TINJAUAN PUSTAKA

ONIKOMIKOSIS

Oleh:

Arrum Chyntia Yulliyanti (H1A010024)

Nabila Wahida (H1A009007)

Pembimbing: dr. I Wayan Hendrawan, M.Biomed, Sp.KK

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2015

1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Onikomikosis adalah semua infeksi jamur pada kuku. Istilah onikomikosis

berasal dari Bahasa Yunani onyx berarti kuku dan mykes berarti jamur. Kuku jari

kaki 25 kali lebih sering terinfeksi daripada kuku jari tangan. Jari kaki terpanjang,

baik pertama ataupun kedua menopang bagian terberat tekanan dan trauma dari alas

kaki, lebih rentan terhadap invasi meskipun infeksi kuku multipel juga sering terjadi.

Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis, yaitu:

dermatofita, nondermatofita, dan yeast. Onikomikosis adalah kelainan kuku tersering

pada dewasa, sekitar 15-40% dari semua penyakit kuku. Prevalensi onikomikosis

bervariasi 2-3% hingga 13% pada populasi barat.

Infeksi jamur pada kuku dapat mendestruksi permukaan kuku. Onikomikosis

memiliki gambaran klinis yang berbeda-beda untuk setiap penyebabnya.

Onikomikosis juga berpengaruh signifikan pada kualitas hidup pasien. Masalah yang

berhubungan dengan onikomikosis antara lain rasa tidak nyaman, kesulitan dalam

memakai alas kaki dan berjalan, kosmetik, dan rendah diri. Kuku yang terinfeksi dapat

menjadi reservoir jamur yang berpotensi menyebar ke kaki, tangan, dan paha.

Penyakit jamur bersifat menular dan dapat menyebar ke anggota keluarga lain jika

tidak ditepati. Onikomikosis dapat mengganggu integritas kulit dan menjadi celah

masuknya bakteri dan menyebabkan ulkus, osteomyelitis, selulitis, dan gangrene pada

pasien diabetes. Selain itu adanya sensitisasi jamur/antigen dermatofitik pada

lempeng kuku dapat menjadi predisposisi keadaan yang berhubungan dengan

onikomikosis seperti asma, dermatitis atopik, urtikaria, dan eritema nodosum.

Berdasarkan alasan tersebut, penulis merasa tertarik untuk menulis tinjauan pustaka

mengenai onikomikosis.

B. TUJUAN PENULISAN

Referat ini bertujuan untuk mengetahui infeksi jamur pada kuku, terutama untuk

memahami diagnosis dan tatalaksana terbaru onikomikosis serta menambah

pengetahuan dokter muda.

2

PEMBAHASAN

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI KUKU

Anatomi Kuku

Kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate), lipatan kuku lateral dan proksimal,

hiponikium, dasar kuku (nail bed) dan matriks. Matriks dan dasar kuku membantu

pembentukan lempeng kuku. Bagian ventral lempeng kuku dibentuk oleh dasar kuku,

sedang sisanya berasal dari matriks. Lempeng kuku berwarna translucent, melalui

lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar, melekat kuat pada dasar kuku

dimana perlekatan ini kurang kuat kearah proksimal, terpisah dari sudut postolateral.

Seperempat bagian kuku ditutupi oleh lunula putih. Pada pemotongan longitudinal,

lipatan kuku bagian proksimal terlihat berupa lanjutan dari kulit sekitar dorsum dan

phalangs terminal. Epidermis pada lipatan ini berlanjut disekitar dasar kuku. Lipatan

kuku bagian proksimal dan memiliki dua permukaan epitel yaitu : bagian dorsal dan

ventral. Pada persambungan keduanya dijumpai kutikula yang berproyeksi kearah

distal diatas permukaan kuku. Matriks kuku dapat dibagi atas bagian dorsal yaitu

bagian intermediate yang menutupi lempeng kuku bagian proksimal sampai ujung

distal dari lunula, dan bagian ventral. Pada daerah pemisahan antara lempeng kuku

dan dasar kuku, dapat dijumpai epitel sohlenhorn. Pada keadaan normal struktur ini

hanya berupa sisa. 1

Gambar. Anatomi kuku 1

3

Fisiologi Kuku

Matriks merupakan pusat pertumbuhan kuku. Kuku tangan tumbuh lebih cepat

dari kuku kaki, yaitu sepanjang 2-3 mm perbulan, sedangkan kuku kaki 1 mm

perbulan. Diperlukan waktu 100 sampai 180 hari (6 bulan) untuk mengganti satu kuku

tangan dan sekitar 12-18 bulan untuk satu kuku kaki. Beberapa faktor dapat

mempengaruhi laju pertumbuhan kuku dan meliputi genetik, usia (laju pertumbuhan

melambat selama dekade ketiga kehidupan), dan cuaca (laju pertumbuhan meningkat

selama masa-masa yang lebih hangat dalam tahun). Kecepatan pertumbuhan kuku

menurun pada penderita penyakit pembuluh darah perifer dan pada usia lanjut. 1

B. DEFINISI

Istilah onikomikosis saat ini digunakan untuk menunjukkan semua infeksi jamur

pada kuku, sedangkan tinea unguium digunakan untuk mendeskripsikan infeksi

dermatofita pada kuku jari kaki atau tangan.2

4

C. ETIOLOGI

Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis, yaitu:

dermatofita, nondermatofita, dan yeast. Dermatofita paling sering menyebabkan

onikomikosis (90% pada kuku jari kaki dan sedikitnya 50% pada infeksi kuku jari

tangan). Studi di Inggris menemukan 8590% infeksi kuku disebabkan oleh

dermatofita dan 5% akibat mould nondermatofita.3

Moulds non-dermatofita menyebabkan 1,5-6% onikomikosis. Infeksi Candida

menyebabkan 510% dari semua kasus onikomicosis.3

Tabel. Kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis 2

Dermatofita Nondermatofita Yeast Trichophyton rubrum

Trichophyton mentagrophytes

Epidermophyton floccosum

Microsporum canis

Acremonium sp.

Fusarium sp.

Alternaria sp.

Aspergillus sp.

Botryodiplodia theobromae

Onycochola canadensis

Scytalidium dimidiatum

Scytalidium hyalinum

Geotrichum candidum

Cladosporium carrionii

Scopulariopsis brevicaulis

Candida albicans

Candida parapsilosis

D. EPIDEMIOLOGI

Onikomikosis adalah kelainan kuku tersering pada dewasa, sekitar 15-40% dari

semua penyakit kuku.3 Prevalensi onikomikosis bervariasi 2-3% hingga 13% pada

populasi barat. Prevalensi onikomikosis di Asia Tenggara relatif rendah. Berdasarkan

hasil survei berskala besar di Asia tahun 1990an didapatkan prevalensi onikomikosis

di negara-negara tropis lebih rendah (3,8%) daripada di negara subtropis (18%). 2,3

Angka prevalensi onikomikosis dipengaruhi oleh usia, faktor predisposisi, status

sosial, pekerjaan, iklim, lingkungan dan frekuensi bepergian. Prevalensi lebih tinggi

(25%) pada pasien Human Immunodeficiency Virus (HIV).2

Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi onikomikosis meningkat sesuai

usia karena sirkulasi perifer yang tidak baik, diabetes, trauma kuku berulang, adanya

paparan yang lebih lama terhadap jamur patogen, fungsi imun yang sub optimal, dan

tidak biasa atau ketidakmampuan memotong kuku atau mempertahankan perawatan

kuku yang baik.2

5

Prevalensi onikomikosis pada anak cukup bervariasi mulai dari 0% (US,

Finlandia) sampai dengan 2,6% (Guatemala). Alasan prevalensi onikomikosis pada

anak lebih rendah dibandingkan dewasa diantaranya kurangnya paparan terhadap

jamur karena waktu yang dihabiskan di lingkungan yang berpatogen lebih sedikit,

pertumbuhan kuku yang lebih cepat, permukaan kuku untuk invasi lebih kecil, dan

prevalensi tinea pedis lebih kecil. 2

Prevalensi onikomikosis di seluruh dunia meningkat akibat meningkatnya

populasi dengan masalah kesehatan kronis seperti diabetes, meningkatnya pasien

imunokompromais dan terapi imunosupresan, dan partisipasi dalam olahraga

meningkatkan penggunaan kolam renang komersial dan sepatu atau alas kaki oklusif

untuk olahraga. 2

Pada beberapa orang onikomikosis dapat disebabkan oleh defek genetik yang

menyebabkan perubahan fungsi imun. Pola familial distal lateral onychomycosis

disebabkan oleh infeksi T. rubrum yang tidak berhubungan dengan transmisi

interfamilial. Beberapa penelitian melaporkan pola dominan autosom dihubungkan

dengan infeksi T.rubrum dan meningkatkan risiko terjadinya onikomikosis pada

individu yang minimal seorang orangtuanya menderita onikomikosis. 3

E. FAKTOR RISIKO

Pengetahuan tentang faktor resiko onikomikosis adalah hal yang penting,

diketahui bahwa pasien dengan psoriasis diabetes dan immunosupression lebih rentan

terhadap onikomikosis. Onikomikosis juga meningkat seiring dengan usia dan

kebanyakan studi telah menunjukkan prevalensi lebih tinggi pada laki-laki

dibandingkan wanita. Selain itu juga kegiatan olahraga dapat meningkatkan resiko

onikomikosis; misalnya, perenang. Kontak dengan sumber infeksi dan trauma

langsung pada kuku misalnya menggigit kuku juga meningkatkan risiko

onikomikosis.5

Dalam sebuah penelitian menemukan beberapa laporan pasien dengan gangguan

atopik dan onikomikosis yaitu dengan pengobatan onikomikosis tanda-tanda dan

gejala gangguan atopik telah menghilang. Hal ini menunjukkan bahwa dalam kasus-

kasus tertentu, pasien dapat memiliki gangguan reaktif sebagai akibat dari infeksi

jamur. Selain itu pasien dengan asma, urtikaria dan angioedema lebih cenderung

6

memiliki onikomikosis. Ini dapat dijelaskan oleh reaksi alergi terhadap jamur yang

menyebabkan penyakit atopik atau oleh fakta bahwa pasien dengan gangguan ini lebih

rentan terhadap onikomikosis. Pengobatan kanker juga dapat berperan dalam

membuat pasien lebih rentan terhadap infeksi jamur. Hal yang sama berlaku untuk

gangguan rheumatologis, yang juga tampaknya dikaitkan dengan peningkatan risiko

onikomikosis. 5

Onikomikosis pada atlet

Onikomikosis pada atlet menyebabkan prevalensi lebih tinggi, seperti trauma,

infeksi tinea pedis sebelumnya, berkeringat dan peningkatan paparan penularan

dermatofita. Sebuah studi dari islandia, perenang tiga kali lipat lebih rentan terjadinya

onikomikosis sebesar 23% dibandingkan dengan populasi umum sebesar 8%, dan

survei Achilles menunjukkan 1- 5 kali prevalensi lebih tinggi terjadinya onikomikosis

pada atlet dibandingkan dengan nonathletes. Selain itu, adanya satu infeksi dapat

meningkatkan risiko terjadi infeksi yang lain. Faktor predisposisi utama yang

berkontribusi pada atlet adalah berlatih olahraga tanpa alas kaki atau pelindung

(Misalnya pesenam, penari balet). Lingkungan lembab seperti kolam renang, spa,

gym, ruang locker menjadi sumber transmisi yang sering.4,5

Onikomikosis pada diabetes

Penderita diabetes hampir tiga kali lebih mungkin mengalami onikomikosis. Ini

dapat menyebabkan penderita diabetes (biasanya dengan sirkulasi yang buruk dari

ekstremitas bawah, neuropati dan gangguan penyembuhan luka) memiliki risiko lebih

tinggi terkena onikomikosis. Kuku yang sakit, dengan tebal tepi tajam, bisa melukai

jaringan kulit sekitarnya dan mengakibatkan erosi oleh karena tekanan kuku. Adanya

suatu erosis memungkinkan sebagai jalan masuknya bakteri, jamur atau patogen

lainnya. Suatu studi menunjukan sekitar 34% dari semua penderita diabetes memiliki

resiko terjadinya onikomikosis. 4

Umur dan jenis kelamin

Onikomikosis dilaporkan lebih umum terjadi pada orang tua dan lebih sering

pada laki-laki. Sekitar 20% dari populasi berusia di atas 60 tahun, 50% dari subyek

yang berusia lebih dari 70 tahun dilaporkan memiliki onikomikosis. Korelasi antara

bertambahnya usia dan onikomikosis mungkin disebabkan oleh berkurangnya

sirkulasi perifer, sudah tidak aktif bekerja, diabetes, dan menjaga kebersihan kaki.4

7

Imunodefisiensi

Onikomikosis dapat timbul pada pasien imunokompromais dan letak

anatomisnya sama dengan pasien imunokompeten yaitu distal lateral subungual

onychomycosis (DLSO) dan proximal white subungual onychomycosis (PWSO).

