borang permohonan bantuan -...

2
Alamat: Poskod: Bandar: Negeri: Ibu Pejabat Yayasan Aman 2-12-02, Blok 2, Worldwide @7, Jalan Lazuardi 7/29, Seksyen 7, 40000, Shah Alam, Selangor Tel: 03-5510 4115 • Faks: 03-5524 1576 • http://www.yayasanaman.org BORANG PERMOHONAN BANTUAN No. K/P (baru): No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi: Nama pemohon / institusi: v. Sebab memohon bantuan: 1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN i. Beragama Islam ii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR) PERHATIAN: a) Sila lengkapkan keseluruhan maklumat. i. Kategori pemohon: ii. Jenis permohonan anda: Sara hidup Perubatan Individu Institusi Pendidikan Tempat tinggal Keperluan persatuan / Institusi Lain-lain Nyatakan: iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat? Tidak Ya Tahun: 3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN 4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI Lain-lain, nyatakan: Emel: No. faks: No. telefon bimbit: Tahun Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara: Malaysia No. telefon rumah / pej.: Tempoh menetap di Malaysia: Kesihatan: Sihat Sakit / cacat, nyatakan: Status: Bujang Berkahwin Lain-lain, nyatakan: - - Sila tandakan ( ) di petak berkenaan. * Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini. - - Salinan kad pengenalan pemohon Salinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan) Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan) Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru) Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan) Nama si mati: (hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja) No. K/P si mati (baru): Daerah: 2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA iii. Bantuan dipohon: Bil. Perkara RM 1. 2. 3. 4. 5. Jumlah besar b) Untuk Institusi, HANYA lengkapkan bahagian (3), (4), dan (7) sahaja. c) Untuk permohonan bantuan aktiviti/program, sertakan bersama kertas cadangan yang lengkap sebagai dokumen sokongan.

Upload: dinhcong

Post on 31-Mar-2019

372 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

Alamat:

Poskod: Bandar: Negeri:

Ibu Pejabat Yayasan Aman2-12-02, Blok 2, Worldwide @7, Jalan Lazuardi 7/29, Seksyen 7, 40000, Shah Alam, Selangor

Tel: 03-5510 4115 • Faks: 03-5524 1576 • http://www.yayasanaman.org

BORANG PERMOHONAN BANTUAN

No. K/P (baru): No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi:

Nama pemohon / institusi:

v. Sebab memohon bantuan:

1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN

i. Beragama Islamii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR)

PERHATIAN:

a) Sila lengkapkan keseluruhan maklumat.

i. Kategori pemohon: ii. Jenis permohonan anda:

Sara hidup

Perubatan

Individu

Institusi

Pendidikan

Tempat tinggalKeperluan persatuan / Institusi

Lain-lainNyatakan:

iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat?

Tidak Ya Tahun:

3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN

4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI

Lain-lain, nyatakan: Emel:

No. faks: No. telefon bimbit:

Tahun Jantina: Lelaki Perempuan

Warganegara: Malaysia

No. telefon rumah / pej.:

Tempoh menetap di Malaysia:

Kesihatan: Sihat Sakit / cacat, nyatakan: Status: Bujang Berkahwin Lain-lain, nyatakan:

- -

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan.

* Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini.

- -

Salinan kad pengenalan pemohonSalinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan)

Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika

berkenaan) Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)Salinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan)

Nama si mati: (hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja) No. K/P si mati (baru):

Daerah:

2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA

iii. Bantuan dipohon:

Bil. Perkara RM

1.

2.

3.

4.

5.

Jumlah besar

b) Untuk Institusi, HANYA lengkapkan bahagian (3), (4), dan (7) sahaja.

c) Untuk permohonan bantuan aktiviti/program, sertakan bersama kertas cadangan yang lengkapsebagai dokumen sokongan.

Bil. Nama Penuh No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran Hubungan Umur Status** Kesihatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.

Bil. Sumber pendapatan RM Bil. Perbelanjaan pendapatan RM

1. Diri 1. Perbelanjaan makan minum

2. Isteri / suami 2. Sewa / bayar rumah

3. Pencen / PERKESO 3. Persekolahan anak-anak

4. Sumbangan anak-anak 4. Pengangkutan / tambang bas sekolah

5. Lain-lain (JKM dan sebagainya) 5. Bil Elektrik, bil air dan lain-lain

6. Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah)

Jumlah pendapatan (RM) Jumlah perbelanjaan (RM)

5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan)

6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA (jika berkenaan)

Pekerjaan: Tidak Bekerja Bekerja, Nyatakan:

Sektor: Kerajaan Swasta Peniaga Kerja Sendiri Badan Berkanun Lain-lain

PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI

Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas

adalah benar dan Yayasan Aman berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh: Tandatangan / Cop ibu jari pemohon - -

Nama Bank:

No. Akaun Bank: * Sila pastikan akaun yang masih aktif

*

*

7.