1

BORANG PERMOHONAN PROGRAM SIJIL TEKNOLOGI GETAH

AKADEMI HEVEA MALAYSIA

LEMBAGA GETAH MALAYSIA

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

Nama Seperti Dalam Kad Pengenalan (HURUF BESAR)

No. Kad Pengenalan

Jantina Keturunan Agama Tarikh Lahir Tempat Lahir Umur Pada Tarikh

Iklan Ditutup

……Tahun

...….Bulan

Taraf

Perkahwinan

Bandar Negeri

Alamat Tetap

Poskod :

No. Telefon :

Kewarganegaraan

Alamat Surat Menyurat (Jika berlainan dengan alamat di atas)

Poskod :

No. Telefon :

Emel :

No. Pasport

B. KELULUSAN SEKOLAH MENENGAH (sertakan salinan sijil yang disahkan)

Nama Sekolah dan Alamat Tahun

Kelulusan Masuk Tamat

Gambar Ukuran

Pasport

2

C. KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil)

SRP/LCE/PMR* MCE/SPM/SPM(V) * HSC/STPM*

Tahun Pangkat Tahun Bahagian/Aggregat Tahun Peperiksaan

Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred Matapelajaran Pangkat

1. Bahasa Melayu 1. Bahasa Melayu 1. Pengajian Am

2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Inggeris 2. Bahasa Melayu

3. Matematik 3. Matematik 3. Bahasa Inggeris

4. Sains 4. Matematik Tambahan 4. Geografi

5. Geografi 5. Sains 5. Sejarah

6. Sejarah 6. Geografi 6. Ekonomi

7. Pendidikan Islam 7. Sejarah 7. Kesusasteraan Melayu

8. Pendidikan Seni 8. Pendidikan Islam 8. Matematik

9. Kemahiran Hidup 9. Pendidikan Seni 9. Fizik

10. 10. Fizik 10. Kimia

11. 11. Kimia 11. Biologi

12. 12. Biologi/Kajihayat 12.

13. 13. Kesusasteraan Melayu 13.

14. 14. 14.

15. 15. 15. ( Jika ruang tidak mencukupi sila lampirkan dalam kertas yang berasingan)

D. PEKERJAAN SEKARANG

Nama Jawatan Majikan dan Alamat Tarikh Mula Gaji Sebulan & Gred

No. Tel :

E. PENGALAMAN/PEKERJAAN DAHULU

Nama Jawatan Majikan dan Alamat Gaji Tempoh Perkhidmatan Sebab-sebab Berhenti

Dari Hingga

3

F. PERAKUAN MAJIKAN

Bagi mereka yang sedang berkhidmat perlu mendapatkan sokongan daripada pihak majikan.

Tandatangan : ...............................................................

Nama : ..............................................................

Jawatan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

...............................................................

No.Telefon : ............................................................... Tarikh : ..................................

G. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang saya beri dalam Borang Permohonan ini serta lampiran-lampirannya adalah

lengkap, betul dan benar. Saya faham bahawa sekiranya ada di antara maklumat-maklumat itu didapati palsu, maka

permohonan saya akan dibatalkan dan seterusnya sekiranya saya telah diberi tawaran kursus, maka maklumat-maklumat palsu

itu akan menjadi bukti dan alasan membatalkan tawaran kursus atau memberhentikan saya dari kursus dengan serta-merta.

Tarikh : ……………………………………. Tandatangan : …………………………………….