7/25/2019 Laporan Bulanan KB

1/1

F/II/KB/11

LAPORAN BULANAN KLINIK KB

NAMA KLINIK KB : RB. KASIH IBU NO. KODE KLINIK KB :

NAMA KECAMATAN : TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE KECAMATAN :

NAMA DESA / KELURAHAN : TANJUNGPINANG BARAT NO. KODE DESA/ KELURAHAN :

ALAMAT : JL. H. AGUS SALIM NO. 5 BULAN DAN TAHUN : September 2!5

STATUS DESA / KELURAHAN SIAGA : !. "# 2. T$%#&

JENIS KLINIK KB : !. R'm#( S#&$t 2. R'm#( S#&$t Ber)#*$+ ,.P')&e)m#) -. P')t' 5. L#$++#

STATUS KLINIK KB : !. Pemer$+t#( 2. S#)t#

NO TEMPAT PELA"ANAN KB "ANG ADA "ANG LAPOR

(1) (2) (3) (4)

1 Jumlah Dokter Praktek Swasta

2 Jumlah Bidan Praktek Swasta

I. HASIL PELA"ANAN PESERTA KB BARU

NO

JUMLAH PESERTA KB BARU "ANG DILA"ANI OLEH

KLINIK KB TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) ()

1 ! " D # # # # # # #

2 $%& # # # # # #

3 $%P # # # # # #

4 '%D%$ # # # # # #

5 !$P*+ # # # # # # #

6 S"+!'* # # 15 15 # #

7 P ! # # 11 11 # #

JUMLAH # # # 26 26 # #

II. PELA"ANAN PESERTA KB ULANG

A. HASIL PELA"ANAN KASUS

%

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLANT OLEH

'!!' 'B +%+*

(1) ,2 (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 ! " D 0 0 0 0

2 $%&

3 $%P

4 '%D%$

5 !$P*+ 0 0 1 1

6 S"+!'*

7 P!

JUMLAH 1 1

B. HASIL PELA"ANAN KONTRASEPSI ULANG

%

JUMLAH PEMASANGAN ULANG IUD DAN IMPLANT OLEH J"$*-

'!!' 'B +%+*P.$B./!*

'%+/*S.PS! "*0

!"D !$P*+ !"D !$P*+ !"D !$P*+ !"D !$P*+ '%D%$ S"+!'* P!

(1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) () (1#) (11) (12) (13) (14) (15)

1 ! " D # # # # # #

2 $%& # #

3 $%P # #

4 '%D%$ # 0 #

5 !$P*+ # # # # # #

6 S"+!'* # 337 #

7 P! # 15 #

JUMLAH #

#2,

III.

NO.! " D '%D%$ !$P*+ S"+!'* P !

( unit ) ( lusin ) ( set ) ( ial ) ( stri )(1) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Sisa *khir Bulan alu

2 Diterima Bulan !ni

3 Dikeluarkan Bulan !ni

4 Sisa *khir Bulan !ni

C#t#t#+L#p0r#+ B'*#+#+ K*$+$& KB $+$ (#r') )'%#( %$ter$m# %$ SKPD KBK#b'p#te+/K0t# TANJUNGPINANG1 %#+ Temb')#+ %$&$r$m &e D$+#) Ke)e(#t#+ K#b'p#te+/K0t# %#+ C#m#t PIMPINAN KLINIK KB1)e*#mb#t3*#mb#t+# t#+44#* b'*#+ ber$&'t+#.

H6. NURMAINI AM KebNIP7777777777..

METODEKONTRASEPSI

JUMLAHPEMBERIAN

IN8ORMEDCONSENT

JUMLAHPESERTA KB BARU

KPS DAN KS I/JAMKES

JUMLAHPESERTA KB BARUPASCA PERSALINAN/PASCA KEGUGURAN

DOKTER

PRAKTEKS9ASTA

BIDAN

PRAKTEKS9ASTA

$.+%D.'%+/*S.PS!

J"$*-'%$P!'*S! B./*+

J"$*-'.0*0** D%'+./ P/*'+.'

S&*S+*B!D* P/*'+.'

S&*S+*

$.+%D.'%+/*S.PS!

J"$*-0*+!

*/* '.

J"$*-P.***

"*0'."*/0* P/* S

D* 'S !

D%'+./ P/*'+.'S&*S+*

B!D* P/*'+.'S&*S+*

1. SKPD Kab/Kota2. Dinas Kesehatan Kab/Kota3. Camat4. Arsip