BORANG PERMOHONAN PENGIMPORTAN KAYU BAKAU, PAPAN LAPIS/VENIR BERLAMINASI DAN KAYU GERGAJI

Untuk Kegunaan Pejabat Tarikh : No. Siri :

1. Nama Syarikat/Perniagaan : ……………………………………..……….……………………….………………..…...

2. Jenis Syarikat/Perniagaan ( sila tandakan √ di kotak yang berkenaan ) Milikan Tunggal/Perkongsian Sdn Bhd Berhad 3. Alamat : ………….……………….…………………………….….…………….…………….………..…………....

…………...……………………………………………..………….………….….……….….……………..

Telefon : ………………………… Emel : …………….…………………. Fax : …...………………….….………..…

4. i) Aktiviti Syarikat/Perniagaan : ………………………………….……..……………………………….……………....

ii) Nyatakan Pengalaman Dalam Sektor Perkayuan ( jika ada ) :

a). Jenis Aktiviti : ……………………….………………………………………... b). Tempoh : ...………… tahun

5. Butir-Butir Permohonan :

Produk : Kayu Bakau Papan Lapis/Venir Berlaminasi Kayu Gergaji ( sila tandakan √ di kotak yang berkenaan )

i) Kuantiti/Spesifikasi Produk ( sila isikan dalam lampiran berkenaan )

ii) Negara Asal : ..................................................... iv) Jumlah Diimport (anggaran setahun) : ……………...

v) Nama dan Alamat Pengeksport : .…….............................…………….............................................……….

vi) Pelabuhan/Pintu Masuk : ….…….……………………….…….………………………………………….………..

vii) Tujuan Import : …………………….…………..…….….…………………………………………………………...

viii) Nama dan Alamat Pembeli : ..................................…………………………………………………….............

6. Saya mengakui bahawa semua butiran permohonan yang diberikan ini adalah BENAR.

Cop Syarikat/Perniagaan Tandatangan Pemohon

………………………………. Nama : Jawatan : Tarikh :

___________________________________________________________________________________ Dokumen Lampiran : 1. Pemohon yang merupakan syarikat Sdn Bhd, hendaklah mengemukakan dokumen-dokumen berikut :

i) Salinan ‘Memorandum and Articles of Association’ (MAA) yang telah disahkan ii) Salinan Borang 24 yang telah disahkan iii) Salinan Borang 49 yang telah disahkan iv) Surat Akuan Sumpah (sila lihat format yang dilampirkan)

2. Pemohon yang merupakan perniagaan Milikan Tunggal/Perkongsian hendaklah mengemukakan dokumen-dokumen berikut : i) Salinan Borang B (Lesen Beniaga) dan Borang D (Perakuan Pendaftaran) yang telah disahkan ii) Salinan Penyata Akaun Bank bagi 3 bulan terkini (berturut-turut) yang telah disahkan iii) Surat Akuan Sumpah (sila lihat format yang dilampirkan)

Nota : Sila sertakan lampiran maklumat tambahan jika ruangan berkenaan tidak mencukupi.

LEMBAGA PERINDUSTRIAN KAYU MALAYSIA MALAYSIAN TIMBER INDUSTRY BOARD

Tingkat 13-17, Menara PGRM, No. 8, Jalan Pudu Ulu, Cheras P.O. Box 10887, 50728 Kuala Lumpur

Tel : 03 - 9282 2235 (12 lines) ; Fax : 03 – 9285 1744 & 9285 1477

Butir-Butir Pengimportan : Jenis Produk Kayu : ……………………………………………………………………………………………………………… Spesifikasi Produk (sila masukkan maklumat berkenaan) [ Untuk kayu bakau – sila nyatakan kuantiti (batang), isipadu (m3), panjang (m) ] ………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

[ Untuk Papan Lapis/Venir Berlaminasi – sila nyatakan kuantiti (keping), ketebalan, lebar, panjang, isipadu (m3), spesies, gred, jenis papanlapis, jenis glu/perekat (MR/WBP) ]

……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

[Untuk Kayu Gergaji –sila nyatakan kuantiti (keping), ketebalan, lebar, isipadu (m3), spesies ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

SURAT PERAKUAN SUMPAH Bahawa saya ................………………………………………………………………………...........

No. Kad Pengenalan …………………........…………...... yang beralamat di

…………………………………………………...............................................................................

dari/mewakili syarikat ..........................…………………….…………............. yang beralamat

di ...............................................................................................................................................

dengan ini mengakui dan bersumpah dengan sesungguhnya bahawa semua butiran

permohonan pengimportan kayu bakau/papan lapis/venir berlaminasi dan kayu gergaji yang

diisytiharkan di dalam borang ini yang dikemukakan untuk mendapat kelulusan Lembaga

Perindustrian Kayu Malaysia (MTIB) adalah betul dan benar.

Saya mengakui bahawa pengakuan ini adalah betul dan benar, dan jika pada bila-bila masa

MTIB mendapati pengakuan saya yang diikrarkan ini tidak benar, maka MTIB berhak

mengenakan atau mengambil apa-apa tindakan ke atas saya/syarikat saya dan saya akan

menerima dan mematuhi apa-apa tindakan yang dikenakan.

Saya membuat akaun ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa tersebut didalamnya adalah

benar dan menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Cop Syarikat/Perniagaan

……………………………………..............

(tandatangan)

Nama : .......................................................

Jawatan : ……………………………………….

Tarikh : ……………………………………….

PERAKUAN PESURUHJAYA SUMPAH

Dibuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya diatas iaitu

...................................................................................................................................................

di ……………………………………………………….. di negeri ..........................................

pada ……………….. haribulan………….20.....

…………………………………………………

(Tandatangan & Cop Pesuruhjaya Sumpah)