Laporan Permohonan Bayaran Balik Caruman

Nama Pemohon : ………………………………………………………………………………………………………..

Nama dan Alamat Majikan : ………………………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………………………………………………..

No Kod Majikan

Sila tandakan (�) di kotak yang berkenaan.

1. Sebab tuntutan

Bukan pekerja di bawah Akta Tersalah rujuk kumpulan gaji

Perusahaan tidak layak Tidak layak di bawah Skim Ilat

Kesilapan takrif gaji Dikecualikan daripada liputan Akta

Caruman bagi pekerja yang telah berhenti Lain-lain. Sila nyatakan ……………

………………………………………..

2. Nyatakan samada pekerja-pekejra yang membuat tuntutan bayaran balik caruman ini pernah

menerima faedah daripada PERKESO. Jika ada, sila nyatakan.

Nama No KPPN

3. Bayaran Caruman Pekerja dibayar oleh:

Majikan Pekerja

Nama dan tandatangan

Cop Majikan

…………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………

…………………………………………………… ……………………………………………………