DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SOAPIERGANGGUAN SISTEM PERNAPASAN BRONKOPNEUMONIA

OLEH :ABDI WIJAYA KONIYOAGUNG EKA PUTRA NOHUALVIAN ISMAILAMELIA RAHIMAPRILIA LARASATI DUMBIATIKA PARWATI KAHARUDIAN ANGRIANI LALIMBATFADILA SALIMFRANGKI USMANINCA KRISTI TANGAHULANI WULANDARINUR AFNI SUIDNURUL KHAERIAH PODUNGGERESETIA GUNAWANSUSANTI TONE

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO2015BAB ILANDASAN TEORI BRONCHOPNEUMONIA

1.Pengertian Bronchopnemonia adalah radang paru-paru yang di mulai dari bronkus dan menyebar ke jaringan paru sekitarnya.Bronchopneumonia adalah radang paru-paru yang mengenai satu atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak infiltrat (Whally and Wong, 1996).Bronchopneumonia adalah Frekwensi komplikasi pulmonary, batuk produktif yang lama, tanda dan gejalanya biasanya suhu meningkat, nadi meningkat, pernapasan. (Suzanne G. Bare, 1993).2.Etiologi Bronchopnemonia dapat di sebabkan oleh bermacam-macam penyebab misalnya : Bakteri,Jamur,Penyebab lain yang paling sering adalah Pneummococcus,Stopilokokus, hemofolia,Influenza.3.Patofisiologi Organisme mencapai paru-paru masuk ke saluran pernapasan pertama terjadi infeksi. Bakteri yang akan mencetuskan timbulnya cairan keras cairan encer yang berfungsi untuk membawa kuman-kuman tersebut dan memenuhi bronkus,bronkeolus. Akhir kemudian tersangkut setelah mereka berpoliperasi dengan memulai proses inflamasi yang mengarah kepada konsolidasi. Keadaan ini menunjuk pada adanya bahan dalam alveoli yang menghambat masuknya udara area permukaan alveolar.yang ada untuk difusi gas berkurang dan alveoli terisi dengan edema inflamator dan leukosit.

4.Manifestasi Klinik 1. biasanya di dahului oleh infeksi saluran pernapasan selama berapa hari 2. Suhu badan bisa naik mandadak 40 % 3. Biasanya disertai kejang-kejang dan demam tinggi4. Gelisah 5. Pernapasan cepat dan dangkal disertai pernapasan cuping hidung 6. Sianosis di sekitar mulut dan hidung 7. Batuk produktif / batuk kering 8. Auskultasi Ronchi, suara pernapasan yang melebar 5.Pemeriksan Diagnostik a) Pemeriksaan radiologi, foto thoraxb) Laboratorium c) Pemeriksaan darah menunjukan leukositosis dapat mencapai 15.000 40.000 / mmd) Pemeriksaan urine biasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albuminringan, karena suhu yang naik.e) Pemeriksaan makro biologi pesimen usap tenggorokan dan mungkin juga darah

6.Pengobatan a) Penisilin 50.000 m/kg BB di tambah dengan klorampenikol 50-70 mg/kg BB / hari atau diberikan anti biotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin, pengobatan ini di teruskan sampai bebas demam 4-5 hari b) Pemberian O2 dan cairan intravena7.PerawatanMasalah pasien Bronchopneumonia yang perlu di perhatikan Menjaga kelancaran pernapasan Kebutuhan nutrisi dan cairan yang adekuat Mengontrol suhu tubuh Mencegah komplikasi

