KEGAWATAN PARUYusup Subagio Sutanto, dr.,SpP

PENDAHULUAN

KEDARURATAN PARU KEGAGALAN PARU MEMPEROLEH O2

DARI UDARA LUAR KEGAGALAN PARU MENGELUARKAN CO2 MACAM 1. Batuk Darah (HEMOPTISIS) 2. Asma Akut Berat 3. Pneumotoraks 4. Tenggelam

5. Gagal napas akut

I. BATUK DARAH (HEMOPTISIS)

BATUK DENGAN EKSPEKTORASI DAHAK BERCAMPUR

DARAH DARI SALURAN NAPAS DI BAWAH PITA SUARA

DRAMATIS DAN MENGERIKAN

ASFIKSIA & KEHILANGAN DARAH

DAPAT MASUK DALAM KATEGORI INDIKASI

PEMBEDAHAN SESEGERA MUNGKIN

BATASAN BATUK DARAH MASIF

> 600 CC/ 24 JAM PENGAMATAN BELUM BERHENTI

< 600 CC > 250 CC/ 24 JAM Hb < 10 gr%

BL. BERHENTI

< 600 CC > 250 CC/ 24 JAM Hb > 10 gr% 48 JAM

PENGOBATAN KONVENSIONAL BATUK DARAH TETAP BERLANGSUNG

DIAGNOSIS

ANAMNESIS : PERLU DIBEDAKAN ANTARA BATUK DARAH MUNTAH DARAH EPISTAKSIS GANGGUAN GUSI

Differentiating Features of Hemoptysis and HematemesisHemoptysisHematemesisHistoryAbsence of nausea and vomitingPresence of nausea and vomitingLung diseaseGastric or hepatic diseaseAsphyxia possibleAsphyxia unusualSputum examinationFrothyRarely frothyLiquid or clotted appearanceCoffee ground appearanceBright red or pinkBrown to blackLaboratoryAlkaline pHAcidic pHMixed with macrophages and neutrophilsMixed with food particlesInformation from references 4, 17, and 18.

Diagnostic Clues in Hemoptysis: Physical HistoryClinical cluesSuggested diagnosis*Anticoagulant useMedication effect, coagulation disorderAssociation with mensesCatamenial hemoptysisDyspnea on exertion, fatigue, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, frothy pink sputumCongestive heart failure, left ventricular dysfunction, mitral valve stenosisFever, productive coughUpper respiratory infection, acute sinusitis, acute bronchitis, pneumonia, lung abscessHistory of breast, colon, or renal cancersEndobronchial metastatic disease of lungsHistory of chronic lung disease, recurrent lower respiratory track infection, cough with copious purulent sputumBronchiectasis, lung abscessHIV, immunosuppressionNeoplasia, tuberculosis, Kaposi's sarcomaNausea, vomiting, melena, alcoholism, chronic use of nonsteroidal anti-inflammatory drugsGastritis, gastric or peptic ulcer, esophageal varicesPleuritic chest pain, calf tendernessPulmonary embolism or infarctionTobacco useAcute bronchitis, chronic bronchitis, lung cancer, pneumoniaTravel historyWeight LossTuberculosis, parasites (e.g., paragonimiasis, schistosomiasis, amebiasis, leptospirosis), biologic agents (e.g., plague, tularemia, T2 mycotoxin)

Diagnostic Clues in Hemoptysis: Chest RadiographChest radiograph findingSuggested diagnosis*Cardiomegaly, increased pulmonary vascular distributionChronic heart failure, mitral valve stenosisCavitary lesionsLung abscess, tuberculosis, necrotizing carcinomaDiffuse alveolar infiltratesChronic heart failure, pulmonary edema, aspiration, toxic injuryHilar adenopathy or massCarcinoma, metastatic disease, infectious process, sarcoidHyperinflationChronic obstructive pulmonary diseaseLobar or segmental infiltratesPneumonia, thromboembolism, obstructing carcinomaMass lesion, nodules, granulomasCarcinoma, metastatic disease, Wegener's granulomatosis, septic embolism, vasculitidesNormal or no change from baselineBronchitis, upper respiratory infection, sinusitis, pulmonary embolism

