajemen R24 Kabu"aten @ombang

di dalam mengambil !e"utusan tehada" !eselamatan "asien. 2ebagai a%uan bagi "aa do!te untu! da"at mening!at!an

!eselamatan "asien. Tela!sananya "ogam !eselamatan "asien se%aa sistematis dan

teaah.

1.* anfaat a"at mening!at!an mutu "elayanan yang be!ualitas dan %ita

yang bai! bagi R24 Kabu"aten @ombang Aga seluuh "esonil umah sa!it memahami tentang tanggung

ja7ab dan asa nilai !emanusiaan tehada" !eselamatan "asien

di R24 Kabu"aten @ombang. a"at mening!at!an !e"e%ayaan antaa do!te dan "asien

tehada" tinda!an yang a!an dila!u!an. enguangi tejadinya KT di umah sa!it.



BAB II

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. enga"a Keselamatan /asien2eja! a7al tahun 19,, institusi umah sa!it selalu mening!at!an mutu

"ada < (tiga) elemen yaitu in"ut$ "oses$ dan out"ut sam"ai out%ome

dengan bema%amma%am !onse" dasa$ "ogam egula yang be7enang

misalnya antaa lain "enea"an 2tanda /elayanan Rumah 2a!it$ /enea"an

uality Assuan%e$ Total uality anagemen 6ountinous uality

0m"o&ement$ /eiCinan$ A!editasi$ Kedensialing Audit edis$ 0ndi!ato

Klinis$ 6lini%al Go&enan%e$ 023$ dan lain sebagainya. aus dia!ui "ogam

"ogam tesebut telah mening!at!an mutu "elayanan umah sa!it bai!

"ada as"e! in"ut$ "oses mau"un out"ut dan out%ome. Namun haus dia!ui$

"ada "elayanan yang telah be!ualitas tesebut masih tejadi KT yang tida!

jaang bea!hi dengan tuntutan hu!um. 3leh sebab itu "elu "ogam untu!

lebih mem"ebai!i "oses "elayanan$ !aena KT sebagian da"at meu"a!an

!esalahan dalam "oses "elayanan yang sebetulnya da"at di%egah melalui

en%ana "elayanan yang !om"ehensif dengan melibat!an "asien

bedasa!an ha!nya. /ogam tesebut yang !emudian di!enal dengan istilah

!eselamatan "asien ("atient safety). engan mening!atnya !eselamatan

"asien umah sa!it dihaa"!an !e"e%ayaan masyaa!at tehada" "elayanan

umah sa!it da"at mening!at. 2elain itu !eselamatan "asien juga da"at

menguangi KT$ yang selain bedam"a! tehada" "ening!atan biaya

"elayanan juga da"at memba7a umah sa!it !e aena blamming,

menimbul!an !onDi! antaa do!te"etugas !esehatan dan "asien$



menimbul!an seng!eta medis$ tuntutan dan "oses hu!um$ tuduhan

mal"a!te!$ blow-up !e media massa yang a!hinya menimbul!an o"ini

negati&e tehada" "elayanan umah sa!it.

*. /engetianKeselamatan "asien ("atient safety) umah sa!it adalah suatu system

dimana umah sa!it membuat asuhan "asien lebih aman. 2istem tesebut

meli"uti # assesmen esi!o$ identiF!asi dan "engelolaan hal yang

behubungan dengan esi!o "asien$ "ela"oan dan analisis insiden$

!emam"uan belaja dai insiden dan tinda! lanjutnya seta im"lementasi

solusi untu! meminimal!an timbulnya esi!o$ system tesebut dihaa"!an

da"at men%egah tejadinya %edea yang disebab!an da"at men%egah

tejadinya %edea yang disebab!an oleh !esalahan a!ibat mela!sana!an

suatu tinda!an atau tida! mela!u!an tinda!an yang sehausnya dila!u!an.

<. Tujuan # Te%i"tanya budaya !eselamatan "asien di umah sa!it ening!atnya a!untabilitas umah sa!it tehada" "asien dan

masyaa!at enuunnya !ejadian tida! dihaa"!an (KT) di umah sa!it Tela!sananya "ogam"ogam "en%egahan sehingga tida! tejadi

"engulangan !ejadian tida! dihaa"!an.

+. /ogamme ?3$ ?old Allian%e fo /atient 2afety/ada @anuai *,,* Executive Board ?3 menyusun usulan esolusi dan

!emudian diaju!an "ada ?old ealth Assembly !e ei *,,*$ dan

ditebit!an sebagai Resolusi ?A.1>. 2elanjutnya "ada World Health

ssembl! !e = ei *,,+$ di"utus!an membentu! aliansi 0ntenational untu!

"ening!atan !eselamatan "asien dengan sebutan World lliance "or #atient

$a"et! $ dan ditunju! 2i Liam onaldson sebagai Ketua.?old Allian%e fo "atient safety "ada tahun *,,+ menebit!an ;

"ogam !eselamatan "asien$ dan tahun *,, menambah + "ogam lagi

!eseluuhan 1, "ogam ?3 untu! !eselamatan "asien adalah sbb # %lobal patient $a"et! &hallenge ' st &hallenge ' **+ ** ' &lean &are is $a"er &are, nd &hallenge ' ** **/ ' $a"e $urger! $a"e 0ives



#atient "or #atient $a"et! 1axonom! "or patient $a"et! 2esearch "or #atient $a"et! $olutions "or #atient $a"et! 2eporting and 0earning

$a"et! in action 1echnolog! "or #atient $a"et! &are o" acutel! ill patients #atient sa"et! 3nowledge at !our fngertips

. 2embilan 2olusi Keselamatan /asien Rumah 2a!it

WH4 &ollaborating &entre "or patient $a"et! $ dimotoi oleh 5oint

&ommission 6nternational$ 2uatu badan a!editasi dai Amei!a 2ei!at$ mulai

tahun *,, mengum"ul!an "a!a !eselamatan "asien dai lebih 1,, Negaa$

dengan !egiatan mengidentiF!asi dan mem"elajai bebagai masalah

!eselamatan "asien$ dan men%ai solusi beu"a system atau inte&ensi

sehingga mam"u men%egah atau menguangi %edea "asien dan

mening!at!an !eselamatan "asien. /ada tanggal * ei *,,= WH4

&ollaborating &entre "or patient $a"et! esmi menebit!an "anduan 78in 0i"e

$aving #atient $a"et! $olutions9 ('2embilan 2olusi Keselamatan /asien

Rumah 2a!it5)

2embilan to"i% yang dibei!an solusinya adalah sbb #

/ehati!an Nama 3bat$ Ru"a$ dan u%a"an ii" (0oo3-li3e $ound-

li3e :edication 8ames) /asti!an 0dentiF!asi "asien Komuni!asi se%aa bena saat seah teima"engo"ean "asien /asti!an tinda!an yang bena "ada sisi tubuh yang bena Kendali!an %aian ele!tolit "e!at (concentrated) /asti!an a!uasi "embeian obat "ada "engalihan "elayanan indai salah !atete dan salah sambung slang (tube) Guna!an alat inje!si se!ali "a!ai Ting!at!an !ebesihan tangan (and hygiene) untu! "en%egahan

infe!si noso!omial.



BAB III

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

engingat masalah !eselamatan "asien meu"a!an masalah yang

"elu ditangani segea di umah sa!it di 0ndonesia ma!a di"elu!an standa

!eselamatan "asien umah sa!it yang meu"a!an a%uan bagi umah sa!it di

0ndonesia untu! mela!sana!an !egiatannya. 2tanda !eselamatan "asien

7ajib ditea"!an umah sa!it dan "enilaiannya dila!u!an dengan

mengguna!an 0nstumen A!editasi Rumah 2a!it.

2tanda Keselamatan /asien tesebut tedii dai tujuh standa yaitu #

1. a! "asien*. endidi! "asien dan !eluaga<. Keselamatan "asien dan !esinambungan "elayanan+. /enggunaan metodametoda "ening!atan !eselamatan !ineja untu!

mela!u!an e&aluasi dan "ogam "ening!atan !eselamatan "asien.. /ean !e"emim"inan dalam mening!at!an !eselamatan "asien;. endidi! staf tentang !eselamatan "asien

=. Komuni!asi meu"a!an !un%i bagi staf untu! men%a"ai !eselamatan

"asien.

4aian tujuh standa tesebut diatas adalah sebagai bei!ut #

2tanda 0. a! /asien

2tanda #

/asien dan !eluaganya mem"unyai ha! untu! menda"at!an infomasi

tentang en%ana dan hasil "elayanan temasu! !emung!inan tejadinya

insiden.

