LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini .-

Nama (sesuai dengan KTP) Tempat/Tanggal Lahir Nomor KTP/NIK Alamat

RATNAWATI MERAUKE / 17 Januari 1965 9101055701650001

: Jl. Kuper, KUPER , MERAUKE , MERAUKE , PAPUA

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

Dengan ini memberi kuasa dengan haksubstitusi kepada:-

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). - - -— - —

K H U S U S --

Untuk dan atas name Pemberi Kuasa:-— - -— - --1. Mengetahui, memperoleh. memeriksa dan mengklarlfikasl termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi

Kuasa yang berada pada: -a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: -a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-plhak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dranggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku. -

Surat Kuasa ini beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertuiis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.

19-March-2ai8 Pemberi Kuasa,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (RATNAWATI)

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan dt bawah ini:

Nama (sesuai dengan KTP) : SUKARNO TempatAanggal Lahir : TEGAL/ 21 Juli 1963 Nomor KTP/NIK : 9101052107630001 Atamat : Jl. Kuper

(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: —

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). -

- - K H U S U S

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa; - — 1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengkiarlfikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi

Kuasa yang berada pada: -a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: - — a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.

Surat Kuasa ini beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertuiis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.

19-March-2018

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

IKHTISAR LHKPN RATNAWATI 9101055701650001

1. DATA PRIBADI Nama : RATNAWATI NHK : -Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG Jabatan : SEKRETARIS Tanggal Lapor : 31 Desember 2017

2. DATA KELUARGA

NAMA HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / DENGAN PN JENIS KELAMIN

PEKERJAAN ALAMAT RUMAH

1 SUKARNO SUAMI TEGAL , 21 Juli 1963 / LAKI-LAKI PNS Jl. Kuper

2 DWI ARIAN SAPOETRA ANAK BUKAN TANGGUNGAN

MERAUHE , 13 Januari 1995 / LAKI-LAKI

MAHASISWA Jl. Kuper

3. JABATAN

NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA

1 SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA

PENGADILAN AGAMA MERAUKE

4. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jalan / No MIRING Kel. / Desa Kecamatan Kab. / Kota Prov. / Negara INDONESIA

: JL POROSTANAH

:MARGAMULYA : MERAUKE ; MERAUKE ; PAPUA/

Tanah:1000 m^ Bangunan: - m^

Jenis Bukti:SERTIFIKAT Nomor Bukti: 26050121102272 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA

Rp.O Rp. 400.000.000

NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA

NILAI PELAPORAN SAAT INI

KETERANGAN

2 Jalan / No KUPER Kel. / Desa Kecamatan Kab. / Kota Prov. / Negara INDONESIA

JL TERMINAL

KUPER MERAUKE MERAUKE PAPUA/

Tanah:2500 m Bangunan: - m^

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 26050202100226 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA

Rp. 0 Rp. 45.000.000

3 Jalan / No SEMANGGATAN Kel. / Desa Kecamatan Kab./Kota Prov. / Negara INDONESIA

JL. POROS AH MIRING KUPER MERAUKE MERAUKE PAPUA/

Tanah:1000 m^ Bangunan: - m^

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 26050121102279 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA

Rp.O Rp. 100.000.000

4 Jalan / No KUPER Kel. / Desa Kecamatan Kab. / Kota Prov. / Negara INDONESIA

JL PORTOKOL

KUPER MERAUKE MERAUKE PAPUA/

Tanah:1670 m^ Bangunan: 30 m^

Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 2605013310027 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL

Rp.O Rp. 2.000.000.000

4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN

NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

1 Jems : MOTOR Merk : YAMAHA Model : JUPITER Z Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi: DS 4332 Gl

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp.O Rp. 8.000.000

2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : MEGAPRO

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK

Rp.O Rp. 8.000.000

NO URAIAN t ^ ^ ^ ^ ^ ( E P E M I U K A N NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

T a h i i n P * i m h M : i t : i n • I d l J U i i r tl 11 l U U c J L d 11 . ^.KJKJo

r t r l l l d l l l d d l d l l . U l U U I ' I r t l x M i ' l o C I N U I n t

No. Pol. / Registrasi : DS 4750 GJ Lainnya: -

3 Jenis: MOTOR Merk: KAWASAKI NINJA Model : NINJA Tshiin Ppmhtiat^n • ^OflR No. Pol. / Registrasi: DS 3350 GK

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASILSENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK r U l f 1 d 1 M d o I d 1 1 - L/ IVJ U 1 7 r M \ r \ l ^ d Q I 7 L J i r \

Lainnya: -

Rp.O Rp. 17.000.000 -

4 Jenis : MOBIL Merk: TOYOTA Model : HELUX Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : DS 8301 GD

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp.O Rp. 150.000.000 -

5 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA Model : RUSH Tahun Pembuatan : 2012 No. Pol. / Registrasi : DS 1738 GD

Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -

Rp.O Rp. 200.000.000

4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA

NO lllPW URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

4.4.SURAT BERHARGA

NO URAIAN 'M°n'M«!!lIf/ ASAL USUL HARTA NO. NASABAH NILAI PELAPORAN

SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

4.5.KAS/SETARAKAS

NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN

SAAT INI KETERANGAN

4.6.HARTA LAINNYA

5. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN

NO JENIS PENERIMAAN ^ ^ ^ ^ P E N Y E L E N G G A R A NEGARA ^ ^ ^ ^ ^ ^ PASANGAN

1 Gaji dan Tunjangan Rp. 171.445.300 Rp.O

2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.O Rp.O

3 Honorarium Rp. 7.200.000 Rp. 0

4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.O Rp.O

5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.O Rp.O

5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

>: JENIS PENERIMAAN

1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0

2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0

3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.O

4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.O

N O JENIS P E N E R I M A A N mim m^ T O T A L P E N E ^ M A A N

5 Penerimaan Lainnya Rp. 0

5.3.PENERIMAAN LAINNYA

N O JENIS P E N E R I M A A N v

T O T A L P E N E R I M A A N K A S

1 Penerimaan Hutang Rp. 0

2 Penerimaan Warisan Rp. 0

3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0

4 Lainnya Rp. 0

6. P E N G E L U A R A N

6.1.PENGELUARAN RUTIN

^^^ ^^^ j^^^^^^ Q^^^^^^^^ mmmn^ i^ 1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,

rekreasi, pembayaran kartu kredit) Rp. 60.000.000

2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 0

3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 0

4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.O

6.2. PENGELUARAN HARTA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.O

2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp.O

3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.O

6.3. PENGELUARAN LAINNYA

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN

1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp.O

2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0

3 Pengeluaran Lainnya Rp.O

7. LAMPIRAN FASILITAS

AMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN