BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. ANAMNESIS

a. Identitas

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 32 tahun

Alamat : Jln. M. Yunus, Sungai Rasau, Singkawang Utara

Tanggal Masuk RS : 20 Agustus 2015

b. Keluhan Utama : Mata merah

c. Riwayat Penyakit Sekarang

d. Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat Penyakit Keluarga

.

1.2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda vital

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kuantitatif: E4V5M6, kualitatif : kompos mentis

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : Tidak dilakukan

b. Status generalis

Kepala : Dalam batas normal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Sekret (-), darah (-)

Hidung : Sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)

Leher : Dalam batas normal

Dada-Perut :

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dada kanan=kiri.

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Suara napas dasar: vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi

(+/-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, kontur negatif, distensi (+)

Auskultasi : Bising usus melemah 3 x/menit

Perkusi : Timpani di seluruh daerah perut

Palpasi : Defans muscular (+)

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

c. Status lokalis

Rectal toucher : Tonus sfingter ani dalam batas normal, ampulla recti

tidak kolaps, polip (-), nyeri difus (-), reflex

bulbokavernosus (+)

NGT : Keluar cairan berwarna hijau

DC : 300 cc (Pukul 14.00 – 18.50)

1.3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (28 Juli 2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,3 g/dL 13,2 - 17,3 g/dL

Jumlah Leukosit 18.600 /µL 3.800 – 10.600 /µL

Jumlah Trombosit 504.000 /µL 150.000 – 440.000 /µL

Hematokrit 32 % 40 – 52 %

Jumlah Eritosit 3,88 x 106 /µL 4,4 – 5,9

Golongan Darah O

Waktu Pembekuan (CT) 5’ 30” 5 – 15 menit

Waktu Perdarahan (BT) 2’ 10” 1 – 3 menit

HBsAg Non-reaktif

HIV Non-reaktif

Albumin 2,1 g/dL 3,8 - 5,1 g/dL

Creatinine 0,7 mg/dL 0,7 – 1,5 mg/dL

Urea 55,3 mg/dL 10 – 50 mg/dL

Natrium 142,69 mmol/L

Kalium 3,51 mmol/L

Pemeriksaan Radiologi

Abdomen : Dilatasi usus, air fluid level (-), free air (-)

Thorak-Abdomen : Diafragma kanan terdorong jauh ke superior

1.4. RESUME

Pasien laki-laki, umur 45 tahun datang dengan rujukan dari RSUD Sambas

dengan keluhan nyeri perut sejak ± 7 – 10 hari masuk rumah sakit disertai perut

membesar sejak ± 2 hari ini. Nyeri terasa di seluruh daerah perut. Pasien mengaku

tidak bisa kentut dan tidak bisa BAB ± 2 hari ini. Sebelumnya dijumpai

pembengkakan dan nyeri pada perut kanan atas, BAB sering mencret dengan

frekuensi 3 x/hari.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, perut cembung,

kontur negatif, distensi (+), defans muscular (+), dan bising usus melemah

(3x/menit). Pada pemasangan NGT didapat cairan berwarna hijau. Jumlah urin

setelah pemasangan DC pukul 14.00 – 18.45 sebanyak 300 cc. Pemeriksaan rektal

toucher : tonus sfringter ani (+), ampulla rekti tidak kolaps, polip (-), reflex

bulbokavernosus (+), nyeri (-).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis dan hipoalbumin pada

pemeriksaan darah serta liver cyst rupture pada exploratory laparotomy.

1.5. DIAGNOSIS

- Peritonitis generalisata et causa liver abses rupture

- Peritonitis sekunder et causa liver cyst rupture

1.6. TATALAKSANA

- Membangun akses IV

- Kateterisasi guna monitoring keseimbangan cairan

- Kirim darah untuk FBC (Hb, WCC,), ureum & kreatinin (Na dan K), CRP,

amylase.

- Antibiotik IV yang sesuai walaupun tanpa diagnose yang jelas, terutama

jika memerlukan operasi (misalnya metronidazole 500 mg IV tds +

cefuroxime 750 mg IV tds.

- Konsul dr. Spesialis Bedah : dr. Zepri Sitorus, Sp.B

o Operasi cito laparatomi (persiapan operasi)

1.7. HASIL CITO LAPARATOMI

- Didapatkan peritonitis et causa liver cyst rupture

1.8. DIAGNOSA KERJA

- Peritonitis sekunder et causa liver cyst rupture