Kiteia #

1.1aus ada do!te "enanggung ja7ab "elayanan1.*o!te "enanggung ja7ab "elayanan 7ajib membuat en%ana "elayanan1.<o!te "enanggung ja7ab "elayanan 7ajib membei!an "enjelasan

se%aa jelas dan bena !e"ada "asien dan !eluagnya tentang en%ana



dan hasil "elayanan$ "engobatan atau "osedu untu! "asien temasu!

!emung!inan tejadinya insiden.2tanda 00 . endidi! "asien dan !eluaga2tanda #Rumah sa!it haus mendidi! "asien dan !eluaganya tentang !e7ajiban dan

tanggung ja7ab "asien dalam asuhan "asien.Kiteia #Keselamatan dalam "embeian "elayanan da"at diting!at!an dengan

!etelibatan "asien yang meu"a!an "atne dalam "oses "elayanan.

Kaena itu$ di umah sa!it haus ada system dan me!anisme mendidi!

"asien dan !eluaganya tentang !e7ajiban dan tanggung ja7ab "asien

dalam asuhan "asien. engan "endidi!an tesebut dihaa"!an "asien dan

!eluaga da"at #*.1. embei!an infomasi yang bena$ jelas$ leng!a" dan juju*.*. engetahui !e7ajiban dan tanggung ja7ab "asien dan !eluaga*.<. engaju!an "etanyaan"etanyaan untu! hal yang tida! dimengeti*.+. emahami dan meneima !onse!uensi "elayanan*.. ematuhi instu!si dan menghomati "eatuan umah sa!it*.;. em"elihat!an si!a" menghomati dan tenggang asa*.=. emenuhi !e7ajiban Fnan%ial yang dise"a!ati

2tanda 000 # Keselamatan "asien dalam !esinambungan "elayanan2tanda #Rumah sa!it menjamin !eselamatan "asien dalam !esinambungan

"elayanan dan menjamin !oodinasi anta tenaga dan anta unit "elayanan.Kiteia # Teda"at !oodinasi "elayanan se%aa menyeluuh mulai dai saat "asien

masu!$ "emei!saan$ diagnosis$ "een%anaan "elayanann$ tinda!an

"engobatan$ uju!an$ dan saat "asien !elua dai umah sa!it.<.1. Teda"at !oodinasi "elayanan yang disesuai!an dengan !ebutuhan

"asien dan !elaya!an sumbe daya se%aa be!esinambungan sehingga

"ada seluuh taha" "elayanan tansisi anta unit "elayanan da"at

bejalan bai! dan lan%a.<.*. Teda"at !oodinasi "elayanan yang men%a!u" "ening!atan !omuni!asi

untu! memfasilitasi du!ungan !eluaga$ "elayanan !e"ea7atan$

"elayanan so%ial$ !onsultasi dan uju!an$ "elayanan !esehatan "ime

dan tinda! lanjut lainnya.



<.<. Teda"at !omuni!asi dan tansfe infomasi anta "ofesi !esehatan

sehingga da"at te%a"ainya "oses !oodinasi tan"a hambatan$ aman

dan efe!tif.

2tanda 0H. /enggunaan metodemetode "ening!atan !ineja untu!mela!u!an e&aluasi dan "ogam "ening!atan !eselamatan

"asien.2tanda #Rumah sa!it haus mendesain "oses bau atau mem"ebai!i "oses yang

ada$ memonito dan menge&aluasi !ineja melalui "engum"ulan data$

menganalisis se%aa intensif insiden$ dan mela!u!an "eubahan untu!

mening!at!an !ineja seta !eselamatan "asien.

Kiteia #+.1. 2etia" umah sa!it haus mela!u!an "oses "ean%angan (desain)

yang bai!$ menga%u "ada &isi$ misi$ dan tujuan umah sa!it$ !ebutuhan

"asien$ "etugas "elayanan !esehatan$ !aidah !linis te!ini$ "a!ti!

bisnis yang sehat$ dan fa%tofa!to lain yang be"otensi esi!o bagi

"asien sesuai dengan 'Tujuh Lang!ah enuju Keselamatan /asien

Rumah 2a!it '+.*. 2etia" umah sa!it haus mela!u!an "engum"ulan data !ineja yang

antaa lain te!ait dengan # "ela"oan insiden$ a!editasi$ manajemen

esi!o$ utilisasi$ mutu "elayanan$ !euangan.+.<. 2etia" umah sa!it haus mela!u!an e&aluasi intensif te!ait dengan

semua insiden$ dan se%aa "oa!tif mela!u!an e&aluasi satu "oses

!asus esi!o tinggi.+.+. 2etia" umah sa!it haus mengguna!an semua data dan infomasi

hasil analisis untu! menentu!an "eubahan system yang di"elu!an$

aga !ineja dan !eselamatan "asien tejamin.

2tanda H. /ean !e"emim"inan dalam mening!at!an !eselamatan "asien.2tanda #

1. /im"inan mendoong dan menjamin im"lementasi "ogam

!eselamatan "asien se%aa teintegasi dalam oganisasi melalui

"enea"an 'Tujuh Lang!ah enuju Keselamatan /asien Rumah 2a!it.5



*. /im"inan menjamin belangsungnya "ogam "oa!tif untu!

identiF!asi esi!o !eselamatan "asien dan "ogam mene!an atau

menguangi insiden.<. /im"inan mendoong dan menumbuh!an !omuni!asi dan !oodinasi

anta unit dan indi&idu be!aitan dengan "engambilan !e"utusan

tentang !eselamatan "asien.+. /im"inan mengalo!asi!an sumbe daya yang ade!uat untu!

mengu!u$ meng!aji$ dan mening!at!an !ineja umah sa!it seta

mening!at!an !eselamatan "asien.. /im"inan mengu!u dan meng!aji efe!tiFtasi !ontibusinya dalam

mening!at!an !ineja umah sa!it dan !eselamatan "asien.

Kiteia #

.1.Teda"at tim anta disi"lin untu! mengelola "ogam !eselamatan

"asien..*.Tesedia "ogam "oa!tif untu! identiF!asi esi!o !eselamatan dan

"ogam meminimal!an insiden..<.Tesedia me!anisme !eja untu! menjamin bah7a semua !om"onen

dai umah sa!it teintegasi dan be"atisi"asi dalam "ogam

!eselamatan "asien.

.+.Tesedia "osedu '%e"attangga"5 tehada" insiden$ temasu!

asuhan !e"ada "asien yang te!ena musibah$ membatasi esi!o "ada

oang lain dan "enyam"aian infomasi yang bena dan jelas untu!

!e"eluan analisis... Tesedia me!anisme "ela"oan intenal dan e!stenal be!aitan

dengan insiden temasu! "enyediaan infomasi yang bena dan jelas

tentang Analisis A!a asalah 'Kejadian Nyais 6edea5 (Nea miss)

dan 'Kejadian 2entinel5 "ada saat "ogam !eselamatan "asien mulai

dila!sana!an..;.Tesedia me!anisme untu! mengangani bebagai jenis insiden$

misalnya mengangani 'Kejadian 2entinel5 (2entinel E&ent) atau

!egiatan "oa!tif untu! mem"e!e%il esi!o$ temasu! me!anisme

untu! mendu!ung staf dalam !aitan dengan 'Kejadian 2entinel.5



.=.Teda"at !olaboasi dan !omuni!asi tebu!a se%aa su!aela anta

unit dan anta "engelola "elayanan di dalam umah sa!it dengan

"ende!atan anta disi"lin..>.Tesedia sumbe daya dan system infomasi yang dibutuh!an dalam

!egiatan "ebai!an !ineja umah sa!it dan "ebai!an !eselamatan

"asien$ temasu! e&aluasi be!ala tehada" !e%u!u"an sumbe daya

tesebut..9.Tesedia sasaan teu!u$ dan "engum"ulan infomasi mengguna!an

!iteia obje!tif untu! menge&aluasi efe!ti&itas "ebai!an !ineja

umah sa!it dan !eselamatan "asien$ temasu! en%ana tinda! lanjut

dan im"lementasinya.

2tanda H0. endidi! staf tentang !eselamatan "asien

2tanda #

1. Rumah sa!it memili!i "oses "endidi!an$ "elatihan dan oientasi untu!

setia" jabatan men%a!u" !ete!aitan jabatan dengan !eselamatan

"asien se%aa jelas.*. Rumah sa!it menyelenggaa!an "endidi!an dan "elatihan yang

be!elanjutan untu! mening!at!an dan memelihaa !om"etensi seta

mendu!ung "ende!atan intedisi"line dalam "elayanan "asien.

Kiteia #

;.1. 2etia" umah sa!it haus memili!i "ogam "endidi!an$ "elatihan$ dan

oientasi bagi staf bau yang memuat to"i% !eselamatan "asien sesuai

dengan tugasnya masingmasing.

;.*. 2etia" umah sa!it haus mengintegasi!an to"i% !eselamatan "asien

dalam setia" !egiatan inse&i%e taining dan membe "edoman yang

jelas tentang "ela"oan insiden.

;.<. 2etia" umah sa!it haus menyelenggaa!an "elatihan tentang

!ejasama !elom"o! (team7o!) guna mendu!ung "ende!atan

intedisi"line dan !olaboatif dalam ang!a melayani "asien.



2tanda H00. Komuni!asi meu"a!an !un%i bagi staI untu! men%a"ai

!eselamatan "asien.

2tanda #

Rumah sa!it meen%ana!an dan mendesain "oses manajemen infomasi

!eselamatan "asien untu! memenuhi !ebutuhan infomasi intenal dan

e!stenal.

Tansmisi data dan infomasi haus te"at 7a!tu dan a!uat.

Kiteia #

=.1. /elu disedia!an anggaan untu! meen%ana!an dan mendesain "oses

manajemen untu! mem"eoleh data dan infomasi tentang halhal

te!ait dengan !eselamatan "asien.=.*. Tesedia me!anisme identiF!asi masalah dan !endala !omuni!asi

untu! mee&isi manajemen infomasi yang ada.

BAB 0H

T4@4 LANGKA EN4@4 KE2ELAATAN /A20EN R4A 2AK0T

enga%u !e"ada standa !eselamatan "asien (/emen!es

1;91ENKE2/ERH000*,11)$ ma!a R24 Kabu"aten @ombang haus

mean%ang "oses bau atau mem"ebai!i "oses yang ada$ memonito dan

menge&aluasi !ineja melalui "engum"ulan data$ menganalisis se%aa



intensif KT$ dan mela!u!an "eubahan untu! mening!at!an !ineja mutu

seta !eselamatan "asien./oses "ean%angan tesebut haus menga%u "ada &isi$ misi$ dan

tujuan R24 Kabu"aten @ombang$ !ebutuhan "asien$ "etugas "elayanan

!esehatan$ !aidah !linis te!ini$ "a!ti! bisnis yang sehat$ dan fa%tofa!to

lain yang be"otensi esi!o bagi "asien sesuai dengan 'Tujuh Lang!ah

Keselamatan /asien Rumah 2a!it.5Be!aitan hal tesebut diatas ma!a "elu ada !ejelasan "eihal

tujuh lang!ah !eselamatan "asien umah sa!it tesebut.4aian Tujuh Lang!ah enuju Keselamatan /asien Rumah 2a!it

adalah sebagai bei!ut #1. BANG4N KE2AARAN AKAN N0LA0 KE2ELAATAN /A20EN

6i"ta!an !e"emim"inan dan budaya yang tebu!a dan adil.Lang!ah "enea"an #A. Ting!at Rumah 2a!it #

R24 Kabu"aten @ombang telah memili!i !ebija!an yang

menjaba!an a"a yang haus dila!u!an staf segea setelah

tejadi insiden$ bagaimana lang!ahlang!ah "engum"ulan fa!ta

haus dila!u!an dan du!ungan a"a yang haus dibei!an !e"ada

staf$ "asien$ dan !eluaga. R24 Kabu"aten @ombang telah memili!i !ebija!an dan "osedu

yang menjaba!an "ean dan a!untabilitas indi&idual bilamana

ada insiden. R24 Kabu"aten @ombang telah beu"aya menumbuh!an

budaya "ela"oan dan belaja dai insiden yang tejadi di umah

sa!it. La!u!an asesmen dengan mengguna!an su&ey "enilaian

!eselamatan "asien.B. Ting!at 4nit KejaTim #

/asti!an semua e!an se!eja measa mam"u untu! bebi%aa

mengenai !e"edulian mee!a dan beani mela"o!an bilamana

ada insiden. emonstasi!an !e"ada seluuh "esonil u!uanu!uan yang

di"a!ai di R24 Kabu"aten @ombang untu! memasti!an semua



la"oan dibuat se%aa tebu!a dan tejadi "oses "embelajaan

seta "ela!sanaan tinda!ansolusi yang te"at.

*. /0/0N AN 4K4NG 2TAJ ANA

Bangunlah !omitmen dan fo%us yang !uat dan jelas tentang

!eselamatan /asien di seluuh jajaan R24 Kabu"aten @ombang.Lang!ah /enea"an #A. Ting!at Rumah 2a!it #

ie!si betanggung ja7ab atas !eselamatan "asien Telah dibentu! /anitia utu dan Keselamatan /asien yang

ditugas!an untu! menjadi '/enggea!5 dala gea!an

!eselamatan "asien. /ioitas!an Keselamatan /asien dalam agenda a"at jajaan

ie!si mau"un a"ata"at manajemen umah sa!it Keselamatan /asien menjadi matei dalam semua "ogam

oientasi dan "elatiahan di R24 Kabu"aten @ombang dan

dila!sana!an e&aluasi dengan "e dan "ost test.B. Ting!at 4nit KejaTim #

2emua "im"inan unit !eja 7ajib memim"in gea!an

!eselamatan "asien 2elalu jelas!an !e"ada seluuh "esonil ele&ansi dan "entingnya

seta manfaat bagi mee!a dengan menjalan!an gea!an

!eselamatan "asien. Tumbuh!an si!a" !satia yang menghagai "ela"oan insiden.

<. 0NTEGRA20KAN AKT0H0TA2 /ENGEL3LAAN RE20K3Kembang!an system dan "oses "engelolaan esi!o$ seta

la!u!an identiF!asi dan asesmen hal yang "otensial bemasalah.Lang!ah "enea"an #A. Ting!at Rumah 2a!it #

Telaah !embali in"ut dan "oses yang ada dalam menajemen

esi!o !linis dan non !linis$ seta "asti!an hal tesebut men%a!u"

dan teintegasi dengan Keselamatan /asien dan 2taf. Kembang!an indi%atoindi!ato !ineja mutu dan insiden

Keselamatan "asien (0K/) bagi system "engelolaan esi!o yang



da"at dimonito oleh ie!sianaje Rumah 2a!it R24

Kabu"aten @ombang. Guna!an infomasi yang bena dan jelas yang di"eoleh dai

system "ela"oan insiden dan asesmen esi!o untu! da"at

se%aa "oa!tif mening!at!an !e"edulian tehada" "asien.

B. Ting!at 4nit KejaTim # alam setia" a"at !oodinasi selalu la!sana!an dis!usi tentang

halhal yang be!aitan dengan Keselamatan /asien guna

membei!an um"an bali! !e"ada anaje te!ait. /asti!an ada "enilaian esi!o "ada indi&idu "asien dalam "oses

asesmen esi!o umah sa!it.

La!u!an "oses asesmen esi!o se%aa teatu$ untu!menentu!an a!se"tabilitas setia" esi!o$ dan ambilah lang!ah

lang!ah yang te"at untu! mem"e!e%il esi!o tesebut. /asti!an "enilaian esi!o tesebut disam"ai!an sebagai masu!an

!e "oses asesmen dan "en%atatan esi!o umah sa!it.

+. KEBANGKAN 202TE /ELA/3RAN/asti!an staf anda aga dengan mudah da"at mela"o!an

!ejadianinsiden$ seta umah sa!it mengatu "ela"oan !e"ada Komite

Keselamatan /asien Rumah 2a!it (KK/R2).

Lang!ah /enea"an #

A. Ting!at Rumah 2a!it2istem "ela"oan insiden !e dalam mau"un !e lua umah sa!it

menga%u "ada /edoman Keselamatan R24 Kabu"aten @ombang.B. Ting!at 4nit KejaTim#

Bei!an semangat !e"ada seluuh "esonil untu! se%aa a!tif

mela"o!an setia" insiden yang tejadi dan insiden yang telah

di%egah teta"i teta" tejadi juga$ !aena mengandung bahan

"elajaan yang "enting.

. L0BATKAN AN BERK34N0KA20 ENGAN /A20ENKembang!an %aa%aa !omuni!si yang tebu!a dengan "asien.Lang!ah "enea"an #



A. Ting!at umah sa!it # R24 Kabu"aten @ombang memili!i !ebija!an dan "edoman yang

jelas tentang %aa%aa !omuni!asi tebu!a selama "oses

asuhan tentang insiden dengan "aa "asien dan !eluaganya.

2eluuh 2taf R24 Kabu"aten @ombang te!ait haus mam"umemasti!an bah7a "asien dan !eluaga menda"at infomasi

yang bena dan jelas bilamana tejadi insiden. 2eluuh jajaan manajeial haus mam"u membe du!ungan$

"elatihan dan doongan semangat !e"ada staf aga selalu

tebu!a !e"ada "asien dan !eluaganya.

B. Ting!at 4nit KejaTim #

/asti!an seluuh "esonil menghagai dan mendu!ung!etelibatan "asien dan !eluaganya bila telah tejadi insiden.

/ioitas!an "embeitahuan !e"ada "asien dan !eluaga

bilamana tejadi insiden$ dan segea bei!an !e"ada mee!a

infomasi yang jelas dan bena se%aa te"at. /asti!an$ segea setelah !ejadian$ tim menunju!!an em"ati

!e"ada "asien dan !eluaganya.;. BELA@AR AN BERBAG0 /ENGALAAN TENTANG KE2ELAATAN /A20EN

2eluuh staf haus mem"u untu! mela!u!an analisis a!a

masalah untu! belaja bagaimana dan menga"a KT itu timbul.

Lang!ah /enea"an #

A. Ting!at Rumah 2a!it # /asti!an staf yang te!ait telah telatih untu! mela!u!an !ajian

insiden se%aa te"at$ yang da"at diguna!an untu!

mengidentiF!asi "enyebab. Kembang!an !ebija!an yang menjaba!an dengan jelas %iteia

"ela!sanaan Analisis A!a asalah (Root 6ause AnalysisR6A)

yang men%a!u" insiden yang tejadi dan minimum satu !ali "e

tahun mela!u!an Jailue odes and EIe%ts Analysis (JEA)

untu! "oses esi!o tinggi.B. Ting!at 4nit KejaTim #

is!usi!an dalam jajaan unittim "engalaman dai hasil analisis

insiden.



0dentiF!asi unit atau bagian lain yang mung!in te!ena dam"a!

di masa de"an dan bagilah "engalaman tesebut se%aa lebih

luas.

=. 6EGA 6EERA ELAL40 0/LEENTA20 202TE KE2ELAATAN /A20ENGuna!an infomasi yang ada tentang !ejadianmasalah untu!

mela!u!an "eubahan "ada system "elayanan.

Lang!ah /enea"an #

A. Ting!at Rumah 2a!it # Guna!an infomasi yang bena dan jelas yang di"eoleh dai

system "ela"oan$ asesmen esi!o$ !ajian insiden$ dan audit

seta analisis$ untu! menentu!an solusi. 2olusi tesebut da"at men%a!u" "enjabaan ulang system (in"ut

dan "oses)$ "enyesuaian "elatihan staf danatau !egiatan !linis$

temasu! "enggunaan instument yang menjamin !eselamatan

"asien. La!u!an asesmen esi!o untu! setia" "eubahan yang

dien%ana!an 2osialisasi!an solusi yang di!embang!an oleh KK/R2/ER20 Bei um"an bali! !e"ada staf tentang setia" tinda!an yang

diambil atas insiden yang dila"o!an.

B. Ting!at 4nit KejaTim # Libat!an seluuh "esonil dalam mengembang!an bebagai %aa

untu! membuat asuhan "asien menjadi lebih bai! dan lebih

aman. Telaah !embali "eubahan""eubahan yang telah dibuat dan

"asti!an "ela!sanaannya. /asti!an seluuh "esonil meneima um"an bali! atas setia"

tinda! lanjut tentang insiden yang dila"o!an.

Tujuh lang!ah !eselamatan "asien umah sa!it meu"a!an

"anduan yang !om"ehensif untu! menuju !eselamatan "asien$

sehingga tujuan lang!ah tesebut se%aa menyeluuh haus



dila!sana!an oleh setia" umah sa!it. alam "ela!sanaan$ tujuh

lang!ah tesebut tida! haus beuutan dan tida! haus seenta!. a"at

di"ilih lang!ahlang!ah yang "aling stategis dan "aling mudah

dila!sana!an. Bila lang!ahlang!ah ini behasil ma!a !embang!an

lang!ahlang!ah yang belum dila!sana!an.

Bila tujuh lang!ah ini telah dila!sana!an dengan bai! ma!a

da"at menambah "enggunaan metodemetode lainnya.

BAB H2A2ARAN KE2ELAATAN /A20EN

2asaan Keselamatan /asien meu"a!an syaat untu! ditea"!an di

semua umah sa!it yang dia!editasi oleh Komisi A!editasi Rumah 2a!it.

/enyusunan sasaan ini menga%u !e"ada 8ine 0i"e-$aving #atient $a"et!

$olutions dari WH4 #atient $a"et! (**) yang diguna!an juga oleh Komite

Keselamatan /asien Rumah 2a!it /ER20 (KK/R2 /ER20)$ dan dai @oint

6ommission 0ntenational (@60)a!sud dai 2asaan Keselamatan /asien adalah mendoong "ebai!an

s"esiF! dalam !eselamatan "asien. 2asaan menyooti bagianbagian yang

bemasalah dalam "elayanan !esehatan dan menjelas!an bu!ti seta solusi

dai !onsensus bebasis bu!ti dan !eahlian atas "emasalahan ini. ia!ui

bah7a desain system yang bai! se%aa intinsi% adalah untu! membei!an

"elayanan !esehatan yang aman dan bemutu tinggi$ seda"at mung!in

sasaan se%aa umum difo!us!an "ada solusi - solusi yang menyeluuh.Enam sasaan !eselamatan "asien adalah te%a"ainya halhal sebagai

bei!ut #



2A2ARAN 0 # KETE/ATAN 0ENT0J0KA20 /A20EN2tanda 2K/ 0Rumah sa!it mengembang!an "ende!atan untu!

mem"ebai!imening!at!an !etelitian identiF!asi "asien.a!sud dan Tujuan 2asaan 0

Kesalahan !aena !eliu dalam mengidentiF!asi "asien da"at tejadi di

ham"e semua as"e!taha"an diagnosis dan "engobatan. Kesalahan

identiF!asi "asien bias tejadi "ada "asien yang dalam !eadaan

tebiustesedasi$ mengalami disoientasi$ tida! sada$ betu!a tem"at

tidu!amalo!asi di umah sa!it$ adanya !elainan sensoi$ atau a!ibat

situasi lain. a!sud sasaan ini adalah untu! mela!u!an dua !ali "enge%e!an

yaitu # "etama$ untu! identiF!asi "asien sebagai indi&idu yang a!an

meneima "elayanan atau "engobatan tehada" indi&idu tesebut.Kebija!an danatau "osedu yang se%aa !olaboatif di!embang!an untu!

mem"ebai!i "oses identiF!asi$ !hususnya "ada "oses untu!

mengidentiF!asi "asien !eti!a "embeian obat$ daah$ atau "odu! daah

"engambilan daah dan s"e%imen lain untu! "emei!saan !linis atau

"embeian "engobatan atau tinda!an lain. Kebija!an danatau "osedu

memelu!an sedi!itnya dua %aa untu! mengidentiF!asi seoang "asien$

se"eti nama "asien$ nomo e!am medis$ tanggal lahi$ gelang identitas

"asien dengan ba%ode$ dan lainlain. Nomo !ama "asien atau lo!asi tida!

bisa diguna!an untu! identiF!asi. Kebija!an danatau "osedu juga

menjelas!an "enggunaan dua identitas bebeda di lo!asi yang bebeda di

umah sa!it$ se"eti di "elayanan a7at jalan$ unit ga7at dauat$ atau uang

o"easi temasu! identiF!asi "ada "asien !oma tan"a identitas. 2uatu "oses

!olaboatif diguna!an untu! mengembang!an !ebija!an danatau "osedu

aga da"at memasti!an semua !emung!inan situasi untu! da"at

diidentiF!asi.

Elemen /enilaian 2asaan 0 /asien diidentiF!asi mengguna!an dua identitas "asien$ tida! boleh

mengguna!an nomo !ama atau lo!asi "asien. /asien diidentiF!asi sebelum "embeian obat$ daah$ atau "odu!

daah.



/asien diidentiF!asi sebelum mengambil daah dan s"e%imen lain

untu! "emei!saan !linis /asien diidentiF!asi sebelum "embeian "engobatan dan

tinda!an"osedu

Kebija!an dan "osedu mengaah!an "ela!sanaan identiF!asi yang!onsisten "ada semua situasi dan lo!asi.

2A2ARAN 00 # /EN0NGKATAN K34N0KA20 8ANG EJEKT0J2tanda 2K/ 00Rumah sa!it mengembang!an "ende!atan untu! mening!at!an efe!ti&itas

!omuni!asi anta "aa "embei "elayanan.a!sud dan Tujuan 2asaan 00Komuni!asi efe!tif$ yang te"at 7a!tu$ a!uat$ leng!a"$ jelas$ dan yang

di"ahami oleh "asien$ a!an menguangi !esalahan$ dan menghasil!an

"ening!atan !eselamatan "asien. Komuni!asi da"at bebentu! ele!toni!$

lisan$ atau tetulis. Komuni!asi yang mudah tejadi !esalahan !ebanya!an

tejadi "ada saat "eintah dibei!an se%aa lisan atau melalui tele"on.

