.(LPM/AM 18 PIN 1/04) Lampiran “ A “

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi : NOVEMBER / 2012 Bulan / Tahun

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL

No. Kad Pengenalan :

800102-11-6131

Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] :

DG 41

Jawatan : PPPS ( GURU PENOLONG )

Pendapatan (RM) Gaji : RM 3061.19

Elaun-elaun : RM 841.80

Jumlah : RM 3902.99

Kenderaan Jenis / Model : WIRA

No. Pendaftaran : TAF9379

Kuasa : 1500 cc

Kelas Tuntutan : A

Alamat Pejabat : SEK. KEB. PADANG MENGKUANG, 21400 MARANG, TERENGGANU

Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY KIJANG, KG. BANGGOL KATONG, SERADA 20050 TERENGGANU

No. Akaun : 07110-29-00001256-5

Nama Bank : BSN

Alamat Bank : K.TERENGGANU

No. Telefon Hp : 019-3306131

Sekolah: 09-8333505

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat / kursus…………….28……………. kilometer

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus ……………26……………. kilometer

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan / Tempat Jarak(k.m)

L/ H M HBertolak Sampai

30/10/2012 1.00 ptg

4.30 ptg

2.00 ptg

5.30 ptg

Bertolak dari SK Padang Mengkuang untuk menghadiri Taklimat Pengawas SPM 2012 di SMK Ibrahim Fikri.

Selesai Taklimat Pengawas SPM 2012 di SMK Ibrahim Fikri dan pulang ke rumah.

28 km

26 km

Jumlah Jarak 54km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:500 km pertama 54 km X 0.70 sen/ km = RM 37.80501 km hingga 1000 0 km X 0.65 sen/ km = RM 1001 km hingga 1700 0 km X 0.50 sen/ km = RM 1701 km hingga 0 km X 0.45 sen/ km = RM

Jumlah = RM 37.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi (Resit Satu Tempat Duduk Dalam Teksi) : RM

Bas (Resit) : RM Kereta Api (Resit) : RM

Feri (Resit) : RM

Lain-lain (Resit) Teksi sapu X : RM

Jumlah = RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

0 X Elaun Makan : RM 40.00 / Hari = RM

0 X Elaun Harian : RM 20.00 / Hari = RM

Jumlah = RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

0 X BSH ( Resit) : RM 100.00 / Hari = RM

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

0 X Elaun Lojing : RM 35.00 / Hari = RM

Jumlah = RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol (Resit) = RM

Tempat Letak Kereta (Resit) = RM

Dobi (Resit) = RM

Pos (Resit) = RM

Telefon, Teleks, Faks (Resit) = RMKerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) = RM [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN = RM 37.80

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM _37.80 __ telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: 04 April 2010 ________________(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: (Tandatangan)

(nama)

(Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha/Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi : RM

Tolak: Tuntutan sekarang : RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM

Catatan:(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB(**) - potong mana yang tidak berkenaan