PENYEBAB

INFEKSI (TB >>)

TUMOR PARU

BRONKIEKTASIS

TRAUMA

KELAINAN VASKULER

GANGGUAN SISTEM PEMBEKUAN DARAH

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUMDarah rutinSputum BTAMikro organisme lainJamurSitologi sputumSerologi

FOTO TORAKSPA dan lateralCT Scan toraksBronkoskopi

KOMPLIKASI

KEMATIANASFIKSIAASPIRASI PNEUMONIAKEHILANGAN DARAH HEBAT ATELEKTASISEMFISEMA OBSTRUKTIF PNEUMONITIS

PENATALAKSANAAN

PENDERITA DENGAN REFLEKS BATUK BAIK

Tidur dapat dengan posisi duduk

atau setengah duduk.

Nasehatkan agar penderita membatukkan darah

bilamana terasa akan batuk (jangan menahan batuk).

Isap darah dengan alat penghisap (suction apparat)

SEMENTARA ITU DIBERIKAN :

Cairan infus

Diberikan oksigen terutama bilamana sesak napas.

Dapat diberikan obat hemostatika.

Obat penenang ringan bilamana penderita cemas

dan tenangkan dengan kontak person.

Kalau batuk berlebihan dapat diberikan codein

10 - 20 mg.

Dapat dipertimbangkan kemungkinan pemberian

tranfusi darah.

PENDERITA DENGAN REFLEKS BATUK KURANG BAIK Tidurkan penderita dengan posisi miring ke arah sisi yang diperkirakan sakit/asal sumber pendarahan.

Tidur posisi kepala sedikit lebih rendah

(trendelenburg), dapat dilakukan dengan pemasangan blok kayu pada kaki tempat tidur.

Nasehatkan untuk tidak menahan batuk

bilamana terasa akan batuk.

Lakukan penghisapan darah dengan alat

penghisap (suction).

TRENDELENBURG

SEMENTARA ITU DIBERIKAN :

Oksigen

Cairan infus

Obat hemostatika

Kalau perlu dapat diberikan obat penenang

ringan atau tenangkan dengan kontak person.

Dapat dipertimbangkan diberikannya tranfusi

darah.

PENDAHULUAN Serangan asma dapat menyebabkan

kematian (1 3 %) Inflamasi kronik

Obstruksi menyeluruh

Sembuh spontan dengan atau tanpa obat

Pada semua umur dan jenis kelamin

II. ASMA AKUT BERAT

SERANGAN ASMA AKUT

DIPERLUKAN PENANGANAN CEPAT

Kecepatan dan ketepatan diagnosis Kendala under diagnostic dan

treatment status asmatikusGEJALA

EPISODE KE ARAH PERBURUKAN/ PROGRESIF Sesak napas hebat Mengi Batuk Rasa berat di dada Dapat terjadi gawat napas

Gejala klinisSerangan ringanSerangan sedangSerangan beratMengancam jiwaSesak napas

Berbicara

Kesadaran

Frekuensi pernapasan

Otot bantu napas

Berjalan sudah sesak, masih dapat berbaring

Dapat menyelesaikan kalimat

Kadang-kadang gelisah

Meningkat

Biasanya tidak digunakanBerbicara sudah sesak, lebih enak duduk, berbaring sesak

Berbicara terputus-putus

Selalu gelisah

Meningkat

Digunakan

Istirahat sudah sesak, duduk harus membungkuk ke depan karena sesak

Sukar berbicara karena sesak

Selalu gelisah

Lebih dari 30 kali permenit

Digunakan

Mengantuk atau bingung

Gerakan para doksal torako abdominal

Gejala klinisSerangan ringanSerangan sedangSerangan beratMengancam jiwaBising mengi

