LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini .-
Nama (sesuai dengan KTP) Tempat/Tanggal Lahir Nomor KTP/NIK Alamat
RATNAWATI MERAUKE / 17 Januari 1965 9101055701650001
: Jl. Kuper, KUPER , MERAUKE , MERAUKE , PAPUA
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
Dengan ini memberi kuasa dengan haksubstitusi kepada:-
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). - - -— - —
K H U S U S --
Untuk dan atas name Pemberi Kuasa:-— - -— - --1. Mengetahui, memperoleh. memeriksa dan mengklarlfikasl termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi
Kuasa yang berada pada: -a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: -a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-plhak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dranggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku. -
Surat Kuasa ini beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertuiis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.
19-March-2ai8 Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Coret yang tidak perlu
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah (RATNAWATI)
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan dt bawah ini:
Nama (sesuai dengan KTP) : SUKARNO TempatAanggal Lahir : TEGAL/ 21 Juli 1963 Nomor KTP/NIK : 9101052107630001 Atamat : Jl. Kuper
(selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: —
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"). -
- - K H U S U S
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa; - — 1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengkiarlfikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi
Kuasa yang berada pada: -a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: - — a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy) Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beriaku.
Surat Kuasa ini beriaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertuiis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.
19-March-2018
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
IKHTISAR LHKPN RATNAWATI 9101055701650001
1. DATA PRIBADI Nama : RATNAWATI NHK : -Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG Jabatan : SEKRETARIS Tanggal Lapor : 31 Desember 2017
2. DATA KELUARGA
NAMA HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / DENGAN PN JENIS KELAMIN
PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
1 SUKARNO SUAMI TEGAL , 21 Juli 1963 / LAKI-LAKI PNS Jl. Kuper
2 DWI ARIAN SAPOETRA ANAK BUKAN TANGGUNGAN
MERAUHE , 13 Januari 1995 / LAKI-LAKI
MAHASISWA Jl. Kuper
3. JABATAN
NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA
1 SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA
PENGADILAN AGAMA MERAUKE
4. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jalan / No MIRING Kel. / Desa Kecamatan Kab. / Kota Prov. / Negara INDONESIA
: JL POROSTANAH
:MARGAMULYA : MERAUKE ; MERAUKE ; PAPUA/
Tanah:1000 m^ Bangunan: - m^
Jenis Bukti:SERTIFIKAT Nomor Bukti: 26050121102272 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA
Rp.O Rp. 400.000.000
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN SAAT INI
KETERANGAN
2 Jalan / No KUPER Kel. / Desa Kecamatan Kab. / Kota Prov. / Negara INDONESIA
JL TERMINAL
KUPER MERAUKE MERAUKE PAPUA/
Tanah:2500 m Bangunan: - m^
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 26050202100226 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA
Rp. 0 Rp. 45.000.000
3 Jalan / No SEMANGGATAN Kel. / Desa Kecamatan Kab./Kota Prov. / Negara INDONESIA
JL. POROS AH MIRING KUPER MERAUKE MERAUKE PAPUA/
Tanah:1000 m^ Bangunan: - m^
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 26050121102279 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA
Rp.O Rp. 100.000.000
4 Jalan / No KUPER Kel. / Desa Kecamatan Kab. / Kota Prov. / Negara INDONESIA
JL PORTOKOL
KUPER MERAUKE MERAUKE PAPUA/
Tanah:1670 m^ Bangunan: 30 m^
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 2605013310027 Atas Nama: PASANGAN / ANAK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL
Rp.O Rp. 2.000.000.000
4.2.ALAT TRANSPORTASI / MESIN
NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
1 Jems : MOTOR Merk : YAMAHA Model : JUPITER Z Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi: DS 4332 Gl
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -
Rp.O Rp. 8.000.000
2 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : MEGAPRO
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK
Rp.O Rp. 8.000.000
NO URAIAN t ^ ^ ^ ^ ^ ( E P E M I U K A N NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
T a h i i n P * i m h M : i t : i n • I d l J U i i r tl 11 l U U c J L d 11 . ^.KJKJo
r t r l l l d l l l d d l d l l . U l U U I ' I r t l x M i ' l o C I N U I n t
No. Pol. / Registrasi : DS 4750 GJ Lainnya: -
3 Jenis: MOTOR Merk: KAWASAKI NINJA Model : NINJA Tshiin Ppmhtiat^n • ^OflR No. Pol. / Registrasi: DS 3350 GK
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASILSENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK r U l f 1 d 1 M d o I d 1 1 - L/ IVJ U 1 7 r M \ r \ l ^ d Q I 7 L J i r \
Lainnya: -
Rp.O Rp. 17.000.000 -
4 Jenis : MOBIL Merk: TOYOTA Model : HELUX Tahun Pembuatan : 2013 No. Pol. / Registrasi : DS 8301 GD
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN / ANAK Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -
Rp.O Rp. 150.000.000 -
5 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA Model : RUSH Tahun Pembuatan : 2012 No. Pol. / Registrasi : DS 1738 GD
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -
Rp.O Rp. 200.000.000
4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO lllPW URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
4.4.SURAT BERHARGA
NO URAIAN 'M°n'M«!!lIf/ ASAL USUL HARTA NO. NASABAH NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
4.5.KAS/SETARAKAS
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGAN
4.6.HARTA LAINNYA
5. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN ^ ^ ^ ^ P E N Y E L E N G G A R A NEGARA ^ ^ ^ ^ ^ ^ PASANGAN
1 Gaji dan Tunjangan Rp. 171.445.300 Rp.O
2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.O Rp.O
3 Honorarium Rp. 7.200.000 Rp. 0
4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.O Rp.O
5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.O Rp.O
5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
>: JENIS PENERIMAAN
1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0
2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 0
3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.O
4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.O
N O JENIS P E N E R I M A A N mim m^ T O T A L P E N E ^ M A A N
5 Penerimaan Lainnya Rp. 0
5.3.PENERIMAAN LAINNYA
N O JENIS P E N E R I M A A N v
T O T A L P E N E R I M A A N K A S
1 Penerimaan Hutang Rp. 0
2 Penerimaan Warisan Rp. 0
3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0
4 Lainnya Rp. 0
6. P E N G E L U A R A N
6.1.PENGELUARAN RUTIN
^^^ ^^^ j^^^^^^ Q^^^^^^^^ mmmn^ i^ 1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan,
rekreasi, pembayaran kartu kredit) Rp. 60.000.000
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 0
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 0
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.O
6.2. PENGELUARAN HARTA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.O
2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp.O
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.O
6.3. PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp.O
2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 0
3 Pengeluaran Lainnya Rp.O
7. LAMPIRAN FASILITAS
AMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN