laporan kasus penyakit dalam
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
1/22
5 Juni 2014
Laporan Pasien Baru
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
2/22
2
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Jenis kelamin: Perempuan
Umur: 75 tahunRuang: Geriatri
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
No. CM: C48161
Status: BPJS
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
3/22
DATA DASAR
A. SUBJEKTIF
Berdasar autoanamnesis (4 Juni 2014)
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama :sesak nafas
Sejak 2 minggu yang lalu, dialami perlahan-lahan dan semakin lama semakin memberat dalam 2 hari
Sesak napas membuat penderita tidak bisa mandi membersihkan diri sendiri dan harus dibantu karena
sesak napasnya, juga sesak napas membuat penderita hanya bisa tidur dengan posisi setengah duduk
sepanjang 2 minggu ini
Sesak napas dirasakan terus-menerus sepanjang hari Sesak napas memberat bila penderita pergi ke kamar mandi yang hanya belasan langkah dari tempat
tidur
Sesak napas berkurang bila penderita istirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk
Sesak napas disertai dengan gejala kaki bengkak (+), bengkak pada kedua kaki sudah dialami
penderita sejak 2 minggu ini, perut terasa membesar (+) sudah dialami penderita sejak satu minggu ini,
batuk (-), demam (-), penurunan berat badan (-), keringat pada malam hari (-), nafsu makan berkurang
(-), jantung berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), BAB hitam (-), BAK sedikit (-), pucat (-)
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
4/22
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat sakit darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat merokok (-)
Riwayat sakit batuk2 lama (-)
Riwayat kelainan darah (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat sakit darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat sakit batuk2 lama di keluarga (-)
Riwayat kelainan darah (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita seorang nenek, menikah, suaminya telah lama meninggal, mempunyai 5 orang anak
dan 23 orang cucu, kelima anaknya telah mandiri dan berkeluarga, penderita tinggal bersama
anaknya yang kelima, hubungan antara anggota keluarga harmonis, penderita mempunyai
aktifitas berkunjung ke rumah anak2nya, penderita masih mampu membersihkan dirinya sendiritanpa bantuan orang lain.
Penderita tinggal dirumah sederhana, makanan sehari-hari nasi keras kadang2 bubur, lauk ikan,
tahu, tempe. Biaya pengobatan dengan BPJS kesan social ekonomi kurang.
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
5/22
B. OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: sesak napas
Kesadaran : Compos mentis,
GCS E4M6V5 = 15
Tensi : 120/70 mmHg (berbaring)
Nadi :96x/mnt, ireguler, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan : 26x/mnt Temperatur : 37 C (aksiler)
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
6/22
Kepala : mesosefal Kulit : kulit pucat (-), turgor kulit cukup
KGB : leher/aksila/inguinal pembesaran (-)
Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), terdapat
kemerahan pada conjungtiva, terdapat kotoran pada keduakelopak mata
Telinga : daun telinga deformitas (-), discharge (-)
Hidung : epistaksis (-)
Mulut : lidah kotor (-)
Leher : pembesaran nnll (-), JVP R+4 cm, trachea di tengah,hipertrofi otot sternokleimastoideus (-), retraksi supraklavikular (+)
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
7/22
Thoraks depan
Inspeksi : dada mengembang simetris, retraksi interkostal (+)
Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan, kesan normal
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan Ronki Basah basal pada kedua lapangan paru
Thoraks belakang
Inspeksi : dada mengembang simetris, retraksi interkostal (+) Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan, kesan normal
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada kedua lapangan paru
Suara tambahan Ronki Basah basal pada kedua
lapangan paru
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
8/22
Jantung
Inspeksi: iktus cordis tampak di SIC VI LAAS
Palpasi : iktus cordis terdapat pada SIC VI LAAS
kuat angkat (+), melebar 2cm, thrill (-), pulsasiepigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sterna lift(-)
Perkusi: batas jantung kanan lateral LPD
batas jantung atas SIC III LPS batas jantung kiri : SIC VI LAAS
pinggang jantung datar
Auskultasi
HR : 96x/menit, M1>M2 A2>A1 P2>P1 A2>P2 bisingsistolik (-), gallop (-),
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
9/22
Abdomen
Inspeksi : simetris, tampak cembung, venectasi (-), pekak alih
(+), pekak sisi (+) Palpasi : Hepar / Lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan
epigastrium (-)
Perkusi : tympani, nyeri ketok (-)
Auskultasi : peristaltik (+) 6x semenit
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
10/22
Ekstremitas :Superior Inferior
- pitting edema -/- +/+
- akral dingin -/- -/-
- sianosis-/- -/-
- clubbing finger -/- -/-
-refleks fisiologis +/+ +/+
-refleks patologis-/- -/-
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
11/22
11/12/2014
Pemeriksaan Penunjang05/06/2014 Nilai normal
Hemoglobin 8,8 12 - 15 gr/%
Hematokrit 28,4 35 - 47 %
Eritrosit 4,3 3,9 - 5,6 juta/mmk
MCV 65,3 76 - 96
MCH 20,3 27 - 32
MCHC 31,1 29 - 36
Leukosit 4,7 4 - 11 ribu/mmk
Trombosit 225,8 150 - 400 rb/mmk
Glukosa sewaktu 165 80 - 140 mg/dl
Ureum 68 15 - 39 mg/dl
Creatinin 0,93 0,6 - 1,3 mg/dl
Natrium 146 136 - 145 mmol/l
Kalium 3,2 3,5 - 5,5 mmol/lChlorida 113 6 98 - 107 mmol l
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
12/22
11/12/2014
05/06/2014 Nilai normal
Protein 100mg/dl Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 Negatif
Sedimen
Epitel
Leukosit
Eritrosit
0,1/LPK
Neg/LPB
0,1/LPBTemp 36,8 C
Hb 8,8 gr/dl
Ph 7,36 7,37 - 7,45
PCO2 18 35 - 45 mmhgPO2 130 83 - 108 mmhg
HCO3 10,2 mmol/l
HCO3 std 14,9 mmol/l
TCO2 10,8 mmol/lSO2 99 %
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
13/22
Foto thorax
Kesan :
Gambaran edema pulmonum
Efusi pleura duplex
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
14/22
EKG
Kesan : normo s inus ry thm
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
15/22
Sesak nafas
Kedua kaki bengkak Perut membesar
Riwayat hipertensi tidak kontrol rutin
Riwayat kencing manis
Dyspneu d effort
Orthopneu
TD 160/100mmHg
Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS
Pulmo : sic V ke bawah redup, SF menurun, RBH +/+
leukositosis
Hipoalbuminemia
X foto thorax AP lateral kesan efusi pleura duplex,gambaran edema
pulmonum
Funduskopi : ODS diabetic retinopati tipe moderate non CMSE
DAFTAR ABNORMALITAS
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
16/22
DAFTAR MASALAH
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
17/22
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH Problem 1 : CKD stg IV dengan overhidrasi
Ass : -
Initial Plan
Dx : USG abdomen,ureum,kreatinin ulang
Rx : Inf D5% 10 tpm
O2 7lpm masker rebreathing
Diet uremia 1500 kkal :protein 0,8 gr/kg/hr,rendah garam
Asam folat 1x1000 ugr Cedocard 30mcg/menit (1,8cc/jam)
Inj. Furosemid 20mg/12jam iv
Mx : balance cairan, diuresis, ureum, creatinin
Ex : membatasi minum sesuai jumlah kencing
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
18/22
RENCANA PEMECAHAN MASALAHProblem 2. Hipertensi stage II
Assessment :
Mencari faktor resiko penyakit jantung iskemik : dislipidemia, hiperurisemia
Komplikasi : HHD, retinopati hipertensi
Rencana Awal
Dx :
Kolesterol total, trigliserida, HDL, LDL, asam urat
Rx :
Diit rendah garam 1500kkal
Captopril 3x25mg
Mx :
TD/8 jam
Ex :
Kurangi makan asin
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
19/22
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH Problem 3. DM tipe 2
Assessment: Status Glikemia
Faktor resiko PJI lainnya : dyslipidemia,hiperurisemi
Komplikasi : retinopati, nefropati, neuropati
Rencana Awal Dx : GD I/II, HbA1C, Kol.Total, TG, LDL, HDL, as.urat,
, EMG
Rx : Diet DM 1500 kkal , rendah garam
Mx: GDS premeal dan jam 22
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
20/22
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
4. Anemia Normositik Normokromik
Assessment :Anemia pada CKD
Penyakit kronis
perdarahanRencana Awal
Dx :
Gambaran darah tepi, retikulosit, hitung jenis
Rx : -
Mx :Hb tiap 3 hari
Ex :
Habiskan makanan dari RS
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
21/22
Problem 5. Hipoalbuminemia
Assessment : Penyakit kronis
Intake Kurang
Protein loss Rencana Awal
Dx:
Rx: koreksi albumin (3,5-2,1)x0,8x65 = 72,8 4
botol albumin 20% dlm 100ml
Mx: cek albumin post koreksi
Ex: makan lebih banyak putih telur
-
8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam
22/22
TERIMAKASIH