Nadi

Pulsus paradoksus

APE sesudah pemberian brongkodilator

PO2

PCO2

SaO2Sedang, sering hanya akhir ekspirasi

Kurang dari 100

Kurang dari 10 mm Hg

Lebih dari 80 %

Normal

Kurang dari 45 mm Hg

Lebih dari 95 %Keras

100 120

10 25 mm Hg

60 80 %

Lebih dari 60 mm Hg

Kurang dari 45 mm Hg

91-95 %Biasanya keras

Lebih dari 120

Lebih dari 25 mm Hg

Kurang dari 60% prediksi

Kurang dari 60 mm Hg

Lebih dari 45 mm Hg

Kurang 90%Wheezing (-)

Bradikardi

TUJUAN PENATALAKSANAAN

Mencegah kematian

Menghilangkan obstruksi secepatnya

Mengatasi hipoksia

Mencegah kekambuhan berikutnya

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (1)Penilaian beratnya serangan asmaUkur APE : nilai 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma beratPengobatan awalHirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20 menit atau nebulizer sekali

Penatalaksanaan eksaserbasi di Rumah (2)Respons baikEksaserbasi ringanAPE >80% prediksi/nilai terbaikTidak ada mengi/sesakRespons terhadap agonis 2 bertahan > 4 jamAgonis 2 dapat dilanjutkan setiap 3-4 jam selama 24-48 jamPenderita yang sedang menggunakan kortikosteroid hirup, dosis didobel untuk 7-10 hari

Respons tidak lengkapEksaserbasi sedangAPE 50-80% prediksi/nilai terbaikMengi dan sesak napas menetapTambahkan kortikosteroid oralLanjutkan agonis 2

Respons burukObstruksi beratAPE < 50% prediksi/nilai terbaikMengi dan sesak napas sangat menonjolTambahkan kortikosteroid oralUlangi agonis 2 segeraJika serangan sangat berat / tidak responsif, hubungi dokter & segera pergi ke gawat darurat

Hubungi dokter untuk instruksi lebih lanjutHubungi dokter segera (hari ini) untuk instruksi lebih lanjutRujuk ke ruang gawat darurat

Penatalaksanaan eksaserbasi di rumah sakitEksaserbasi berat asma merupakan kegawatdaruratan medis yang mengancam jiwaPenanganan harus cekatan dan paling aman jika dilakukan di rumah sakit

Penatalaksanaan Eksaserbasi di Rumah Sakit (1)Penilaian awal (sesuai derajat berat/ringannya serangan asma)Riw. penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frek. nadi, frek. napas, APE atau VEP1, saturasi O2, AGD pada pasien berat & pemeriksaan lain jika ada indikasi.Terapi awalInhalasi agonis 2 aksi singkat, dg nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jamOksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak-anak)Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera/jika akhir-akhir ini mendapat steroid peroral atau jika serangan asmanya beratSedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasi

Penilaian ulang : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, & pemeriksaan lain yang diperlukanTingkat SedangAPE 60-80% dari nilai prediksi/terbaikPem.fisik : gejala asma sedang, penggunaan otot bantu napasInhalasi agonis 2 setiap 60 menitPertimbangkan kortikosteroidLanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang ada perbaikan

Tingkat BeratAPE < 60% dari nilai prediksi/terbaikPF: Gej. asma berat, istirahat ada retraksi dadaRiw. risiko tinggi, tak ada perbaikan stl t/ awalInhalasi agonis 2 tiap 60 menit atau kontinyu inhalasi antikolinergikOksigen, Kortikosteroid sistemikPertimbangkan agonis 2 SK, IM, atau IV

Penatalaksanaan Eksaserbasi di Rumah Sakit (2)Respons baikRespons menetap 60 menit sesudah t/ terakhirPem. fisik normalAPE > 70%Tidak ada distresSaturasi O2 >90% (anak 95%)

Respons tidak lengkap 1-2 jamRiw. risiko tinggi Pem. fisik gejala asma ringan/sedangAPE >50% tetapi

Tabel . Obat-obat asma pada eksaserbasi akut

Nebulizer

KORTIKOSTEROID Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat Cegah migrasi sel inflamasi Mengurangi kebocoran mikro vaskuler Meningkatkan kepekaan reseptor beta

PENILAIAN FUNGSI PARU BILA MUNGKIN PERIKSA APE DAN VEP1

ANALISA GAS DARAH SERANGAN AKUT BERAT : TEKANAN CO2 NORMAL ATAU HIPOKSIA DAN Ph DARAH

FOTO THORAKS MENYINGKIRKAN PENYAKIT LAIN EVALUASI KOMPLIKASI PNEUMONIA ATELEKTASIS PNEUMOTHORAKS

III. PNEUMOTORAKS

UDARA BEBAS DALAM RONGGA PLEURA JENISTerbukaTertutupVENTILArtifisialTraumatikSpontanPENDESAKAN TERHADAP ORGAN SEKITAR

KlinisTanpa keluhan, dapat pada istirahat keluhan memberat pada exercise dispnea & atau nyeri dada pada sisi yang sakitPneumotoraks Spontan Primer (PSP)

Ax:sesak napasnyeri dadatanpa penyakit paru sebelumnyamendadaktidak aktifitas

PF:tertinggal pada pergerakan napas fremitus melemahhipersonorsuara napas melemah/jauh

Ro:paru kolaps pleural linedaerah avascularPneumotoraks Spontan Primer (PSP)

Diagnosis

Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS)Insiden~ PSSdibandingkan dengan PSP: 4 kali

EtiologiPPOK, TB paru, abses paru, kanker paru, tumor metastasis di pleura, fibrosis paru, sarkoidosis, AIDS + PCP

Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS)Diagnosis

Riwayat penyakit paru Ro Toraks

Pada PPOK sulit melihat pleural line Gambar hiperlusen sulit dibedakan dengan avascular CT scan toraks

Pneumotoraks

PenatalaksanaanTujuan

Evakuasi udara di rongga pleura cegah kekambuhan

Cara

Non operatifOperatif

Pneumotoraks Non operatif Observasi Aspirasi Water sealed drainage (WSD)Pleurodesis

Non operatif Observasi Tanpa keluhan < 15%Ro ulang beberapa hari Hati-hati pneumotoraks tension mati mendadak

Kematian 5%

Non operatifAspirasi Venocath 14 Three way Infus set / blood set Spuit 50 ml

Keberhasilan PSP 65%

PSS 35%

Non operatifWater sealed drainage (WSD) PSP > 15% atau dengan keluhan Pneumotoraks ventil + peny. paru kontralateral PSS

Non operatifPleurodesis peradangan pada pleuraIndikasi: PSP pertama (kontroversi) PSP berulang PSS

Syarat: paru telah mengembangSklerosan aman, mudah, murah, penggunaan luas TetrasiklinDoksisiklinWSDMinoksidin TorakoskopiTalkTorakotomiAdriamisinBleomisin

OperatifTorakoskopi medikNegara majuSebagian besar PSPSelektif PSS

PSP & PSS berulang PleurodesisPneumotoraks

OperatifOpen torakotomiTindakan non operatif gagal Komplikasi (hemotoraks) Penebalan pleura Fistula bronkopleural Pneumotoraks

IV. TENGGELAM

BERNAPAS DALAM AIR REFLEK SPASMUS LARING MENELAN BERULANG

DI AIR : TAWAR DAN LAUT

KEADAAN SAAT TENGGELAM SADAR : ASPIRASI - (PROGNOSA > BAIK)

ASPIRASI + NYERI SEPERTI TERBAKAR PINGSAN : REFLEK

Fisiologi TenggelamTekanan hidrostatik meningkat terjadi selama proses tenggelam peningkatan venous return (aliran balik vena) meningkatkan volume darah pulmonal serta isi sekuncup cardiac output kemudian terjadi diuresis signifikan. Perubahan diafragma ke kranial karena meningkatnya tekanan abdomen diikuti dengan kompresi langsung terhadap paru meningkatkan kerja pernapasan sampai sekitar 65%.

Refleks pernapasan dalam proses tenggelam1. Airways Irritant Aspirasi air masuk mulut merangsang respons menelan disertai refleks batuk, penutupan glotis, laringospasme.2. Shock Cold tenggelam mendadak pd air t < 25C merangsang bernapas udara jml besar diikuti hiperventilasi . Kapasitas residu fungsional meningkat mendadak korban bernapas hampir seluruh kapasitas paru total sensasi sesak napas.

3. Diving Reflex respons rangsang air dingin wajah dan mata, refleks menyelam menyebabkan bradikardi, vasokonstriksi perifer dan apnea pada hampir seluruh refleks mamalia. Penutupan glotis krn aspirasi air, refleks pulmonal, shock cold, dan respons menyelam mempengaruhi tahapan kejadian setelah seseorang tenggelam dalam air.

Pembagian tengelam meliputi:1. Tenggelam Tanpa Aspirasi AirRefleks shock cold minimal di air suhu netral, refleks laring laring tertutup rapat saat korban tenggelam korban kehilangan kesadaran sebelum air sempat diaspirasi. Perbedaan tekanan parsial gas darah vena alveolar tercampur, PO2 akan turun sampai 10 x peningkatan tekanan arterial PCO2

2. Tenggelam dengan Aspirasi AirKorban tenggelam 90 % mengaspirasi air volume banyak setelah proses tenggelam di air dingin respons shock cold > sering terjadi dibanding diving refleks, hiperventilasi timbul segera akan menyebabkan aspirasi. Pada air termonetral penutupan glotis mengatasi aspirasi pasien sadar / menurun krn hipoksia.

Bila aspirasi terjadi akan cepat di ikuti refleks bronkospasme memperburuk fungsi pernapasan.

3. Air Tawar. Aspirasi air tawar masuk cabang bronkus menyebabkan perubahan besar pada surfaktan alveoli hilangnya elastisitas alveoli dan terganggunya rasio V/Q kolaps dan shunt pulmonal hipoksia.

Absorspsi air tawar ke paru hemodilusi mencapai 800 ml Hemodilusi teoritis dapat hemolisis jarang terjadi perubahan membahayakan pada elektrolit plasma dan hemoglobin kebanyakan manusia hanya mengaspirasi air dalam jumlah yang kecil.

4. Air Laut. Bersifat hipertonik osmolaritas 3 x darah tidak langsung diabsorbsi menarik cairan dari sirkulasi ke dalam paru. Pada hewan percobaan di laboratorium mengaspirasi air laut masih mungkin untuk sembuh mencapai 50% dari kemampuan inspirasi proporsi perbandingan alveoli yang terisi air akan menetap shunt persistent alveoli dan akan menurunkan PO2.

Bahan lain mengkontaminasi paruKebanyakan orang tenggelam menelan air jumlah besar kemudian memuntahkan.Bahan-bahan diaspirasi paru dapat terkontaminasi asam lambung dan aspirasi benda padat komplikasi ditemukan pada kasus near drowning di perairan dangkal / danau

AIR TAWAR Tek. Osmotik intra kapiler > tinggi Pada air tawar Difusi cairan alveoli darah Hipervolemia & Hemodilusi Na & Cl Tek. Osmotik plasma turun K , Hemolisis sel darah merah dan hipoksia fibrilasi ventrikal atau aritmia jantung

AIR LAUT

CAIRAN HIPERTONIK (GARAM) BERDIFUSIKE DARAH AIR DARAH KELUARHEMOKONSENTRASIEDEMA PARU

KLINIS T & N CEPAT ANOKSIA & INSUFISIENSI COR MENINGGAL (3 MENIT)KHS. BUSA HALUS KEMERAHAN DI MULUT &HIDUNG

PENATALAKSANAAN

1. DITEMPAT KEJADIAN REOKSIGENASI RESUSITASI KARDIOPULMONER -BERSIHKAN FARING / JALAN NAPAS -DISTENSI PERUTMIRINGKAN KORBAN TEKAN PERUT ATAS GAS & AIR KELUAR ATAU - TELUNGKUPKAN ANGKAT BADAN DNG. TANGAN DI BAWAH LAMBUNG

LAKUKAN DENGAN CEPAT BATUK & PERNAPASAN + SADAR, TANPA SIANOSIS RS PASANG INFUS k/p DEFIBRILASI & ATAU INTUBASI TD. VITAL

