6/18/2015 MyBrain15

https://biasiswa.moe.gov.my/MyBrain15/v2/papar_akhir.php?v=0 1/4

CetakPermohonan Keluar

PERMOHONANPROGRAMPEMBIAYAANMyBRAIN15MyMASTER

KEMENTERIANPENDIDIKANMALAYSIA

TARIKHHANTARPERMOHONAN:1806201501:26:31

STATUSBORANG:LENGKAP

A.MAKLUMATPERIBADI

StatusPemohon : KAKITANGANKERAJAAN/BADANBERKANUN/IPTA(TETAP)

Nama : MOHDRAZALIBINABDSAMAD

NoKP(Baru) : 810711015837

TarikhLahir : 11Jul1981

NegeriLahir : JOHOR

Umur : 34Tahun

Jantina : LELAKI

Agama : ISLAM

Warganegara : MALAYSIA

TarafPerkahwinan : KAHWIN

Kecacatan : TIADA

No.KadJKM :

No.TelefonRumah : 079441410

No.TelefonBimbit : 0132198653

No.Faks :

AlamatTetap : NO.9,JALANASTAKAJAYA2/3,TAMANASTAKAJAYA285010SEGAMATJOHOR

AlamatSuratMenyurat : NO.9,JALANASTAKAJAYA2/3,TAMANASTAKAJAYA285010SEGAMATJOHOR

Emel : mohdrazaliabdsamad@gmail.com

B.MAKLUMATKECEMASAN

Nama : NORSHAHIDABINTIMOHDSHARIF

6/18/2015 MyBrain15

https://biasiswa.moe.gov.my/MyBrain15/v2/papar_akhir.php?v=0 2/4

Hubungan : ISTERI

Alamat : NO.9,JALANASTAKAJAYA2/3,TAMANASTAKAJAYA285010SEGAMATJOHOR

NoTelefon : 01125757716

C.MAKLUMATAKADEMIK

StatusPengajianTerkini : SEDANGMENGIKUTIPENGAJIAN

No.KadPelajar : CGS01166106

PeringkatPengajian : SARJANA

Universiti : UNIVERSITITERBUKAMALAYSIA(OPENUNIVERSITYMALAYSIAOUM)

Fakulti : FAKULTIPENDIDIKANDANBAHASA

StrukturPengajian : KERJAKURSUS

TajukPenyelidikan : APLIKASIPENGURUSANPENDIDIKANDIKALANGANGURUGURUSEKOLAHRENDAH

BidangPengajian : SAINSSOSIAL/SASTERAIKHTISAS

BidangKursus : Teachingandtraining

NamaKursus : MASTEROFEDUCATION

Pengkhususan(Major) : PENGURUSANPENDIDIKAN

TarikhMulaPengajian : 10Jun2015

TarikhTamatPengajian : 30Apr2017

TempohPengajian : 1tahundan10bulan

SemesterSemasa : 1

BakiSemester(bulan) : 5

D.KELAYAKANAKADEMIKTERTINGGI(DIPLOMA/SARJANAMUDA/SARJANA)

(Jika permohonan di peringkat PhD, pemohon perlu mengemukakan keputusan/transkrippengajiandiperingkat IjazahSarjanadanIjazahSarjanaMuda.JikapermohonandiperingkatSarjana, pemohon perlu mengemukakan keputusan/transkrip pengajian di peringkat IjazahSarjanaMuda)

PERINGKAT BIDANG INSTITUSI/UNIVERSITI

NEGARA KELAS/CGPA

TAHUNTAMAT

DIPLOMA SAINS&KAJIANTEMPATAN

MAKTABPERGURUANRAJAMELEWAR

DALAMNEGARA

3.003.32 2002

IJAZAHSARJANAMUDA

PENGAJIANSAINS

OPENUNIVERSITYMALAYSIA

DALAMNEGARA

3.003.32 2012

6/18/2015 MyBrain15

https://biasiswa.moe.gov.my/MyBrain15/v2/papar_akhir.php?v=0 3/4

SARJANA

E.MAKLUMATPERKHIDMATAN(PENJAWATAWAM)

PekerjaanSemasa : PEGAWAIPERKHIDMATANPENDIDIKANSISWAZAH

Jabatan/Agensi : SEKOLAH

Kementerian : KEMENTERIANPENDIDIKANMALAYSIA

AlamatOrganisasi : SKDATO'SERIMAHARAJALELA,KM3,JALANBULOHKASAP85000SEGAMATJOHOR

TarikhMulaKerja : 1Jul2002

TempohKerja : 13TAHUN

Skim : TETAP&BERPENCEN

Gred : DG41

Tatatertib : Tiada

PengisytiharanHarta(dalamtempoh5tahunkebelakang)

: Ada

LNPT2014 : 91.85

LNPT2013 : 91.33

PegawaiUntukDihubungi(PengurusSumberManusiaOrganisasi)

: HJ.ISMAILBINMOHAMAD01110680650079312029

PendapatanSebulan : RM3721.29

F.MAKLUMATKERJA

BIL MAJIKAN JAWATANTARIKHMULAKERJA

TARIKHTAMATKERJA

TEMPOH(TAHUN)

1 GURUBESARSKKEMEDAK,SEGAMAT,JOHOR

PEGAWAIPERKHIDMATANPENDIDIKANBUKANSISWAZAH

17Jun2002 31Dec2008 6

G.MAKLUMATPENAJA

BILJENIS

TAJAANNAMAPENAJA

TARIKHMULA

TAJAAN

TARIKHTAMATTAJAAN

TEMPOHTAJAAN(TAHUN)

TARIKHKONTRAK

TEMPOHKONTRAK(TAHUN)

H.PENGAKUANPEMOHON

6/18/2015 MyBrain15

https://biasiswa.moe.gov.my/MyBrain15/v2/papar_akhir.php?v=0 4/4

Salinankadpengenalanpemohon : 810711015837KP

Rancanganpenyelidikan(proposal)yangdisahkanolehpenyelia

:

Salinantranskripakademiktertinggi : 810711015837TRANSKRIP

SalinansurattawarankemasukandiInstitusi/Universiti : 810711015837SRTTAWAR

Borangpengesahanmaklumatpemohon : 810711015837PENGESAHAN

BorangPerakuanKetuaJabatan : 810711015837BORANGAKUANKETJAB

Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa semua pernyataan dan maklumat yangterkandung dalam borang ini dan dokumendokumen lain yang dikepilkan adalah betul danbenar.SayafahamsekiranyaKementerianPendidikanMalaysiapadabilabilamasamendapatiapaapapernyataandanmaklumatyangterkandungdalamboranginiataudalammanamanadokumen lain yang digunakan untuk tujuan permohonan biasiswa ini tidak benar, makaKementerian Pendidikan Malaysia berhak untuk menarik balik pembiayaan biasiswa ini danbolehmenuntutgantirugi.

Saya dengan ini membenarkan Kementerian Pendidikan Malaysia atau agennya untukmenghubungimanamanapihakyangberkaitanbagitujuanpermohonanbiasiswainitermasukmajikan saya terdahulu/KWSP/PERKESO/LHDN bagi mendapatkan sebarang keteranganmengenaidirisayadanseterusnyasayamembenarkanmerekauntukmemberiketeranganyangdiperlukanolehKementerianPendidikanMalaysiadanmengakujanji tidakakanmembuatapaapa tuntutan atau tindakan undangundang terhadap pemberian dan pelepasan maklumattersebut.

...............................................

TANDATANGANPEMOHON

NAMAPEMOHON:MOHDRAZALIBINABDSAMAD

NOKP:810711015837

TARIKH:18062015