A. Konsep Dasar Keperawatan 1. Fokus assessmenta. Pengkajian data dasar 1) Biodata Meliputi : data klien, data keluarga ( nama, usia dll )2) Keluhan utamaBiasanya klien mengeluh batuk berlendir, demam, mual, dan muntah.3)Riwayat kesehatan saat ini Kapan mulainya Kelemahan fisik Apa yang mempengaruhi aktifitas sehari hari Bagaimana pengaruh penyakitnya terhadap pasien4) Riwayat kesehatan masa laluApa pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya5) Riwayat kesehatan keluarga Pola asuh keluarga, konsumsi dan penyajian makanan Apakah ada keluarga lain yang mengalami penyakit yang serupa6) Riwayat aktifitas sehari hari Meliputi pola nutrisi, eliminasi, tidur / istirahat, personal Hygiene, aktifitas/ latihan dan pola keluarga7) Aspek psikososialPola pikir dan persepsi8) Pemeriksaan Fisika) Sistem IntegumenSubyektif:-Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder),banyak keringat, suhu badan meningkat, kemerahan b) Sistem PulmonalSubyektif: - Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak, pengunaan otot bantu pernapasan,pernapasan diafragma dan perut meningkat, laju pernapasan meningkat, terdengar stridor, ronchi pada lapang paru.c) Sitem kardiovaskulerSubyetif: -Obyektif : denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurund) Sistem Neurosensori Subyetif : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/ normal, letargie) Sitem MusculoskeletalSubyetif: lemah, cepat lelah Obyektif: tonus otot menurun, nyeri otot/ normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernapasan f) Sistem GenitourinariaSubyetif: -Obyektif: produksi urine menurun/normal,g) Sistem Digestif Subyetif: - Obyektif : konsistensi feses normal/ diare.b. Diagnosa keperawatan1. Bersihan jalan napas tidak efektif 2. Ansietas 3. Pola napas tidak efektif 4. Resiko infeksi 5. Intoleransi aktifitas 6. Nyeri 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan8. Gangguan pola tidurc. Rencana kaperawatanNoDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN &KRITERIA HASIL ( NOC )INTERVENSI( NIC )

1Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Definisi :Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik : Dispneu,Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : Merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma Obstruksi jalan napas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing dijalan nafas. NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi.Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu ( mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips ) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

DIAGNOSANOCNIC

Ansietas

Domain 9 : Koping / Toleransi StresKelas 2 : Respons Koping

Definisi :Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom ( suber sering kali tidak spesifik atau tidak dketahui oleh individu ); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan imdividu untuk bertindak menghadapi ancaman.

Ditandai dengan1. Gelisah1. Insomnia1. Resah1. Ketakutan 1. Sedih1. Fokus pada diri1. Kekhawatiran1. Cemas

Batasan Karakteristik

Perilaku1. Penurunan produktivitas1. Gerakan yang trelevan1. Gelisah1. Melihat sepintas1. Insomia1. Kontak mata yang buruk1. Mengekspresikan kekhawatiran krena perubahan dalam peristiwa hidup1. Angitasi1. Mengintai1. Tampak waspada

Afektif Gelisah, Distres Kesedihan yang mendalam Ketakutan Perasaan tidak adekuat Berfokus pada diri sendiri Peningkatan kewaspadaan Iribilitas Gugup Senang berlebihan Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten Bingung Menyesal Ragu / tidak percaya diri KhawatirFisiologi Wajah tegang Tremor tangan Peningkatan keringat Peningkatan ketegangan Gemetar Tremor Suara bergetarSimpatik Anoreksia Eksitensi kardiovaskuler Diare Mulut kering Wajah merah Jantung berdebar-debar Peningkatan tekanan darah Peningkatan denyut nadi Peningkatan refleks Peningkatan frekuensi pernapasan Pupil melebar Kesulitan bernapas Vasokontriksi superficial Lemah, kedutan pada ototPara simpatik Nyeri abdomen Penurunan tekanan darah Penurunan denyut nadi Diare Vertigo Letih Mual Ganguan tidur Kesemutan pada exstremitas Sering berkemih Dorongan segera berkemihKognitif Menyadari gejala fisiologis Bloking fikiran, Konfusi Penurunan lapang, persepsi Kesulitan berkonsentrasi Penurunan kemampuan untuk belajar Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik Lupa, Gangguan perhatian Khawatir Melamun Cenderung menyalahkan orang lain

Faktor yang berhubungan Perubahan dalam ( status ekonomi, lingkungan, status ksesehatan pola interaksi, fungsi peran status peran ) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi / kontaminan interpersonal Penularan penyakit interpersonal Krisis maturasi Krisis situasional Steres, Ancaman kematian Penyalahgunaan zat Ancaman pada ( status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri) Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial / penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi

NOC Anxiety control Coping Impulse controlKriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontril cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjkan berkurangnya kecemasanNICAnxicty Reduction (Penurunan Kecemasan )

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyalakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif npasien terhadap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Denagrkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien mengungkapkan perasaan, kelakuan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk mengurangikecemasan

DiagnosaTujuan dan kriteria hasil(NOC)Tindakan keperawatan(NIC)

Domain 4Kelas 4Kode NDX 00032Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan :

Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Penurunan energi dan keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Kerusakan musculoskeletal Imaturasi neurologis Disfungsi neuromuscular Obesitas Nyeri Kerusakan persepsi atau kognitif Kelelahan otot-otot pernapasan Cedera medulla spinalisBatasan karakteristik :Subjektif Dispnea Napas pendekObjektif Perubahan ekskursi Mengambil posisi tiga titik tumpu (tripod) Bradipnea Penurunan tekanan inspirasi-ekspirasi penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Napas dalam (dewasa Vt 500 ml pada saat istirahat, bayi 6-8 ml/kg) Peningkatan diameter anterior posterior Napas cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibir mencucu Kecepatan respirasi : Usia dewasa 14 tahun atau lebih : s11 atau > 24 (kali per menit) Usia 5-14:25 Usia 1-4:30 Bayi: 60 Takipnea Rasio waktu Penggunaan otot bantu asesorius untuk bernapas Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam ketidak efektifan pola napas tidak terjadi, dengan kriteria hasil : Klien akan menunjukan pola pernapasan efektif ; status pernapasan : ventilasi tidak terganggu, yang di buktikan oleh indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5 gangguan ekstrem,berat,sedang,ringan, tidak ada gangguan) : Kedalam inspirasi dan kemudahan bernapas Ekspansi dada simetris Menunjukkan tidak adanya gangguan status pernapasan : ventilasi, yang di buktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5) : gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada Sgangguan ): Penggunaan otot aksesorius Suara napas tambahan Pendek nafas Klien akan menunjukkan pernapasan optimal ada saat terpasang ventilator mekanis. Klien akan mempunyai kecepatan dan irama pernapasan dalam batas normal Klien akan mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk klien. Klien akan meminta bantuan pernapasan saat di butuhkan Klien akan mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah Klien akan mengidentifikasi factor (misalnya, allergen) yang memicu ketidak efektifan pola nafas dan tindakan yang dapat di lakukan untuk menghindarinya Pantau adanya pucat dan sianosis Pantau efek obat pada status pernapasan Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di sangkar iga Kaji kebutuhan insersi jalan napas Pemantauan pernapasan (NIC) : Pantau kecepatan,irama,kedalaman dan upaya pernapasan Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan,penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur Pantau pola pernapasan : bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan kussmaul; pernapasan cheyne stokes; dan pernapasan apneastik, pernapasan biot dan pola ataksik Perhatikan lokasi trakea Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas Catat perubahan pada SaO2, SvO2,CO2 akhir tidal dan nilai gas darah arteri (GDA), jika perluHubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (misalnya sensori, suara napas pola napas, GDA, sputum, dan efek obat pada klien) Bantu klien untuk menggunakan spirometer intensif jika perlu Tenangkan klien selama periode gawat napas Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas Untuk membantu memperlambat frekuensi pernapasan, bombing klien menggunakan teknik pernapasan bimbing mencucu dan pernapasan terkontrol Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret Minta klien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap Informasikan kepada klien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kendali Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanula nasal, masker atau sungkup, uraikan kecepatan aliran Atur posisi klien untuk mengoptimalkan pernapasan, uraikan posisi Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi Informasikan kepada klien dan keluarga tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan, uraikan teknik Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah, meliputi pengobatan peralatan pendukungan, tanda dan gejala komplikasi yang dapat di laporkan, sumber-sumber komunitas Diskusikan cara menghindari allergen sebagai contoh : Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah Tidak menggunakan karpet di rumah Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC Ajarkan tekhnik batuk efektif Informasikan kepada klien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok dalam ruangan Instruksikan kepada klien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernafasan Konsultasikan dengan ahli terapi pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis Laporkan perubahan sensori, bunyi nafas, pola pernafasan, nilai GDA, sputum dan sebagainya, jika perlu atau sesuaikan protocol. Berikan obat (misalnya, bronchodilator) sesuai dengan program atau protocol Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang di lembabkan sesuai program atau protokol institusi Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernafasan

DiagnosisNandaNOCNIC

Resiko InfeksiDomain 11 : Keamanan / PerlindunganKelas 1 : InfeksiNDX 00004Definisi:Peningkatanresiko masuknya organisme patogen.Faktor-faktor resiko : Prosedur Invasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen. Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imunosupresi Ketidakadekuatan imun buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik). Penyakit kronik

Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk control

Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

NODX. KEPERAWATANTUJUAN & KRITERIA HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)

1.

Domain 12Kelas 1Kode dx (00132)Nyeri akut Factor Berhubungan dengan: Agens cedera mis. Biologis, zat kimia, fisik, psikologis

Batasan karakteristik: Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekuensi jantung Perubahan frekuensi pernapasan Laporan isyarat Diaphoresis Perilaku distraksi Mengekspresikan perilaku Masker wajah Perilaku berjaga-jaga Focus menyempit Indikasi nyeri yang dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Fokus pada diri sendiri Gangguan tidur Melaporkan nyeri secara verbalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .x 24 jam nyeri akut teratasi, dengan Kriteria hasil : Pain level Pain control Comfort level Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri) Mampu menggunakan tehnik non-farmakologi untuk mengurangi nyeri (mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Pain management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan, control nyeri masa lampau Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi factor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi , non farmakologi dan interpersonal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang tehnik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter

Analgesic administration Tentukan lokasi , karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Beri analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari 1 Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesic pilihan , rute pemberian dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat

D I A G N O S AN O CN I C

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Domain 2 : nutrisi Kelas 1: makananBatasan karakteristik Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukkan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis, atau ekonomi. Nutritional status: Nutritional status : food fluid intake Nutritional status : nutrient intake Wight controlKriteria hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNutrition management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah komplikasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktifitas yang bisa dilakukan Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nutrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.RP.DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASANBRONKOPNEUMONIADI RUANG INTERNA (G3) RSUD PROF.DR.H. ALOEI SABOE KOTA GORONTALO

Tanggal masuk : 15 Januari 2015Sumber informasi : Klien dan KeluargaRuang / Kelas : 307 / III Tanggal pengkajian : 16 Januari 2015No / Reg: 1337-0609Diagnosa Medis :Broncopnemonia

I .DATA DEMOGRAFIA. Identitas KlienNama: TN.RP.Umur: 21 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Kel.Biawu Kota SelatanStatus Perkawinan: Belum KawinAgama: Islam Suku: GorontaloPekerjaan: SATPOL B. Penanggung JawabNama: Ny. SP.Umur : 39 TahunJenis Kelamin: Perempuan Hubungan Dengan Klien : Orang Tua

II Riwayat KeperawatanA . Riwayat Kesehatan Sekarang a) Alasan Masuk rumah sakit :Klien Masuk rumah sakit pada tanggal 15 Januari 2015 Pukul 16.00 Dengan keluhan Sesak, Panas, Batuk 3 hari, Kurang napsu makan, Mual, Muntah.b) Riwayat Keluhan Utama Saat di kaji pada tanggal 16 Januari 2015 Pukul 10.35 Keluhan utama sesak. Dengan keluhan menyertai Batuk berlendir, Kurang napsu makan, Susah tidur, TTV TD: 120/70 Mmhg, SB: 36 C N: 84 x/m R: 26 x/m .B . Riwayat Kesehatan masa laluKlien tidak pernah menderita penyakit yang serius hanya penyakit biasa , misalnya Flu, pusing, panas dll. Dan di obati dengan membeli obat di warung.