1. SELAMA PERJALANAN RESUSITASI LANJUTAN INFUS TERPASANG k/p INTUBASI MONITORING EKG DEFIBRILASI2. DI RUMAH SAKIT SEMBAB PARU & PERUBAHAN ELEKTROLIT DARAH PROBLEM LESI PARU REVERSIBLE LESI OTAK (?) RESUSITASI OTAK

TANPA ASPIRASI

OBSERVASI ICU 24 JAMANALISA GAS DARAH KOREKSIFOTO THORAKS ; LAB. DARAH : ELEKT. JENISDNG ASPIRASI VENTILASI ADEKUAT RAWAT ICU OKSIGENANALISA GAS DARAH ; DL ; RO.HIPOTERMI SELIMUT IVFD DI HANGATKAN(DEXT 5% AIR LAUT ; NaCL AIR TAWAR)KOREKSI ASIDOSIS k/p DARAH & PLASMAANTIBIOTIKA ; STEROID

PERNAPASAN BERSIHKAN FARING BUAT PERNAPASAN MOUTH TO

MOUTH TANPA SIRKULASIRESUTASI

KOMPRESI JANTUNG DARI LUAR NAPASRS

Sangat sulit menentukan apakah telah terjadi gagal jantung atau gagal napasOleh karena itu resusitasi kardiopulmoner harus dilakukan sejak awalSebagian besar korban yang selamat akan bernapas spontan setelah 1 5 menit, setelah dievakuasi dari airKeputusan penghentian resusitasi diambil, sampai tiba di rumah sakitHipotermia akan menginduksi penurunan metabolisme pada otakPenanganan di RS sesuai prinsip injuri paru akibat aspirasi dan hipoksia otak

V. GAGAL NAPAS AKUTKehilangan kemampuan ventilasiKebutuhan oksigen darah & organ tergangguDisfungsi sistem respirasi CO2 darah meningkat, O2 darah menurun

DIAGNOSISDiagnosis gagal napas akut ditegakkan bila terdapat dua dari empat kriteria, yaitu :Sesak napas akut PaO2 kurang dari 50 mmHg dengan pernapasan di udara ruangan PaCO2 lebih dari 50 mmHg pH sesuai dengan asidosis respiratorik. Perubahan status mental pasien.

KLASIFIKASITipe I

Ciri khusus tipe ini : PaO2 50 mmHg PaCO2 40 mmHg, meskipun ini bisa juga disebabkan gagal napas hiperkapnia. Kondisi yang dapat menyebabkan gagal napas tipe I :Ketidaknormalan tekanan parsial oksigen inspirasi (low PlO2) Kegagalan difusi oksigen Ketidakimbangan ventilasi/perfusi [V/Q mismatch] Shunting kanan ke kiri Hipoventilasi alveolar Konsumsi oksigen jaringan yang tinggi.

Tipe IICiri khusus tipe ini : PaO2 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg.Tipe ini karena kegagalan ventilasi.Kelainan utama gagal napas tipe II :Kelainan sistem saraf pusatKelamahan neuromuskulerDeformitas dinding dada

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan gagal napas meliputi :Oksigenasi jaringan yang adekuatMeningkatan kapasitas residu fungsionalMempertahankan tekanan kapiler paru yang rendahMengobati penyakit dasarMengatasi komplikasi

Oksigenasi jaringanTerapi oksigen : pemberian oksigen berdasarkan FiO2 yang dibutuhkan dan cara pemberian (high flow system atau low flow system) Posisi tubuh : Ada tiga faktor yang mempengaruhi (Cardiac output, Airway closure, Gravitasi)Positive end expiratory pressureVentilasi mekanik

Koreksi Asidosis respiratorik

Asidosis respiratorik akut adalah kegawatan medik

Terapi ditujukan :

Memperbaiki oksigenasi dan ventilasiMenghilangkan asidosis yang mengancam jiwa

Bila didapatkan hipokalemi dikoreksi dengan rumus :

K x BB x 1/3 Misal: K pasien 2 ( normal 3,5-4,5), ingin mencapai 4, maka kekurangan 4-2 = 2, BB 60 Kg maka => kebutuhan : 2 x 60 x 1/3 = 40 mEq