Tetapi pada pasien imunokompromais terutama pada pasien infeksi HIV terdapat

peningkatan frekuensi onikomikosis pada daerah predileksi tersebut; bahkan

dikatakan bahwa salah satu tanda klasik pasien HIV adalah onikomikosis tipe PWSO,

yang ditandai dengan adanya plak putih pada bagian proksimal kuku. Apabila pada

identifikasi penyebab disamping dermatofita juga ditemukan infeksi non dermatofita

seperti candida dan kapang, maka hal ini disebut sebagai infeksi campuran walaupun

penyebab utamanya tetap dermatofita sedangkan organisme yang lain hanya sebagai

infeksi ikutan. Dermatofitosis perifolikulitis noduler granulomatosa (Granuloma

Majocchis) adalah contoh infeksi T. rubrum tipe dermal atipik yang sering dijumpai

pada pasien imunokompromais. Infeksi ini ditandai dengan adanya papul, nodus

warna keunguan pada daerah traumatik (ekstremitas bawah) yang sering disertai

onikomikosis, tinea korporis, dan tinea pedis. Pada pemeriksaan histopatologik

ditemukan granuloma perifolikular sebagai tanda adanya invasi jamur pada folikel

rambut. Dengan pewarnaan periodic acid-schiff (PAS) ditemukan hifa bersepta yang

dikelilingi reaksi radang granulomatosa.4

F. KLASIFIKASI

Dermatofita

Onikomikosis dermatofita dapat memperlihatkan beberapa pola klinis yaitu: 3

1. Distal and Lateral Subungual Onychomycosis (DLSO)

DLSO adalah presentasi tersering infeksi kuku dermatofita. Kuku jari kaki lebih

sering terjadi daripada kuku jari tangan. Jamur menginvasi kuku dan dasar kuku

melalui penetrasi lipatan distal atau lateral. Kuku menjadi menebal dan warnanya

berubah, dengan bebagai derajat onikolisis (pemisahan lempeng kuku dari dasar kuku)

meskipun lempeng kuku awalnya tidak terpengaruh. Infeksi dapat mengenai satu sisi

kuku atau menyebar ke seluruh dasar kuku. Akhirnya lempeng kuku menjadi rapuh

dan mudah hancur.

8

Penyebab tersering adalah T.rubrum. DLSO yang disebabkan oleh dermatofita

dan nondermatofita memiliki presentasi klinis serupa sehingga penting untuk

dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan jamur.

Tinea unguium pada kuku jari kaki biasanya terjadi sekunder akibat tinea pedis,

sedangkan infeksi kuku jari tangan mengikuti tinea manuum, tinea capitis atau tinea

corporis. Tinea unguium dapat hanya pada satu kuku atupun semua kuku. Kuku jari

pertama dan kelima paling sering mengalami infeksi karena pemakaian alas kaki lebih

merusak bagian kuku ini. Infeksi dermatofita pada kuku jari tangan terjadi dengan

pola seperti kuku jari kaki, tetapi lebih jarang. Infeksi kuku jari tangan biasanya

unilateral.

2. Superficial White Onychomycosis (SWO)

Infeksi pada SWO biasanya berawal di lapisan superfisial lempeng kuku dan

menyebar ke bagian yang lebih dalam. Lesi putih hancur terjadi pada permukaan

kuku, terutama pada kuku jari kaki. Secara perlahan menyebar sampai seluruh

lempeng kuku, dan beberapa bentuk memperlihatkan penetrasi dalam. Bentuk ini

tidak akan berespon baik terhadap terapi topikal. Kondisi ini sering dijumpai pada

anak-anak dan biasanya akibat infeksi T. interdigitale.

3. Proximal Subungual Onychomycosis (PSO)

PSO biasanya pada kuku jari kaki. Infeksi dapat berawal pada lipatan kuku

proksimal, dengan penetrasi ke dalam lempeng kuku yang baru terbentuk ataupun di

bawah lempeng kuku proksimal. Bagian distal kuku tetap normal sampai proses akhir

penyakit. T.rubrum adalah penyebab tersering. PSO paling jarang terjadi pada

populasi umum namun lebih sering pada pasien AIDS. Pada pasien AIDS infeksi

sering cepat menyebar dari tepi proksimal dan permukaan atas kuku sehingga terjadi

perubahan warna lempeng (diskolorisasi) putih mencolok tanpa penebalan.

4. Endonyx Onychomycosis

Pada endonyx onychomycosis jamur dengan segera berpenetrasi ke lapisan keratin

lempeng kuku. Lempeng kuku berubah warna menjadi putih tanpa onikolisis dan

9

hiperkeratosis subungual. Organisme penyebab tersering adalah T. soudanense dan

T.violaceum.

5. Total Dystrophic Onychomycosis (TDO)

Setiap variasi presentasi klinis diatas dapat berlanjut menjadi TDO, dimana

lempeng kuku hampir seluruhnya rusak. TDO primer sangat jarang dan biasanya

disebakan oleh Candida sp., terutama pada pasien imunokompromais.

Pola campuran juga dapat terlihat, kombinasi dari PSO dengan SWO, DLSO

dengan SWO.

Yeast

Onikomikosis candidal dapat terjadi melalui satu dari empat cara berikut:3

1. Paronikia kronis dengan distrofi kuku sekunder

Paronikia kronis pada kuku jari tangan biasanya terjadi hanya pada pasien dengan

pekerjaan basah dan pada anak-anak karena sering mengisap jari. Pembengkakan

lipatan kuku posterior terjadi sekunder akibat pencelupan kronis di air atau

kemungkinan akibat reaksi alergi makanan, dan kutikula terlepas dari lempeng kuku

sehingga kehilangan sifat kedap air. Mikroorganisme (yeast dan bakteri) memasuki

ruang subkutikula menyebabkan pelepasan kutikula dan menjadi lingkaran setan.

Infeksi dan inflamasi pada area matriks kuku secepatnya menjadi distrofi kuku

proksimal.

2. Infeksi distal kuku

Infeksi distal kuku dengan candida sangat jarang dan hampir semua pasien

memiliki fenomena Raynaud atau beberapa bentuk insufisiensi vaskular lainnya, atau

sedang menggunakan kortikosteroid oral. Masih belum jelas apakah masalah vaskular

yang mendasari terjadinya onikolisis ataukah infeksi yeast yang menyebabkan

onikolisis. Meskipun klinis onikomikosis candidal tidak dapat dibedakan secara jelas

dengan DLSO, namun pada candida tidak ada infeksi kuku jari kaki dan hiperkeratosis

subungual terjadi lebih ringan.

3. Candidosis mukokutaneus kronis

Candidosis mukokutaneus kronis memiliki etiologi multifaktor yang mengurangi

imunitas dimediasi seluler. Tanda klinis bervariasi sesuai keparahan imunosupresi.

10

Pada kasus berat terjadi penebalan nyata kuku jari dan terbentuk granuloma candida

dan meliputi membrane mukosa.