Komuni!asi yang mudah tejadi !esalahan yang lain adalah "ela"oan

!embali hasil "emei!saan !itis$ se"eti mela"o!an hasil laboatoium !lini!

cito melalui tele"on !e unit layanan. Rumah sa!it se%aa !olaboatif

mengembang!an suatu !ebija!an danatau "osedu untu! "eintah lisan

dan tele"on temasu! # men%atat (atau memasu!!an !e %om"ute) "eintah

yang leng!a" atau hasil "emei!saan oleh "eneima "eintah !emudian

"eneima "eintah memba%a!an !embali (read bac3 ) "eintah atau hasil

"emei!saan dan meng!onFmasi bah7a a"a yang sudah ditulis!an dan

diba%a ulang adalah a!uat. Kebija!an danatau "osedu "engidentiF!asian

juga menjelas!an bah7a di"eboleh!an tida! mela!u!an "emba%aan !embali

(read bac3 ) bila tida! memung!in!an se"eti di !ama o"easi dan situasi

ga7at dauat di 0G atau 064.

Elemen /enilaian 2asaan 00 /eintah leng!a" se%aa lisan dan yang melalui tele"on atau hasil

"emei!saan ditulis!an se%aa leng!a" oleh "eneima "eintah. /eintah leng!a" lisan dan tel"on atau hasil "emei!saan diba%a!an

!embali se%aa leng!a" oleh "eneima "eintah.



/eintah atau hasil "emei!saan di!onFmasi oleh "embei "eintah

atau yang menyam"ai!an hasil menyam"ai!an. Kebija!an dan "osedu mengaah!an "ela!sanaan &eiF!asi

!ea!uatan !omuni!asi lisan atau melalui tele"on se%aa !onsisten.

2A2ARAN 000 # /EN0NGKATAN KEAANAN 3BAT 8ANG /ERL4 0?A2/AA0

(0G - ALERT)

2tandat 2K/ 000

Rumah sa!it mengembang!an suatu "ende!atan untu! mem"ebai!i

!eamanan obatobat yang "elu di7as"adai (highalet).

a!sud dan Tujuan 2asaan 000

Bila obatobatan menjadi bagian dai en%ana "engobatan "asienmanajemen haus be"ean se%aa !itis untu! memasti!an !eselamatan

"asien. 3batobatan yang "elu di7as"adai (highalet medi%ation) adalah

obat yang seing menyebab!an tejadi !esalahan!esalahan seius (sentinel

event )$ obat yang beesi!o tinggi menyebab!an dam"a! yang tida!

diingin!an (ad&ese out%ome) se"eti obatobat yang telihat mii" dan

!edengaannya mii" (Nama obat u"a dan u%a"an mii"N3R4 atau Loo!

Ali!e 2oun Ali!eLA2A). 3batobatan yang seing disebut!an dalam isu

!eselamatan "asien adalah "embeian ele!tolit !onsentasi se%aa tida!

sengaja (misalnya$ !alium !loida *meml atau yang lebih "e!at$ !alium

fosfat$ natium !loida lebih "e!at dai ,$9 : dan magnesium sulfat M ,:

atau lebih "e!at). Kesalahan ini bias tejadi bila "ea7at tida! menda"at!an

oientasi dengan bai! di unit "elayanan "asien$ atau bila "ea7at !onta!

tida! dioientasi!an telebih dahulu sebelum ditugas!an$ atau "ada !eadaan

ga7at dauat. 6aa yang "aling efe!tif untu! menguangi atau

mengeliminasi !ejadian tesebut adalah dengan mening!at!an "oses

"engelolaan obatobat yang "elu di7as"adai temasu! memindah!an

ele!tolit !onsentat dai unit "elayanan "asien !e famasi. Rumah sa!it

se%aa !olaboat mengembang!an suatu !ebija!an danatau "osedu untu!

membuat dafta obatobat yang "elu di7as"adai bedasa!an data yang



ada di umah sa!it. Kebija!an danatau "osedu juga mengidentiF!asi aea

mana saja yang membutuh!an ele!tolit !onsentat$ se"eti di 0G atau

!ama o"easi$ seta "embeian label se%aa bena "ada ele!tolit dan

bagaimana "enyim"anannya di aea tesebut$ sehingga membatasi a!ses$

untu! men%egah "embeian yang tida! sengaja!uang hatihati.

Elemen /enilaian 2asaan 000

Kebija!an danatau "osedu di!embang!an aga memuat "oses

identiF!asi$ meneta"!an lo!asi$ "embeian label$ dan "enyim"anan

ele!tolit !onsentat. 0m"lementasi !ebija!an dan "osedu. Ele!tolit !onsentat tida! beada di unit "elayanan "asien !e%uali ji!a

dibutuh!an se%aa !linis dan tinda!an diambil untu! men%egah

"embeian yang !uang hatihati di aea tesebut sesuai !ebija!an.

Ele!tolit !onsentat yang disim"an "ada unit "elayanan "asien haus

dibei label yang jelas$ dan disim"an "ada aea yang dibatasi !etat

(restricted)

2A2ARAN 0H # KE/A2T0AN TE/ATL3KA20$ TE/AT/R32E4R$ TE/AT /A20EN

3/ERA20

2tanda 2K/ 0H

Rumah sa!it mengembang!an suatu "ende!atan untu! memasti!an te"at

lo!asi$ te"at "osedu$ dan te"at"asien.

a!sud dan Tujuan 2asaan 0H

2alah lo!asi$ salah-"osedu$ "asien-salah "ada o"easi$ adalah sesuatu

yang meng!ha7ati!an dan tida! jaang tejadi di umah sa!it. Kesalahan ini

adalah a!ibat dai !omuni!asi yang tida! efe!tif atau yang tida! ade!uat

antaa anggota tim bedah$ !uangtida! melibat!an "asien di dalam

"enandaan lo!asi (site ma!ing)$ dan tida! ada "osedu untu! &eiF!asi

lo!asi o"easi. i sam"ing itu$ asesmen "asien yang tida! ade!uat$

"enelaahan ulang %atatan medis tida! ade!uat$ budaya yang tida!



mendu!ung !omuni!asi tebu!a anta anggota tim bedah "emasalahan

yang behubungan dengan tulisan tangan yang tida! teba%a (illegible

hand7iting) dan "ema!aian sing!atan adalah fa%tofa!to !ontibusi yang

seing tejadi. Rumah sa!it "elu untu! se%aa !olaboatif mengembang!an

suatu !ebija!an danatau "osedu yang efe!tif di dalam mengeliminasi

masalah yang meng!ha7ati!an ini. iguna!an juga "a!te! bebasis bu!ti$

se"eti yang digamba!an oleh $urgical $a"et! &hec3list dari WH4 #atient

$a"et! (**;), <uga di 1he 5oin &ommission=s >niversal #rotocol "or

#reventing Wrong $ite, Wrong #rocedure, Wrong #erson $urger!.

/enandaan lo!asi o"easi "elu melibat!an "asien dan dila!u!an atas satu

"ada tanda yang da"at di!enali. Tanda itu haus diguna!an se%aa !onsisten

di umah sa!it dan haus dibuat oleh o"eatooang yang a!an mela!u!an

tinda!an$ dila!sana!an saat "asien tejaga dan sada ji!a memung!in!an$

dan haus telihat sam"ai saat a!an disayat. /enandaan lo!asi o"easi

dila!u!an "ada semua !asus temasu! sisi (lateralit! )$ muli"el stu!tu (jai

tangan$ jai !a!i$lesi) atau multi"le le&el (tulang bela!ang).

a!sud "oses &eiF!asi "ao"eatif adalah untu! #

em&eiF!asi lo!asi$ "osedu$ dan "asien yang bena emasti!an bah7a semua do!umen$ foto (imaging)$ hasil

"emei!saan yang ele&an tesedia$ dibei label dengan bai!$ dan

di"am"ang dan ela!u!an &eiF!asi !etesediaan "ealatan !husus danatau im"lant

yang dibutuh!an.

Taha" ' 2ebelum insisi5 (Time out) memung!in!an semua "etanyaan atau

!e!eliuan diselesai!an. Time out dila!u!an di tem"at$ dimana tinda!an a!an

dila!u!an$ te"at sebelum tinda!an dimulai$ dan melibat!an seluuh tim

o"easi. Rumah sa!it meneta"!an bagaimana "oses itu dido!umentasi!an

se%aa ing!as$ misalnya mengguna!an %he%!list.