C . Riwayat Kesehatan

21 tahun

Keterangan Genogram: : laki-laki : nikah

: Perempuan : Keturunan : Klien : serumah

D . Riwayat Psiko

E . Riwayat Spiritual Sumber kekuatan adalah Allah SWT, kegiatan agama yang sering di lakukan adalah Sholat, selama saat sakit pasien tidak pernah melakukan Sholat lima(5) waktu.F . Kondisi Lingkungan Rumah Menurut klien, lingkungan rumahnya mempunyai ventilasi yang cukup, ruangannya bersih, di dalam rumah terdapat kamar mandi, wc, dan sumur Sebagai sumber air minum, jauh dari polusi udaraG . Aktivitas Sehari-hari1. Nutrisi Sebelum Sakit : Frekuensi makanan 3x / hari, Nafsu makan baik, yaitu pagi,siang,malam. Porsi makan klien 1 (satu) piring, sedang di habiskan,klien menyukai berbagai jenis makanan dan yang biasa di makan adalah nasi,ikan,sayur, dan kadang-kadang buah,klien tidak mual / muntah.Saat Sakit : Frekuensi makan 3x / hari,yaitu pada pagi,siang dan malam hari,klien mengatakan kurang nafsu makan,porsi makan tidak di habiskan hanya 4-5 sendok,dengan jenis makanan nasi,klien merasa mual / muntah.

2. Cairan Sebelum Sakit :Frekuensi minum klien 7-8 gelas / hari, atau kurang lebih 2000 cc / hari, jenis minuman yang di sukai adalah air putih,Teh,Kopi.Saat Sakit : Frekuensi minum 7-8 gelas / hari atau 2000 cc/ hari sedangkan jenis minuman yang di sukai air putih,klien sementara terpasang IVFD 20 gtt/m3. Eliminasi BAKSebelum Sakit : Frekuensi BAK 5-6 x / hari, dengan warna urine kuning, dan berbau khas amoniak. Jumlah urine tidak di ketahui, dengan pasti tidak ada keluhan saat BAK.Saat Sakit :Frekuensi BAK 5-6 x / hari, klien tidak terpasang keteter, jumlah urine 1000 cc / hari.BABSebelum Sakit :Frekuensi BAB 1-2 x / hari dengan warnaFeses kuning dan konsistensinya pada waktu BAB klien tidak menentu klien tidak mengalami keluhan BAB. Saat Sakit : Klien mengatakan sudah BAB pagi hari tadi.

4. Istrahat Tidur Sebelum Sakit:Klien mengatakan tidur 7-8 jam / hari siang pada Jam 14.00-15.00 dan tidur malam jam 22.00-05.00 klien tidak mudah terbangun.Saat Sakit : Klien biasanya tidur malam jam 23.00-05.00 dan tidur siang jam 13.00-14.00 klien sering terjaga dari tidur 6-7 jam.5. Aktifitas Dan Latihan Sebelum Sakit :Klien adalah seorang SATPOL PP aktifitas dapat di lakukan sendiri oleh klien tanpa bantuan orang lain.Saat Sakit :Klien tidak bisa melakukan aktivitas sehari hari seperti biasanya.karena masih dalam perawatan.6. Personal Hygiene Sebelum Saki :Klien mandi 3x sehari menggunakan sabun dan menggosok gigi 2xsehari,waktu pagi dan malam hari.Saat Sakit : Klien di lap / di bersihkan oleh keluarga,dengan kain basah pada waktu pagi hari,klien juga melakukan oral hygiene.

