No. Siri:…….....

BORANG LAPORAN KEJADIAN DAN KEMALANGAN PELAJAR

FAKULTI SAINS KESIHATAN, UiTM PUNCAK ALAM

1. Nama Pegawai Tarikh Mula :2. Jawatan Tarikh Tamat :3. Fakulti/Kolej Masa Mula :4. Lokasi Masa Tamat :

5. Kategori Dokumen Laporan Aduan Aktiviti Masalah Lain - lain6. Peringkat Pelajar

Antara

Kumpulan

Negara

Persatuan

Antara

Kolej

Lain -

Universiti

Universiti Bangsa lain7. Objektif Aktiviti Pemantauan Kebajikan Jatidiri Lain - lain8. Sebab Aktiviti Arahan Kebajikan Atas Permintaan Inisiatif Sendiri9. Laporan kali ke … 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10. Butiran Lain/latarbelakang kejadian

11. Tindakan diambil :

12. Kelebihan dan Kelemahan :

13. Adakah penyelesaian telah tercapai ? (Y atau T) Ya Tidak14. Jika tidak, kemanakah laporan dimajukan ?

KetuaUiTM

PengurusLain Peringkat :

Pengetua HEP

……………………………. …………………………… ……………………… ………………….. … Tandatangan Pegawai Pelapor Tandatangan Pelajar/Ketua Tandatangan Pegawai Tandatangan Pegawai Projek Jabatan/Pengurus/Pengetua Dekan/ HEP

1. Laporan ini telah dihentikan di sini2. Laporan ini telah dimajukan untuk tindakan lanjutan dengan nombor rujukan

1. Keadaan keselamatan dan Persekitaran:

Kawasan Keadaan

2. Keadaan Bilik :

No. Rumah Penghuni Keadaan Lain - lain

3. Penguatkuasaan :

Nama Pelajar No Pelajar Masa Lokasi Kesalahan Saksi/Bukti Tindakan

4. Kecemasan dan KemalanganNama Pelajar No Pelajar Masa No

Rumah/LokasiKeadaan Tindakan

*Nota : Sekiranya perlu lampirkan dokumen lain sebagai simpanan dan rujukan.