Elemen /enilaian 2asaan 0H



Rumah sa!it mengguna!an suatu tanda yang jelas dan dimengeti

untu! identiF!asi lo!asi o"easi dan melibat!an "asien di dalam

"oses "enandaan. Rumah sa!it mengguna!an suatu chec3list atau "oses lain untu!

mem&eiF!asi saat "eo"easi te"at lo!asi$ te"at "osedu$ dan te"at

"asien dan semua do!umen seta "ealatan yang di"elu!an tesedia$

te"at$ dan fungsional. Tim o"easi yang leng!a" menea"!an dan men%atat "osedu

'sebelum insisitimeout5 te"at "embedahan. Kebija!an dan "osedu di!embang!an untu! mendu!ung "oses yang

seagam untu! memasti!an te"at lo!asi$ te"at "osedu$ dan te"at

"asien$ temasu! "osedu medis dan dental yang dila!sana!an di

lua !ama o"easi.

2A2ARAN H # /ENG4RANGAN RE20K3 0NJEK20 TERKA0T /ELA8ANAN

KE2EATAN

2tanda 2K/ H

Rumah sa!it mengembang!an suatu "ende!atan untu! menguangi esi!o

infe!si yang te!ait "elayanan !esehatan.

a!sud dan Tujuan 2asaan H

/en%egahan dan /engendalian infe!si meu"a!an tantangan tebesa dalam

tatanan "elayanan !esehatan$ dan "ening!atan biaya untu! mengatasi

infe!si yang behubungan dengan "elayanan !esehatan meu"a!an

!e"ihatinan besa bagi "asien mau"un "aa "ofessional "elayanan

!esehatan. 0nfe!si biasanya dijum"ai dalam semua bentu! "elayanan

!esehatan temasu! infe!si saluan !emih$ infe!si "ada alian daah (blood

stream in"ections) dan "neumonia (seing!ali dihubung!an dengan &entilasi

me!anis)

/usat dai eliminasi infe!si ini mau"un infe!siinfe!si lain adalah %u%i tangan

(hand hygiene) yang te"at. /edoman hand hygiene bisa diba%a !e"usta!aan

?3$ dan bebagai oganisasi nasional dan intenasional. Rumah sa!it

mem"unyai "oses !olaboatif untu! mengembang!an !ebija!an danatau



"osedu yang menyesuai!an atau mengado"si "etunju! hand hygiene yang

diteima se%aa umum dan untu! im"lementasi "etunju! itu di umah sa!it.

Elemen /enilaian 2asaan H

Rumah sa!it mengado"si atau mengada"tasi "edoman hand hygiene

tebau yang ditebit!an dan sudah diteima se%aa umum (al. dai

?3 /atient 2afety). Rumah sa!it menea"!an "ogam hand hygiene yang efe!tif Kebija!an danatau "sedu di!embang!an untu! mengaah!an

"enguangan se%aa be!elanjutan esi!o dai infe!si yang te!ait

"elayanan !esehatan.

2A2ARAN H0 # /ENG4RANGAN RE20K3 /A20EN @AT4

2tanda 2K/ H0

Rumah sa!it mengembang!an suatu "ende!atan untu! menguangi esi!o

"asien dai %edea !aena jatuh.

a!sud dan Tujuan 2asaan H0

@umlah !asus jatuh %u!u" bema!na sebagai "enyebab %edea bagi "asien

a7at ina". alam !onte!s "o"ulasimasyaa!at yang dilayani "elayanan

yang disedia!an$ dan fasilitasnya$ umah sa!it "elu menge&aluasi esi!o

"asien jatuh dan mengambil tinda!an untu! menguangi esi!o %edea bila

sam"ai jatuh. E&aluasi bisa temasu! i7ayat jatuh$ obat dan telaah tehada"

!onsumsi al%ohol$ gaya jalan dan !eseimbangan$ seta alat bantu bejalan

yang diguna!an oleh "asien. /ogam tesebut haus ditea"!an umah sa!it.

Elemen /enilaian 2asaan H0

Rumah sa!it menea"!an "oses asesmen a7al atas "asien tehada"

esi!o jatuh dan mela!u!an asesmen ulang "asien bila diindi!asi!an

tejadi "eubahan !ondisi atau "engobatan$ dan lainlain. Lang!ahlang!ah ditea"!an untu! menguangi esi!o jatuh bagi

mee!a 8ang "ada hasil asesmen diangga" beesi!o jatuh



Lang!ahlang!ah dimonito hasilnya$ bai! !ebehasilan "enguangan 6edea a!ibat jatuh dan dam"a! dai !ejadian tida! dihaa"!an Kebija!an danatau "osedu di!embang!an untu! mengaah!an

"enguangan be!elanjutan esi!o "asien %edea a!ibat jatuh di

umah sa!it.

BAB VI

PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Rumah sa!it$ dalam hal seluuh unit$ 7ajib mela!u!an "en%atatan dan

"ela"oan insiden yang meli"uti Kejadian Tida! ihaa"!an (KT)$

Kejadian Nyais 6edea (KN6)$ Kejadian Tida! 6edea (KT6) Kondisi

/otensial 6edea (K/6) dan Kejadian 2entinel.



*. 2eluuh unit umah sa!it mela"o!an hasil "en%atatan tesebut !e"ada

/anitia utu dan Keselamatan /asien setia" bulan<. /en%atatan dan "ela"oan insiden Keselamatan /asien (0K/) menga%u

"ada "edoman yang di!elua!an oleh Komite Keselamatan /asien Rumah

2a!it /esi.+. /ela"oan insiden tedii dai #

a. /ela"ooan intenal yaitu me!anismealu "ela"oan K/R2 di intenal

Rumah 2a!it R24 Kabu"aten @ombang.b. /ela"oan e!stenal yaitu "ela"oan dai R24 Kabu"aten @ombang !e

Komite Keselamatan /asien Rumah 2a!it.. /ela"oan insiden dila!u!an "aling lambat **+ jam;. /anitia utu dan Keselamatan /asien R24 Kabu"aten @ombang

mela!u!an "en%atatan !egiatan yang telah dila!u!an dan membuat

la"oan !egiatan !e"ada ie!tu Rumah 2a!it se%aa be!ala.

BAB VII

MONITORING DAN EVALUASI

1. 2eluuh jajaan manajemen R24 Kabu"aten @ombang se%aa be!ala

mela!u!an monitoing dan e&aluasi "ogam !eselamatan "asien yang

dila!sana!an oleh /anitia utu dan Keselamatan /asien R24 Kabu"aten

@ombang.



*. /anitia utu dan Keselamatan /asien R24 Kabu"aten @ombang se%aa

be!ala ("aling lama * tahun) mela!u!an e&aluasi "edoman$ !ebija!an

dan "osedu !eselamatan "asien yang di"eguna!an di R24 Kabu"aten

@ombang.

<. /anitia utu dan Keselamatan /asien R24 Kabu"aten @ombang

mela!u!an e&aluasi !egiatan setia" bulan.+. /anitia utu dan Keselamatan /asien R24 Kabu"aten @ombang

mela!u!an analisa !egiatan !eselamatan "asien setia" em"at bulan dan

membuat tinda! lanjutnya.

BAB VIII

DAFTAR PUSTAKA

1. E/KE2 (*,,>). /anduan Nasional Keselamatan /asien Rumah 2a!it

(/atient 2afety) # @a!ata*. E/KE2 (*,,=). /edoman /ela"oan 0nsiden Keselamatan /asien #

@a!ata.



Lam"ian 1 #

e!laasi @a!ata

/asien untu! Keselamatan /asien

i Negaanegaa 2outhEast Asia Region

Kami$

/asien$ !onsumen "endu!ung$ "aa "ofessional "elayanan !esehatan$

"embuat !ebija!an dan 7a!il lembaga s7adaya masyaa!at asosiasi

"ofessional dan de7an "engaah$ setelah di"a"a!an "ada isi !eselamatan



"asien "ada ?3 egional 7o! sho" tentang '"asien untu! Keselamatan

/asien5$ 1=19 @uli *,,=$ di @a!ata$ 0ndonesia.

enga%u "ada Resolution 2EAR69< tentang /omotion /atient

2afety in ealth 6ae$ yang diado"si "ada 2esi yang > th Regional

6ommittee untu! Asia Tenggaa$ yang men%atat '!e"ihatinan atas

banya!nya !oban manusia dan biaya a!ibat !ejadian tida! dihaa"!an

(ad&ese e&ents)5 dan ling!aan setan ad&ese e&ent tuntutan ho!um dan

"a!te! !edo!tean yang defensi&e$ dengan ini mendesa! Negaanegaa

anggota untu! melibat!an "aa "asien asosiasi !onsumen$ "aa "e!eja

"elayanan !esehatan dan asosiasi "ofessional dalam membangun system

asuhan !esehatan yang lebih aman dan men%i"ta!an suatu budaya

!eselamatan di dalam institusi "elayanan !esehatan.

engan diilhami oleh /atients fo 2afety London e%laation yang

didu!ung oleh ?3 ?old Allian%e fo "atient 2afety.

enimbang e!omendasi ?3 Regional ?o!sho" yang "etama

tentang /atient 2afety$ 1*1+ @uli *,,;$ di Ne7 elhi$ 0ndia$

1. enyata!an bah7a tida! boleh ada "asien mendeita %edea yang

da"at di%egah *. enye"a!ati bah7a "asien adalah "usat dai semua u"aya

!eselamatan "asien<. enyata!an bah7a asa ta!ut disalah!an dan hu!uman sehausnya

tida! menghalangi !omuni!asi yang tebu!a dan juju antaa "asien

dan "embei "elayanan !esehatanO+. enga!ui bah7a !ami haus be!eja dalam "ola !emitaan untu!

men%a"ai "eubahan "ila!u utama dan system yang dibutuh!an untu!