4. Kandisosis sekunder

Onikomikosis candida sekunder terjadi pada penyakit lain apparatus kuku,

terutama psoriasis.

Non Dermatofita

Tidak seperti dermatofita, moulds kecuali Neoscytalidium sp. bukan keratinolitik

dan merupakan penginvasi sekunder daripada patoogen primer lempeng kuku.

Scopulariopsis brevicaulis, jamur tanah tersering menjadi penyebab infeksi kuku

nondermatofita. Neoscytalidium dimidiatum diisolasi dari kuku yang sakit dan infeksi

pada kulit tangan dan kaki pada pasien daerah tropis. 3

Infeksi mould telah dilaporkan pada semua kelompok usia namun lebih sering

pada individu lanjut usia, laki-laki, dan kuku jari kaki. Insidensi infeksi mould pada

kuku sulit dinilai karena seringkali tidak dibedakan antara jamur dermatofitosis dan

onikomikosis bentuk lain.3

Infeksi mould tidak menular tetapi kebanyakan tidak berespon baik terhadap

terapi standard untuk dermatofita atau candida. Mould nondermatofita biasanya

terjadi sekunder pada kuku yang telah sakit atau mengalami trauma, sehingga hanya

pada satu kuku. Mould nondermatofita dicurigai sebagai agen penyebab onikomikosis

jika pengobatan antijamur sebelumnya gagal, dan pemeriksaan mikroskopik positif

namun tidak didapatkan isolat dermatofita.3

G. PATOGENESIS

Invasi jamur pada kuku masih sangat sedikit diteliti. Namun faktor-faktor yang

terkait dengan infeksi kuit sudah banyak diteliti. Faktor mekanik dan kimia berperan

dalam keseluruhan proses. Proses adhesi diikuti invasi ke dalam lapisan bawah sangat

penting. Lokasi dan pola invasi membuat gambaran klinis onikomikosis yang

berbeda. Proses pada kuku terjadi oleh penetrasi elemen jamur dan sekresi enzim yang

mendegradasi komponen kulit. Jamur dermatofitik memiliki aktivitas keratolitik,

proteolitik, dan lipolitik. Hidrolisis keratin oleh proteinase tidak hanya memfasilitasi

invasi ke jaringan tetapi juga menyediakan nutrisi untuk jamur. 6

11

Gambar. Patogenesis onikomikosis. (a) Anatomi kuku normal. (b) Pola invasi

DLSO. (c) Pola invasi endonyx onychomycosis. (d) Pola invasi SWO. (e) Pola invasi

PSOM. (f) TDOM.

Secara struktur, bagian-bagian kuku terpapar dengan lingkungan dan mudah

mengalami kerusakan dan invasi berbagai organisme, terutama melalui lipatan kuku

proksimal dan distal. Namun terdapat kutikula dan distal solehorn sebagai proteksi.

Imunologis daerah kuku sedikit berbeda dengan kulit. Struktur kuku terisolasi dari

cell-mediated immunity (CMI) akibat rendahnya ekspresi MHC (Major

histocompatibility) Class 1a antigens, produksi lokal agen imunosupresif potent,

disfungsi antigen presenting cells (APC) dan inhibisi aktivitas Natural Killer (NK). 6

Selain itu dermatofita adalah organisme keratinofilik yang kuat karena mampu

membentuk perforasi pada organ dengan mendigesti keratin dengan cepat. Kuku juga

memiliki imunitas alamiah yang kuat.7

Penelitian oleh Dorschner menunjukkan peningkatan lokal peptide antimikroba

(human cathelicidin LL-37). Cathelicidin LL-37 tidak diekspresikan pada keadaan

kulit normal, namun akan meningkat jika terpapar infeksi atau inflamasi. Namun

peptide tersebut terekspresikan secara kuat pada struktur kuku dan memliki potensi

melawan Pseudomonas aeruginosa dan Candida albicans.6

Distibusi sel imun juga terlihat berbeda pada beberapa bagian kuku. Pada lipatan

proksimal kuku (PNF) sel T CD4+ tinggi dan pada matriks kuku proksimal (PNM)

densitas sangat rendah. Sel T CD8+ jarang di sekitar PNF, dasar kuku, dan PNM.

Densitas sel Langerhans lebih tinggi pada epitelium PNF dan dasar kuku daripada

12

matriks kuku. Sel Langerhans dan makrofag pada matriks kuku secara fungsional

terganggu dengan kemampuannya mempresentasikan antigen. 6

Akibat kurangnya efektivitas CMI, bagian kuku menjadi rentan terhadap invasi

jamur, jika terpapar faktor-faktor predisposisi. Onikomikosis biasanya merupakan

infeksi kronis yang tidak berhubungan dengan inflamasi. Lempeng kuku adalah

tempat yang baik bagi jamur untuk bertahan dalam waktu lama. Faktor prediposisi

antara lain penyakit vaskular, atopi, obesitas, diabetes, olahraga, dan sebagainya. 6

Dermatofita seringkali mempengaruhi lapisan vental dan tengah lempeng kuku,

dimana keratin cukup halus. Pada permukaan ventral, topografi ireguler dan taut antar

sel lebih fleksibel daripada taut bagian dorsal sehingga menjadi kanal hifa untuk

berpenetrasi ke dalam lempeng kuku. Lapisan intermediat lebih jarang terkena,

sedangkan lempeng kuku dorsal terkena pada white superficial onychomycosis.

Lempeng kuku dorsal adalah bagian terkeras dan berisi kalsium yang tinggi.

Patogenisitas jamur berbeda antara spesies. Trichophyton mentagrophytes merusak

kuku lebih parah daripada Trichophyton rubrum akibat proses mekanik dan

enzimatik.6

Patogenesis tergantung berdasarkan subtype onikomikosis.7

Pada DLSO jamur menyebar dari kulit plantar dan menginvasi dasar kuku melalui

hiponikia. Inflamasi yang terjadi pada daerah ini menyebabkan gambaran klinis

khas DLSO.

Pada WSO jamur secara langsung menginvasi permukaan lempeng kuku.

Pada proksimal subungual onikomikosis jamur melakukan penetrasi matriks kuku

melalui lipatan proksimal kuku dan berkolonisasi di bagian yang dalam dari

lempeng proksimal kuku.

Pada endonyx onikomikosis jamur menginvasi kuku melalui kulit dan secara

langsung menginvasi lempeng kuku.

H. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Onikomikosis seringkali asimtomatis dan pasien seringkali hanya mengeluhkan

kosmetik kuku. Pada anamnesis didapatkan kecurigaan yang menagarah ke infeksi

jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku. Pada penyakit yang sangat berat

13

dapat mengganggu aktivitas seperti berdiri, berjalan, atau berolahraga. Hal paling

penting adalah mencari faktor risiko onikomikosis. 8

Kecurigaan klinis mould non-dermatofita adalah organisme penyebab antara lain:

tidak adanya tinea pedis, hanya menginfeksi satu atau dua kuku jari kaki, adanya

riwayat trauma, riwayat pengobatan nonresponsif terhadap antimikotik sistemik dan

keterlibatan inflamasi periungual.2

b. Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis yang mungkin ditemukan pada kuku yaitu: 9

Onikolisis

Debris di bawah lempeng kuku

Hiperkeratosis subungual

Diskolorasi (biasanya putih atau kuning tidak transparan, lebih jarang pigmentasi

coklat)

Destruksi seluruh atau sebagian lempeng kuku

Tanda klinis tinea unguium seringkali sulit dibedakan dengan infeksi yang

menyebabkan kerusakan kuku lainnya seperti candida, mould atau infeksi bakteri.3

Candidosis biasanya berawal dari lempeng kuku proksimal, dan terlihat juga

paronikia (infeksi lipatan kuku).

Infeksi bakteri terutama karena Pseudomonas aeruginosa cenderung

menyebabkan perubahan warna kuku menjadi hitam atau hijau. Infeksi bakteri dapat

bersamaan dengan infeksi jamur.3

Terdapat tiga bentuk infeksi kuku oleh candida yaitu infeksi lipatan kuku

(paronikia candida), infeksi kuku distal, dan onikomikosis distrofi total. Distrofi total

adalah manifestasi candidosis mukokutaneus kronis. Infeksi kulit dan lipatan kulit

lebih sering pada wanita, terutama kuku jari tangan akibat pekerjaan yang

memerlukan perendaman tangan di air yang sering. Kuku jari tangan keempat dan

kelima jarang terinfeksi. 3

Paronikia candida biasanya berawal dari lipatan kulit proksimal atau batas lateral.

Kulit peringual menjadi bengkak, eritem, dan nyeri. Terdapat gap yang prominen

diantara lempeng kuku dan lipatan kuku. Lempeng kuku seringkali ikut terkena

dengan infeksi pada bagian proksimal. Tanda putih, hijau, atau hitam muncul pada

bagian proksimal dan lateral kuku dan selanjutnya bagian distal. Kuku menjadi lebih

14

opak, dan muncul furrowing atau pitting transversal atau longitudinal. Kuku menjadi

rapuh dan bisa lepas dari dasarnya. Tidak seperti infeksi dermatofita, tekanan dan

gerakan pada jari sangat nyeri. Superinfeksi bakteri sering didapatkan dan sulit untuk

ditentukan organisme mana yang menyebabkan kerusakan kuku. 3

Infeksi candida distal memperlihatkan onikolisis dan hyperkeratosis subungual.

Seringkali sulit dibedakan dengan infeksi dermatofita, namun derajat kerusakan kuku

cenderung lebih kecil daripada dermatofita serta lebih sering pada kuku jari tangan

daripada kuku jari kaki. Infeksi candida distal sangat jarang terjadi dan biasanya

didahului oleh fenomena Raynaud atau masalah vaskular lain. 3

Pada candidosis mukokutan kronis, organisme menginvasi lempeng kuku dari

luar, menyebabkan penebalan tebal dan hyperkeratosis atau disebut sebagai

onikomikosis distrofi total. 3

Pada infeksi mould tanda klinis spesifik sangat sedikit, sehingga perlu

pemeriksaan mikologis dan histologis. Kebanyakan kasus ambigu dan sulit dibedakan

dengan dermatofita. Aspergillus sydowii dapat diisolasi sebagai kontaminan ataupun

sebagai agen etiologi. Filament yang terlihat langsung pada pemeriksaan mikroskopis

dapat merupakan bagian dermatofita tidak aktif atau nondermatofita asli. Sehingga

isolasi nondermatofita dari spesimen yang positif terdapat filament jamur tidak

menjamin bahwa kuku terinfeksi oleh nondermatofita yang sama. 3

c. Pemeriksaan Penunjang

Konfirmasi laboratorium harus didapatkan sebelum memulai terapi untuk: 3

Mengeliminasi diagnosis non infeksi jamur

Mendeteksi infeksi campuran

Mendiagnosis pasien dengan bentuk onikomikosis yang berespon kurang baik

seperti infeksi kuku jari kaki oleh T. rubrum.

Spesimen kuku yang baik sulit didapatkan namun sangat penting. Kuku diambil

dari setiap kuku yang distrofi, diskolor, atau rapuh. Kuku yang sakit harus dipotong

sepanjang mungkin. 3

15

Figure 7. Sampling scrapings for KOH preparation or culture. A scraping of the

surface of the nail (A) usually does not provide sufficient material for study. The

most viable hyphae are under the nail plate; clipping followed by paring (B) yields

the most useful sample. Photo courtesy of Phoebe Rich, MD.

Spesimen diambil setelah pasien bebas dari antijamur topikal atau sistemik

selama 2-4 minggu. Spesimen diambil dengan cara kerokan halus atau cliiping

(potongan kuku) dan tidak ditaruh dalam media lembap dan harus segera diperiksa

kurang dari 1 minggu. Seluruh kuku dibersihkan dengan alkohol. Debris harus

dikeluarkan dengan scalpel atau kuret. 10

Tabel. Lokasi pengambilan spesimen yang baik. 10

Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis menggunakan larutan KOH 40%. Untuk debris

subungual dan visualisasi jamur dapat ditambahkan dimetil sulfoksida ke dalam

larutan KOH 10-15%. Pewarnaan jamur (chlorazol black E atau Parker blue-black

ink) dapat dipakai untuk visualisasi lebih baik. KOH untuk debris subungual dan

pewarnaan periodic-acid Schiff (PAS) untuk lempeng kuku dapat mengkonfirmasi

organisme tetapi tidak mengidentifikasi viabilitas organisme. PAS menunjukkan hifa

16

septat adalah diagnostik tetapi PAS yang hanya memperlihatkan bentuk yeast

konklusif terbukti infeksi. 10

Kultur

Kultur jamur lebih lama dan kurang sensitif tetapi merupakan gold standard

untuk identifikasi organisme. Media untuk kultur antara lain: 10

1. Media primer berisi cycloheximide yang melawan sebagian NDM dan bakteri

misalnya DTM, mycosel (BBL), dan mycobiotic (DIFCO)

2. Media sekunder seperti Sabouraud glucose agar (SGA), Littman's Oxgall

medium, dan potato dextrose agar (PDA) yang bebas cycloheximide dan dapat

mengisolasi NDM. Antibiotik seperti kloramfenikol dan gentamisin dapat

ditambahkan ke SGA atau PDA untuk mengeliminasi kotaminasi bakteri.

