majlis datuk persekutuan alaysia · jika memerlukan lebih dari 2 lencana, sila berurusan dengan...
TRANSCRIPT
NAMA :
No Kad Pengenalan : (Baru) (Lama)
Tarikh Lahir : Tempat Lahir :
Bangsa : Agama :
Alamat (Rumah) :
No. Telefon : No. Faks :
Pejabat
:Alamat
:
No. Telefon : No. Faks :
No. Telefon Bimbit : Alamat E-mail :
Jawatan :
Pengurniaan Darjah : (sila lampirkan sesalinan dokumen & 2 keping photo)Negeri : Tahun : Darjah / Pingat :
Pengurniaan Darjah : (sila lampirkan sesalinan dokumen)Tahun : Darjah / Pingat :
BAYARAN MASUK, YURAN DAN BAYARAN LAIN : (sila lampirkan sesalinan kad pendaftaran kereta) Bayaran Masuk : RM 50.00 Yuran Seumur Hidup : RM 2,000.00 Lencana Kereta (Car Crest) : RM 750.00 (1set - Depan / Belakang) x _________ setLencana Kolar (Collar Pin) : RM 35.00 x _________ kpgLencana dengan Reben : RM 60.00 x _________ kpgPelekat Kereta (Car Sticker) : RM 20.00 x _________ kpg
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT :-
A
NOMBOR AHLI :
NOMBOR RESIT ASAL :
NO. LENCANA KERETA :
Bayaran Cek Berpalang:
Bayaran Online / Cek : ____________________________
Cek No. :
Jumlah :
____________________________
____________________________
____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________
Di Cadang oleh :
Nama
No Ahli
: ____________________________ Tandatangan: ____________________________ Tandatangan
Nama
No Ahli
Di Sokong oleh :
RHB Bank No. Akaun: (Selepas bank in sila email salinan slip bank kepada kami)
MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIA""
214-129-0015410-4
TARIKHTANDATANGAN
BORANG PERMOHONAN AHLI
JUMLAH RM
MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIACOUNCIL OF FEDERAL DATUKS MALAYSIA
Tandatangan Setiausaha
Persekutuan :
No 88, Tingkat 2, Jalan SS 15/4, 47500 Subang Jaya, Selangor Darul Ehsan.Tel: 03-56343275 Faks: 03-56343112 E-mel: [email protected]
PPM-016-14-29052002
____________________________
____________________________
MAJLIS DATUK PERSEKUTUAN MALAYSIACOUNCIL OF FEDERAL DATUKS MALAYSIA
REG. NO: 701
Block C-GR-1, Ground Floor, UE3 Menara Uncang Emas, No. 85, Jalan Loke Yew, 55200 Kuala Lumpur.Tel : 603 9283 8877 Fax : 603 9282 1877 H/P : 012 300 0000 Email: [email protected]
EXCECUTIVE OFFICE: MDPM
No. Kereta
1.
2.
3.
Pelekat kereta : Perlu / Tidak Perlu
Hanya 2 lencana boleh diperuntukkan kepada setiap seorang Y.Bhg. Datuk.
Jika memerlukan lebih dari 2 lencana, sila berurusan dengan Majlis.
Sila sertakan salinan nombor pendaftaran kereta.
Model / Jenis Kereta
LENCANA KERETA :PPM-016-14-29052002
No 88, Tingkat 2, Jalan SS 15/4, 47500 Subang Jaya, Selangor Darul Ehsan.Tel: 03-56343275 Faks: 03-56343112 E-mel: [email protected]