"enea"an !eselamatan "asien egional !ami. /e%aya bah7a #

Tans"aansi$ tanggung ja7ab dan "ende!atan manusia7i adalah

yang utama "ada suatu system "elayanan !esehatan yang

aman asa hubungan adalah saling "e%aya dan saling menghomati

antaa "aa "ofessional "elayanan !esehatan dan "asien



/asien dan "endam"ingnya "elu mengetahui menga"a suatu

"engobatan dibei!an dan dibeitahu tentang semua esi!o$ !e%il

atau besa$ sehingga mee!a da"at mengambil bagian di dalam

!e"utusan!e"utusan yang behubungan dengan asuhan !e"ada

mee!a /asien "elu mem"unyai a!ses !e"ada e!am medisnya

;. enga!ui bah7a !eti!a %edea tejadi # aus ada suatu system dimana !ejadian itu da"at dila"o!an

dan di"ei!sa se%aa ahasia /asien dan !eluaganya haus mem"eoleh infomasi dan

du!ungan se"enuhnya /embei "elayanan yang telibat "ada %edea yang ta! disengaja

"elu juga meneima du!ungan Tinda!an !oe!tif haus diambil untu! men%egah %edea di masa

de"an dan "elajaan yang dida"at "elu disebaluas!an aus ada suatu me!anisme untu! !om"ensasi yang 7aja atas

!eugian "asien dan !eluaganya=. Komite tehada" #

/embedayaan !onsumen melalui "endidi!an yang juju dan

tulus Be!ejasama dengan media untu! mendoong "ela"oan yang

betanggung ja7ab dan untu! be!esem"atan mendidi!

masyaa!at /atisi"asi a!tif !onsumen di dalam "ela"oan !ejadian tida!

dihaa"!an Komuni!asi dua aah anta "asien dan "embei "elayanan

!esehatan untu! mendoong adanya tanya ja7ab ?a!il "asien yang bema!na dalam !omite !eselamatan "asien

dan foumfoum>. Bei!a melalui u"aya yang be!esinambungan untu! men%a"ai

sasaan sbb # Befungsinya system mutu dan !eselamatan "asien "ada setia"

saana "elayanan !esehatan$ bai! "emeintah mau"un s7asta$

mulai dengan "embentu!an suatu !omite !eselamatan "asien

dan dalam suatu system "ela"oan !ejadian tida! dihaa"!an

dan system tangga"annya



Taat "ada "edoman bebasis bu!ti eti! dan menghindai

"engobatan yang iasional se"eti "embeian obat$ "emei!saan

dan o"easi yang tida! "elu /endidi!an !edo!tean be!elanjutan untu! "aa "ofessional

!esehatan Konse" !eselamatan "asien yang teintegasi !e dalam "elatihan

"aa "ofessional !esehatan 0ndi!asi yang asional untu! admisi "asien "ada setia" saan

"elayanan !esehatan

Lam"ian *

J3R4L0R LA/3RAN 0N20EN 0NTERNAL 0 R2

Rumah 2a!it PPPPPPPPPPPPP

LA/3RAN 0N20EN KN6$ KT6$ KT AN KE@A0AN 2ENT0NEL

I. DATA PASIEN

RAA20A$ T0AK B3LE 0J3T363/8$ 0LA/3RKAN AQ0AL



Nama # PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.No. R # PPPPPPP...PPPPPP.. Ruangan #

PPPPPPPPPPPPPP.

4mu #

€ , - 1 bulan

€ S 1 bulan - 1 tahun

€ S 1 tahun - tahun

€ S tahun - 1 tahun

€ S 1 tahun - <, tahun

€ S <, tahun - ; tahun

€ S ; tahun

@enis Kelamin #

€ La!ila!i

€ /eem"uan

/enanggung biaya "asien #

€ /ibadi

€ Asuansi s7asta

€ A2KE2 /emeintah

€ /eusahaan

€ @AKE2A2

€ @aminan Kesehatan aeah

Tanggal asu! R2 # PPPPPPPPPPPP.. @am PPPPPPPPPPPPP..

II. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan ?a!tu 0nsiden

Tanggal # PPPPPPPPPPPPPPPPPPP.. @am

PPPPPPPPPPPPPPP.*. 0nsiden #<. Konologis 0nsiden #

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

+. @enis 0nsiden #

€ Kejadian /otensi 6edea K/6

€ Kejadian Nyais 6edea KN6 ( Nea miss )

€ Kejadian Tida! 6edea KT6 ( No am )

€ Kejadian Tida! dihaa"!an KT (Ad&ese E&ent) Kejadian 2entinel

(2entinel E&ent). 3ang /etama 8ang ela"o!an 0nsiden

€ Kaya7an # o!te/ea7at/etugas lainnya



€ /asien

€ Keluaga/endam"ing /asien

€ /engunjung

€ Lainlain

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

(sebut!an);. 0nsiden tejadi "ada #

€ /asien

€ Lainlain


(sebut!an)isal # !aya7an/engunjung/endam"ingKeluaga /asien$ la"o !e

K< R2=. 0nsiden menyang!ut "asien

€ /asien a7at ian"

€ /asien a7at jalan

€ /asien 4G€ Lainlain

>. Tem"at 0nsidenLo!asi !ejadian

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

(sebut!an)(Tem"at "asien beada)

9. 0nsiden tejadi "ada "asien # (sesuai !asus "enya!its"esialisasi)

€ /enya!it dalam dan 2ubs"esialisasinya

€ Ana! dan 2ubs"esialisasinya

€ Bedah dan 2ubs"esialisasinya

€ 3bsteti Gine!ologi dan 2ubs"esialisasinya€ TT dan 2ubs"esialisasinya

€ ata dan 2ubs"esialisasinya

€ 2aaf dan 2ubs"esialisasinya

€ Anestesi dan 2ubs"esialisasinya

€ Kulit Kelamin dan 2ubs"esialisasinya

€ @antung dan 2ubs"esialisasinya

€ /au dan 2ubs"esialisasinya

€ @i7a dan 2ubs"esialisasinya

€ Lain -lain

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

(sebut!an)

Lo!asi !ejadian

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

(sebut!an)

1,.4nit Keja tem"at tejadinya insiden



4nit !eja

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

(sebut!an)11.A!ibat 0nsiden Tehada" /asien

€ Kematian

€ 6edea 6rreversibel 6edea beat

€ 6edea 2eversibel 6edea sedang

€ 6edea Ringan

€ Tida! ada %edea

1*.Tinda!an yang dila!u!an segea setelah !ejadian$ dan hasilnya #PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

1<.Tinda!an dila!u!an oleh Tim tedii dai # PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

€ o!te

€ /ea7at€ /etugas lainnya # PPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

1+.A"a!ah !ejadian yang sama "enah tejadi di 4nit Keja lain

€ 8a

€ Tida!

A"abila ya$ isi bagian diba7ah ini

Ka"an an lang!ahtinda!an a"a yang telah diambil "ada unit !eja tesebut untu!

men%egah teulangnya !ejadian yang sama

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

.


.


.

/embuat La"oan #

PPPPPPPPPPP

PPPP

/eneima

La"oan

#

PPPPPPPPP

PPP

/aaf #PPPPPPPPPPP

PPP..

/aaf #PPPPPPPPP

PPP Tanggal teima #

PPPPPPPPPPP

PPPP.

Tanggal La"o #

PPPPPPPPP

PPPGading Resi!o !ejadian (iisi oleh atasan "ela"o) #



LA/3RAN 0N20EN KE2ELAATAN /A20EN

KK/R2

(/atient 2afety 0n%ident Re"ot)

La"oan ini hanya dibuat ji!a timbul !ejadian yang menyang!ut "asien. La"oan

besifat anonym$ tida! men%antum!an nama$ hanya di"elu!an in%ian !ejadian$

analisa "enyebab dan e!omendasi.

4ntu! mengisi la"oan ini sebai!nya diba%a /edoman /ela"oan 0nsiden

Keselamatan /asien (0K/)$ bila ada !ean%uan "ese"si$ isilah sesuai dengan

"emahaman yang ada.

0silah semua data "ada La"oan 0nsiden Keselamatan /asien dengan leng!a".