Spesimen diinkubasi pada suhu 25-30C.

NDM lebih cepat tumbuh daripada dermatofita dan membentuk koloni well-

formed dalam 1 minggu. Koloni kebanyakan dermatofita biasanya berdiferensiasi

sempurna dalam 3 minggu. Kultur dilakukan dalam 2 minggu dan interpretasi

dikatakan negatif jika dalam 3-6 minggu tidak ada pertumbuhan. Kultur negatif palsu

bisa terjadi karena kesalahan pengambilan sampel atau sampel inadekuat. 10

Histopatologi

Biopsy dipertimbangkan jika tes yang lain tidak memberikan hasil definitif.

Biopsy juga dapat membedakan onikodistrofi karena psoriasis dan lichen planus tetapi

menyebabkan distrofi kuku permanen. Tidak seperti kultur, pemeriksaan

histopatologis tidak dapat membedakan organisme viable atau nonviable. 10

Metode deteksi baru

Metode deteksi baru seperti Real-time polymerase chain reaction (PCR) assays

yang dapat mengidentifikasi deermatofita pada kuku, rambut, dan kulit dalam waktu

17

Algoritma pemeriksaan penunjang onikomikosis 6

Gambar manifestasi kilnis onikomikoss 12

Figure 5. Candidal onychomycosis.Onycholysis and chronic paronychia may result from

invasion of Candida. In immunocompetent patients, this is secondary to other causes such as trauma

or chronic exposure to water. Photo courtesy of Phoebe Rich, MD.

18

Figure 1. Distal and lateral subungual

onychomycosis (DLSO): whitish discoloration,

onycholysis and subungual hyperkeratosis

Figure 2. DLSO with prevalent yellow

discoloration.

Figure 3. Pigmented DLSO.

Figure 4. Onychomycosis due to molds,

presenting the typical periungual inflammation.

Figure 5. White superficial onychomycosis

(WSO): white opaque friable patches of the nail

plate.

Figure 7. Proximal subungual onychomycosis

(PSO): white discoloration of the proximal nail

plate.

Figure 8. Endonyx onychomycosis: white

discoloration of the nail plate that is firmly

attached to the nail bed.

Figure 9. Total onychomycosis: the nail plate is

completely invaded by fungi and friable.

19

I. DIAGNOSIS BANDING

Kelainan kuku yang menyerupai onikomikosis antara lain:3

Distrofi kuku yang tidak disebabkan oleh infeksi jamur seperti trauma kronik,

psoriasis, onikolisis, onikogrifosis, melanoma maligna subungual dan liken

planus.

Onikogrifosis adalah penebalan dan distorsi kuku terutama pada big toe (ibu jari),

sering pada lansia.

Penyakit Darier dan liken planus, dan keadaan iktiosis, keratosis. Sekitar 10%

penderita liken planus memiliki kuku abnormal yang dihubungkan dengan tanda

klinis penipisin lempeng kuku, hyperkeratosis subungual, onikolisis dan

pterygium dorsal.

Sindrom yellow nail juga sering menyerupai onikomikosis. Pigmentasi Light

green-yellowish pada lempeng kuku, mengerasnya dan terangkatnya kurvatur

longitudinal adalah tanda pada penyakit ini.

Trauma berulang juga membuat tampakan kuku abnormal yang dapat

menyebabkan onikolisis dan kolonisasi oleh pathogen infeksius pada ruang yang

mengalami trauma serta perubahan warna lepeng kuku. Clipping kuku yang

terinfeksi disertai pemeriksaan dasar kuku dapat membedakan trauma dengan

onikomikosis. Dasar kuku akan normal pada trauma, dengan pola ridges

epidermal longitudinal intak ke lunula

Tabel. Diagnosis banding onikomikosis 9

Pada Dewasa Pada Anak

Psoriasis

Trauma kuku

Kontak iritan

Liken planus

Neoplasma

Infeksi bakteri (pseudomonas, proteus)

Psoriasis kuku

Malalignment kongenital large toenail

Suungual ekostosis

Subungal warts

Subungual hematom

Paronikia sekunder karena mengisap jari

Parakeratosis pustulosa

20

J. TERAPI

Pengobatan topikal

Struktur keratin dan kompak keras dari lempeng kuku dorsal bertindak sebagai

penghalang untuk difusi obat topikal ke dalam dan melalui lempeng kuku.

Konsentrasi obat topikal dapat hampir 1000 kali lebih efektif dan cepat dari luar ke

dalam. Sifat hidrofilik dari lempeng kuku juga menghalangi penyerapan molekul

lipofilik dengan berat molekul tinggi. Peran monoterapi dengan antijamur topikal

terbatas,

21

Terapi sistemik

Obat sistemik secara luas digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah

terbinafine, allylamine dan itrakonazol triazol. Griseofulvin juga dapat digunakan

untuk mengobati onikomikosis tetapi lebih jarang digunakan oleh karena tingkat

kepatuhan pasien harus tinggi. Flukonazol tidak dapat digunakan untuk pengobatan

onikomikosis, tetapi mungkin merupakan lini ke 3 dari terapi onikomikosis.

Ketokonazol juga menunjukkan efektifitas terhadap pengobatan onikomikosis tetapi

risiko hepatotoksisitas dengan terapi jangka panjang sangat besar dan penggunaanya

harus dibatasi. Di Amerika Serikat dan Eropa, termasuk Inggris, ketokonazol sudah

tidak digunakan lagi untuk pengobatan mikosis superfisial. 3

Griseofulvin

Griseofulvin merupakan fungistatik lemah, bekerja dengan menghambat asam

sintesis asam nukleat, menghambat pembelahan sel dan menghambat sintesis dinding

sel jamur. Ini adalah satu-satunya antijamur yang digunakan untuk terapi pada anak

dengan onikomikosis, dosis untuk kelompok usia 1 bulan keatas yaitu 10 mg/ kgBB

per hari. Griseofulvin harus bersamaan dengan makanan berlemak untuk

meningkatkan penyerapan dan bantuan bioavailabilitas. Pada orang dewasa dosisnya

500-1000 mg per hari selama 6-9 bulan di kuku yang terinfeksi. Efek sampingnya

berupa mual dan ruam sebesar 8-15%, kontraindikasi pada kehamilan. Griseofulvin

memiliki beberapa keterbatasan termasuk keberhasilan terapi yang lebih rendah,

durasi pengobatan yang lama, risiko interaksi obat yang lebih besar dan ketersediaan

agen antijamur baru. 3

Terbinafine

Terbinafine bekerja dengan menghambat squalene epoxidase yang sangat

penting untuk biosintesis ergosterol yang merupakan komponen integral dari dinding

sel jamur. Lebih dari 70% efektifitas penyerapan bila melalu oral, dan penyerapan

tidak dipengaruhi oleh asupan makanan, dan diekskresikan dalam urin. Terbinafine

clearance menurun ketika pasien memiliki penyakit hati atau penyakit ginjal.