7. Rekreasi Sebelum Sakit :Klien mengatakan pernah rekreasi sekali dalam seminggu.Saat Sakit : klien tidak pernah rekreasi karena masih dalam keadaan sakit.III . Pemeriksan FisikA . Keadaaan Umum 1. Tingkat kesadaran compos mentis2. TTV TD : 120 / 70 Mmhg SB : 30 C N : 84 x / m R : 24 x / mBB : 55 kg sebelum sakit, 49 kg saaat sakitB . Pemeriksaan Fisik1. Sistem Pengindraan-MataPosisi mata simetris kiri dan kanan tidak terdapat tanda-tanda peradangan,keloppak mata norend (tidak terdapat udema) konjungtiva normal,sklera tampak ikterus,pergerakan bola mata normal,menurut perintah fungsi penglihatan baik.-Telinga Struktur telinga simetris kiri dan kanan,daun telinga normal di liang telinga terdapat serumen yang mengering tidak ada cairan yang keluar dari telinga, fungsi pendengaran baik.-Hidung Struktur hidung simetris,mukosa hidung berwarna kemerahan, tidak terdapat polip dan tanda-tanda peradangan, fungsi penciuman baik / normal.-Mulut dan Kerongkongan Bibir klien tampak kering gusi berwarna merah muda, tidak terdapat tanda-tanda peradangan(sariawan),jumlah gigi sudah ada yang tanggal,fungsi menelan baik,dan lidah tampak agak pucat.1. Sistem PernapasanBentuk dada simetris kiri dan kanan,pergerakan / pengembangan toraks normal, irama pernapasan cepat dengan frekuensi :26 x / m,bunyi napas ronchi,tidak ada retraksi dada,batuk disertai lendir putih,konsistensi sputum encer.2. Sistem KardiovaskulerSaat dipalpasi tidak ada distensi vena jugulariskanan dan kiripengisian kapiler tidak sampai 1 detik, denyut apikal reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, klien tidak nyeri dada. N= 84 x/m3. Sistem Pencernaan Warna kulit merata tidak ada peradangan bentuk simetris, kuntur datar gerakan abdomen normal,peristatik 14 x / m, keadaan palpasi nyeri tekan dihepar,redup dan lambung timpani keadaan anus tidak di kaji.4. Sistem PerkemihanKlien tidak nyeri pinggang keadaan palpasi ginjal kiri dan kanan tidak teraba,ada tidak ada distensi kandung kemih.

5. Sistem Endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada perubahan suara dan tremor, pigmentasi kulit normal,napas tidak berbau keton,tidak poliuria,poliphagia, ataupun polidipsi.6. Sistem PersarafanGCS = 15 (E4,M5,V6) pasien dapat mengenal orang di sekitarnya(keluarga) klien tidak disorientasi tempat dan waktu.Pemeriksaan NervusN1(olfaktorius) : klien dapat mencium bau-bauan NII(optikus) : fungsi penglihatan bagusNIII,IV,VI,(ocumotorius,troklearis,abdusen) : Dapat menggerakan mata kesegala arahNV(Trigeminus) : Klien bisa tersenyum dan menelan.NVII(Fasialis) : Keadaan wajah saat berekpsresi simetris kanan & kiri fungsi pengecapan masih dapat merasakan pahit,asam dan manis.NVIII(Vestibulo coclearis) : fx pendengaran bagusNIX(Glasovaringeus) : Mampu membedakan rasa.NX(Vagus) : Klien mampu menelan. NXI(Aksesoris) : Klien mampu membedakan tangannya.NXII(Hipoglosus) : Klien menjulurkan lidah.

7. Sistem MusculuskletalKekuatan otot untuk ektremitas atas&bawah setelah kanan & kiri yaitu 5 / 5 artinya mampu melawan tekanan ringan. Dalam hal ini tidak ada kekakuan sendi dan tidak ada kelemahan bentuk tulang sendi,serta klien tidak mengalami fraktur.8. Sistem Integument Turgor kulit sedang,warna kulit pucat,keadaan kulit baik,yakni terdapat lesi,luka, jenis kulit lembab & terasa dingin.IV. Pemeriksaan PenunjangTanggal pemeriksaan : 09 - 02 2009 Normal HB : 17,1 9 %L : 13 18 P : 11 16,5 Leukosit : 10.800 / ULL : 4000 11.000 / UL Eritrosit : - / UL L : 4,5 6,5 JutaP : 3,6 5,8 Juta Trombosit : 259.000 / UL: 150.000 450.000 / UL Hematokrit : 53,0 / UL L : 40 50 % P : 36 45 % - Ureum : 31 M / dl : 50 mg / dl - Kreatin : 0,8 M / dl L :