@angan di!osong!an aga data da"at dianalisa.

2egea !iim!an la"oan ini langsung !e Komite Nasional Keselamatan /asien

(KNK/).

K3E R2 # PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

I. DATA RUMAH SAKIT :

Ke"emili!an Rumah 2a!it #

€ /emeintah /usat

€ /emeintah aeah (/o&insiKabKota)

€ TN0/3LR0



€ 27asta

€ B4NB4

@enis R2 #

€ R2 4mum

€R2 Khusus

€ R2 0bu dan Ana!

€ R2 /au

€ R2 ata

€ R2 3tho"edi

€ R2 @antung

€ R2 @i7a

€ R2 Kusta

€ R2 Khusus lainnya PPPPPPPPPPPPPPPPPP

€ A

€ B

€ 6€

4ntu! R2 27asta menyesuai!an misal R2 /atama setaa dengan R2 !elas

P.$ R2 madya setaa dengan R2 !elas 6 dst.

Ka"asitas tem"at tidu # PPPPPPPPPPPPPPPPP.. tem"at tidu

/o"insi (lo!asi R2) # PPPPPPPPPPPPPPPPP..

Tanggal La"oan 0nsiden di!iim !e KK/R2 # PPPPPPPPPPPPPP

II. DATA PASIEN4mu #

€ , - 1 bulan

€ S 1 bulan - 1 tahun

€ S 1 tahun - tahun

€ S tahun - 1 tahun

€ S 1 tahun - <, tahun

€ S <, tahun - ; tahun

€ S ; tahun

@enis Kelamin #

€ La!ila!i

€ /eem"uan

/enanggung biaya "asien #

€ /ibadi



€ Asuansi s7asta

€ A2KE2 /emeintah

€ /eusahaan

€ @AKE2A2

€ @aminan Kesehatan aeah

Tanggal asu! R2 # PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

@am # PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

III. RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan ?a!tu 0nsiden

Tanggal # PPPPPPPPPPPPPPPPPP @am # PPPPPPPPPPPPPPPPPP

*. 0nsiden #

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

P

<. Konologis 0nsidenPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PPPPPPPPPP..+. @enis 0nsiden #

€ Kejadian Nyais 6edea KN6 ( Nea miss )

€ Kejadian Tida! 6edea KT6 ( No am )

€ Kejadian Tida! dihaa"!an KT (Ad&ese E&ent) Kejadian 2entinel

(2entinel E&ent). 3ang /etama 8ang ela"o!an 0nsiden

€ Kaya7an # o!te/ea7at/etugas lainnya

€ /asien

€ Keluaga/endam"ing /asien

€ /engunjung

€ Lainlain


(sebut!an);. 0nsiden tejadi "ada #

€ /asien

€ LainlainPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

(sebut!an)isal # !aya7an/engunjung/endam"ingKeluaga /asien$ la"o !e

K< R2=. 0nsiden menyang!ut "asien

€ /asien a7at ian"

€ /asien a7at jalan



€ /asien 4G

€ Lainlain

>. Tem"at 0nsiden

Lo!asi !ejadian

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.(sebut!an)

(Tem"at "asien beada)9. 0nsiden tejadi "ada "asien # (sesuai !asus "enya!its"esialisasi)

€ /enya!it dalam dan 2ubs"esialisasinya

€ Ana! dan 2ubs"esialisasinya

€ Bedah dan 2ubs"esialisasinya

€ 3bsteti Gine!ologi dan 2ubs"esialisasinya

€ TT dan 2ubs"esialisasinya

€ ata dan 2ubs"esialisasinya

€ 2aaf dan 2ubs"esialisasinya

€ Anestesi dan 2ubs"esialisasinya

€ Kulit Kelamin dan 2ubs"esialisasinya€ @antung dan 2ubs"esialisasinya

€ /au dan 2ubs"esialisasinya

€ @i7a dan 2ubs"esialisasinyaLain -lain PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

(sebut!an)1,.4nit e"atemen te!ait yang menyebab!an insiden

4nit !eja "enyebab

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP. (sebut!an)11.A!ibat 0nsiden Tehada" /asien

€

Kematian€ 6edea 6rreversibel 6edea beat

€ 6edea 2eversibel 6edea sedang

€ 6edea Ringan

€ Tida! ada %edea

1*.Tinda!an yang dila!u!an segea setelah !ejadian$ dan hasilnya #PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

1<.Tinda!an dila!u!an oleh Tim tedii dai # PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.

€ o!te

€ /ea7at

€ /etugas lainnya # PPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

1+.A"a!ah !ejadian yang sama "enah tejadi di 4nit Keja lain

€ 8a

€ Tida!

A"abila ya$ isi bagian diba7ah ini



Ka"an an lang!ahtinda!an a"a yang telah diambil "ada unit !eja tesebut

untu! men%egah teulangnya !ejadian yang sama

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PP..

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PP..

IV. TIPE INSIDEN Ti"e 0nsiden #PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

P2ub Ti"e 0nsiden #PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

P.V. ANALISA PENYEBAB INSIDENalam "engisian "enyebab langsung atau a!a "enyebab masalah da"at

mengguna!an fa%to %ontibuto (bisa "ilih lebih dai 1)a. Ja!to e!stenaldi lua R2b. Ja!to 3ganisasi dan anajemen%. Ja!to Ling!ungan !ejad. Ja!to Time. Ja!to /etugas dan Kinejaf. Ja%to Tugasg. Ja%to /asienh. Ja!to Komuni!asi

1. /enyebab langsung (ie%t/oimate0mmediate 6ause)PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP..

*. A!a "enyebab masalah (undelying oot %ause)............................................................................................PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP.PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

<. Re!omendasi 2olusi

N3 A!a asalah Re!omendasi2olusi

NB # /ilih satu ja7aban$ !e%uali bila be"enda"at lain2aan # Ba%a /edoman /ela"oan 0nsiden Keselamatan /asien (0K/)



Lam"ian + #

Kondisi Potnsi!" Cd#!K$!di!n Sntin" D!n Indi%!to#

Ks"!&!t!n P!sin



K$!di!n Potnsi!" Cd#! 'KPC(iamati oleh # 0nstalasi 4G$ Kama 3"easi$ 064$ Ra7at @alan$ Ra7at 0na"$

Laboatoium$ dan Jamasi

3bat tan"a label 7a!tu e"ied

Tulisan tangan yang tida! teba%a "ada e!am medi%

3bat N3R4 tida! "ada tem"atnya

Tida! mela!u!an = bena "emei!saan obat dengan leng!a"

Tida! ada label !eteangan "ada obatobatan igh Alet

Kabel listi! yang tebu!a

@umlah "etugas yang tida! sebanding dengan jumlah ese" (undestaI)

Tulisan tangan yang tida! teba%a "ada "enulisan ese"

@umlah "ea7at tida! sebanding dengan jumlah "asien (undestaI)

Lantai li%in /ema!aian dengan alat !aute tan"a "emasangan "ad yang bena

Tem"at sam"eh tan"a label

Alat medis tan"a !eteangan "emelihaaan

Bel "ea7at tida! befungsi

@aum sunti! yang tida! dibuang "ada safety bo

/inggian tem"at tidu tida! te"asang dengan bena

Kusi oda tan"a em

0dentiF!asi "asien yang tida! leng!a"

/eleta!an alat steil tida! "ada tem"atnya

/enggunaan ban!a yang tida! sesuai

/esediaan obat tida! leng!a" 6 sho%! haus selalu standbye

Alat tida! di!alibasi

Bahan tan"a label

/eleta!an eagen tida! "ada tem"atnya

Alat medis tan"a !eteangan "amelihaaan

K$!di!n Sntin"

NO INDIKATOR1 Kematian tida! teduga dan tida! te!ait dengan "ejalanan alamiah atau

!ondisi yang mendasai "enya!itnya. 6ontoh bunuh dii* Kehilangan fungsi utama (majo) se%aa "emanen yang tida! te!ait dengan

"ejalanan alamiah "enya!it "asien atau !ondisi yang mendasai "enya!itnya



< 2alah lo!asi$ salah "osedu$ salah "asien o"easi+ /en%uli!an bayi atau bayi yang di"ulang!an besama oang yang bu!an oang

tuanya

Indi%!to# Ks"!&!t!n P!sin

NO INDIKATOR1 0nsiden !esalahan "osisi "emei!saan* 0nsiden !esalahan membei!an hasil "emei!saan< 0nsiden !etida!sesuaian antaa foto dengan hasil e"etise+ 0nsiden !e%ela!aan "asien di adiologi ("embeian obat "enenang yang

melebihi dosis)

Inst!"!si Gi)i

NO INDIKATOR

1 0nsiden !esalahan jenis diet* 0nsiden te%emanya ma!anan

panduan patient safety

Documents