Terbinafine sangat lipofilik dan efektif baik di kulit dan kuku. Terbinafine memiliki

efek fungisida kuat terhadap dermatofita, terutama T. rubrum dan T. mentagrophytes,

tetapi memiliki aktivitas fungistatik rendah terhadap spesies Candida. Namun ada

laporan mengenai efek samping yang serius, termasuk sindrom Stevens-Johnson dan

22

epidermal toksik necrolysis, sebuah penelitian lain juga mengungkapkan bahwa yang

paling umum efek sampingnya adalah gangguan pada gastrointestinal, seperti mual,

diare atau gangguan rasa, selain itu gangguan dermatologik seperti ruam, pruritus,

urtikaria atau eksim. ada laporan langka toksisitas hati yang serius, yang terjadi

biasanya pada pasien dengan penyakit hati yang sudah ada. 3

Itrakonazol

Itrakonazol aktif terhadap berbagai jamur termasuk dermatofita dan beberapa

nondermatofita. Mekanisme kerja dari itrakonazol adalah sama dengan antijamur azol

lainnya: menghambat sitokrom jamur Sintesis P450 oksidase yang dimediasi

ergosterol, yang diperlukan untuk dinding sel jamur. Itrakonazol secara optimal

diserap dengan makanan dan pH asam, hal ini sangat lipofilik dan dimetabolisme di

hati oleh sitokrom P450 yang meningkatkan risiko interaksi dengan obat lainnya yang

dimetabolisme melalui rute ini seperti terbinafine. Itrakonazol juga menembus kuku

cepat dan masih terdeteksi di kuku hingga 7 hari setelah terapi dimulai, dan tetap

dalam kuku sampai 6-9 bulan setelah terapi dihentikan. 3 Berdasarkan penelitian

Itrakonazole 400 mg 1 kali sehari selama 3 bulan efektif untuk onikomikosis.13

Pengobatan onikomikosis anak

Onikomikosis kurang umum pada anak-anak dengan perkiraan prevalensi di

seluruh dunia

23

tinea pedis. Orang tua dan saudara kandung mereka juga harus diperiksa sebagai

faktor resiko genetik. Lempeng kuku pada anak-anak itu tipis dan tumbuh lebih cepat

daripada di orang dewasa, pengobatan topikal sering dianjurkan. Namun, ada tidak

ada uji klinis menunjukkan kemanjuran terapi topikal untuk onikomikosis pada

populasi pediatrik. Selain itu, beberapa ahli percaya bahwa, seperti pada onikomikosis

dewasa, terapi topikal sendiri umumnya tidak efektif. Sebuah review sistematis dari

semua data, baru-baru ini diterbitkan oleh Gupta dan Paquet, menjelaskan lima uji

klinis, tiga analisis retrospektif dan sejumlah case report. Berikut dua Studi

menunjukkan kemanjuran bagi itrakonazol dan terbinafine, sebuah studi dari hanya

17 kasus (usia 3-14 tahun) diobati dengan itraconazole selama 3-5 bulan menunjukkan

angka kesembuhan klinis yang tinggi sebesar 94% tanpa kambuh kembali. Terdapat

juga sebuah studi yang lebih baru dari 36 kasus (Usia 4-17 tahun) dari onikomikosis

diobati dengan baik selama 12 minggu saja menggunakan itrakonazol 200 mg per hari,

atau terbinafine harian dengan dosis yang ditentukan oleh berat badan, menunjukkan

penyembuhan klinis sebesar 100% dari kasus yang diobati dengan itraconazole dan

88% dari kasus yang diobati dengan terbinafine.3

Onikomikosis dalam kelompok khusus penderita diabetes

Sampai sepertiga penderita diabetes mungkin memiliki resiko onikomikosis.

Prevalensi terjadinya onikomikosis pada penderita diabetes sangat tinggi dikaitkan

dengan gangguan indeks glikemik, iskemia, neuropati dan imunosupresi lokal.

Onikomikosis adalah faktor predisposisi yang signifikan dalam pengembangan ulkus

kaki pada orang dengan diabetes. Interaksi obat dan hipoglikemia membuat

terbinafine oral merupakan pilihan dalam pengobatan onikomikosis pada pasien

diabetes. Itrakonazol merupakan kontraindikasi pada gagal jantung kongestif karena

peningkatan risiko efek ionotropik negatif, karena ada peningkatan prevalensi

penyakit jantung pada penderita diabetes, terbinafine lebih baik digunakan daripada

itrakonazol dalam pengobatan onikomikosis pada populasi ini. Pengobatan topikal

mungkin tepat untuk infeksi ringan sampai sedang dan apabila risiko interaksi obat

oral dianggap tinggi.3

Imunosupresi

Prevalensi onikomikosis pada pasien HIV-positif adalah sekitar 30%, dan

berkorelasi dengan jumlah CD4 450mm. Sementara bentuk PSO itu lebih sering pada

24

pasien dengan AIDS, sebagian besar kasus onikomikosis di pasien imunosupresi

disebabkan oleh T. Rubrum, nondermatofita hanya sebagian kecil dari kasus

onikomikosis pada pasien ini. Pada pasien imunosupresi Griseofulvin adalah obat

antijamur yang paling tepat dengan penggunaan oral yang efektif. Karena ada

peningkatan risiko interaksi itrakonazol dan ketokonazol dengan ARV, terbinafine

dan flukonazol lebih sering digunakan untuk pengobatan onikomikosis pada pasien

ini.3

Tabel. Karakteristik obat antijamur 2

Terapi laser

Akhir-akhir ini laser diperkenalkan sebagai salah satu terapi onikomikosis untuk

menghindari efek samping antijamur topikal dan sistemik, terapi yang cepat dan

seringkali pada keadaan persisten. Namun penelitian mengenai efektivitas laser dalam

onikomikosis masih sangat terbatas serta memakai jumlah sampel yang kecil.

