KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : __________________

KELUAR

TanggalKelas yang

Ditinggalkan

Sebab-sebab Keluar

atau Atas Permintaan

(Tertulis)

Tanda Tangan Kepala

Sekolah, Stempel Sekolah,

dan Tanda Tangan Orang

Tua/Wali

__________, ___________

Kepala Sekolah,

NIP

Orang Tua/Wali,

__________, ___________

Kepala Sekolah,

NIP

Orang Tua/Wali,

__________, ___________

Kepala Sekolah,

NIP

Orang Tua/Wali,

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA PESERTA DIDIK : __________________

NO. MASUK

1

2

3

4

5

Nama Peserta Didik

Nomor Induk

Nama Sekolah

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_______, _________

Kepala Sekolah,

NIP

1

2

3

4

5

Nama Peserta Didik

Nomor Induk

Nama Sekolah

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_______,__________

Kepala Sekolah,

NIP

1

2

3

4

5

Nama Peserta Didik

Nomor Induk

Nama Sekolah

Masuk di Sekolah ini:

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

__________, _____

Kepala Sekolah,

NIP.

Catatan Prestasi yang Pernah Dicapai

Nama Peserta Didik : ……………………………………………….

Nama Sekolah : ……………………………………………….

Nomor Induk : ……………………………………………….

No. Prestasi yang

Pernah Dicapai

Keterangan

1 Kurikuler _________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

________________________________________

2 Ekstra

Kurikuler

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

3 Catatan

Khusus

Lainnya

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________