Mekanisme kerja laser untuk terapi onikomikosis belum jelas. Sistem laser berada

pada spektrum infrared (panjang gelombang 780 nm-3000 nm) secara langsung

memanaskan jaringan target. Laser untuk penyakit kuku telah disetujui di Amerika

Serikat oleh Food and Drug Administration (FDA). Alat hanya baru diakui

kemampuannya untuk membersihkan pertumbuhan kuku pada onikomikosis secara

sementara dan bukan kuratif definitif. 14

Salap topikal yang dijual bebas

Agen topikal yang dijual bebas juga dipakai dalam terapi onikomikosis. Terapi

ini hanya dievaluasi pada beberapa penelitian dengan jumlah sampel kecil. Salap

topikal mengandung mentol (Vicks Vaporub digunakan pada penelitian dengan 18

pasien. setelah 48 minggu, 28% memiliki kesembuhan klinis dan mikroskopis, 56%

25

sembuh parsial, dan 17% tidak mengalami perubahan. Bahan aktif obat ini yang

memiliki efek antijamur adalah timol, eucalyptus oil, dan camphor dalam skala kecil.

Petrolatum dan turpentine oil pada obat ini diduga memiliki kemampuan

mentransmisi bahan antijamur ke dalam dasar kuku. Namun belum cukup penelitian

tentang hal ini.15

K. FOLLOW-UP

Reaksi hepatotoksik jarang terjadi, namun diperlukan monitoring periodik pada

pasien yang mendapat antijamur sistemik meliputi pemeriksaan darah lengkap dan

pengukuran kadar enzim hati setiap 4-6 minggu.8

Terapi dihentikan setelah dosis standard dengan terbinafine atau itraconazole jika

tidak terbukti infeksi jamur secara mikroskopis atau kultur. Setelah terapi antijamur,

pertumbuhan kuku dinilai. Kecepatan pertumbuhan kuku seharusnya 1,5-2 mm per

bulan dan mungkin perlu waktu 1 tahun untuk normal. 8

L. PROGNOSIS

Farmakoterapi seringkali tidak berhasil dengan angka relaps atau rekurensi 20

25%. Prognosis lebih buruk pada keadaan-keadaan berikut: 16

Luas kuku yang terinfeksi >50%

Penyakit yang mendasari signifikan

Hyperkeratosis subungual > 2mm

Total distrofi onikomikosis

Organisme nonresponsif (contohnya Scytalidium mold)

Pasien dengan imunosupresan

Penyakit sirkulasi perifer

Laki-laki

Pertumbuhan kuku buruk

Usia >65 tahun

Kultur positif setelah 24 minggu

26

M. KOMPLIKASI

Perlukaan kulit di sekitar kuku yang sakit memudahkan kolonisasi

mikroorganisme sehingga meningkatkan risiko infeksi. Komplikasi pada lansia dan

penderita diabetes yang pernah dilaporkan dianataranya selulitis, osteomyelitis,

sepsis, dan nekrosis jaringan.8

N. PENCEGAHAN

Meskipun dengan terapi optimal, 1 dari 5 pasien onikomikosis tidak dapat

sembuh. Kegagalan ini karena diagnosis inakurat, kesalahan identifikasi pathogen,

adanya kelainan lain, sifat kuku, adanya inoculum jamur kuat atau resistensi obat,

imunokompromais, diabetes mellitus atau penyakit vaskular perifer. 2

Pencegahan rekurensi dan relaps dilakukan dengan cara: 2,3

Selalu memakai sepatu pelindung, menghindari paparan ulang, menghindari

telanjang kaki di tempat umum.

Menghindari penggunaan gunting kuku bersamaan dengan orang lain.

Jamur juga bisa dihilangkan dengan menaruh kapur barus dalam sepatu dan

kemudian ditutup dengan plastik yang terikat erat minimal 3 hari.

Karena onikomikosis dan tinea pedis menular, semua anggota keluarga yang

terinfeksi juga harus dirawat di saat yang sama untuk menghindari infeksi ulang.

Manikur dan pedikur sering menyebabkan berbagai masalah kuku sehingga

kebersihan alat-alatnya harus dijaga.

Menjaga kaki tetap dingin dan kering.

Memakai antijamur topikal dan sistemik secara teratur sesuai indikasi.

Mengganti sepatu yang lama.

Memakai bubuk atau spray antijamur yang mengandung miconazole, clotrimazole

atau tolnaftate ke dalam sepatu 1 minggu sekali dan memakai kaus kaki.

Mengikuti protokol pengobatan.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Skin and Nail: Barrier Function, Structure, and Anatomy Considerations for Drug

Delivery. 2009. Particle Sciences Drug Development Service. Volume 3.

Available From:

http://www.particlesciences.com/docs/technical_briefs/TB_3.pdf (diakses 2

Agustus 2015)

2. Kaur et al. Onychomycosis Epidemiology, Diagnosis and Management. Indian

Journal of Medical Microbiology. 2008; 26(2): 108-16

3. Ameen et al. British Association of Dermatologists guidelines for the

management of onychomycosis 2014. British Journal of Dermatology (2014)

171, pp937958

4. Sigurgeirsson & Steingrmsson. Risk factors associated with onychomycosis.

European Academy of Dermatology and Venereology. JEADV (2004) 18, 4851

5. Knenneth, et al. 2013. Update on Onichomycosis: Efective Strategis for

Diagnosis and Treatment. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery.

Available from:

http://www.edermatologynews.com/fileadmin/content_pdf/san/scms_pdf/CMS_

Onychomycosis_Spple_vs12.pdf (diakses 2 Agustus 2015).

6. Grover C, Khurana A. Onychomycosis: Newer insights in pathogenesis and

diagnosis. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2012;78:263-70.

Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2012/78/3/263/95440 (diakses 2

Agustus 2015)

7. Lowell, et al. 2012. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th Edition.

New York: McGraw-Hill Companies Tosti. 2014. Onychomycosis. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1105828 (diakses 3 Agustus 2015)

8. Tosti. 2014. Onychomycosis. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/1105828 (diakses 3 Agustus 2015)

9. Rich, et al. Diagnosis, Clinical Implications, and Complications of

Onychomycosis.Update on Onychomycosis: Effective Strategies for Diagnosis

and Treatment. Supplement 1. 2013: 32; 2S

28

10. Singal A, Khanna D. Onychomycosis: Diagnosis and management. Indian J

Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2011 [cited 2015 Aug 6];77:659-72.

Available from: http://www.ijdvl.com/text.asp?2011/77/6/659/86475

11. Dyanne et al. Onychomycosis: Current Trends in Diagnosis and Treatment.

American Family Physician (2013) 88:11

12. Bianca & Aurora. Onychomycosis: A Review. Journal of Fungi 2015, 1 pp 30-

43

13. Ahmed et al. Pulse dose of oral itraconazole is effective in the treatment of

onychomycosis. Journal of Pakistan Association of Dermatologists 2011; 21 (4):

276-280.

14. Bristow. The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a

systematic review. Bristow Journal of Foot and Ankle Research 2014, 7:34

15. Westerberg. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam

Physician. 2013 Dec 1;88(11):762-770

16. Sigurgeirsson B. Prognostic factors for cure following treatment of

onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:679-84.