R I S T E K D I K T I

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA

WILAYAH VII J l . D r . I r . H . S o e k a r n o N o . 1 7 7 S u r a b a y a 6 0 1 1 7

T e l e p o n . 0 3 1 5 9 2 5 4 1 8 , 5 9 2 5 4 1 9 , 5 9 4 7 4 7 3 F a x . 5 9 4 7 4 7 9 L a m a n w w w . k o p e r t i s 7 . g o . i d . E m a i l : i n f o @ k o p e r t i s 7 . g o . i d

•nrr 18 N o m o r L a m p i r a n H a l

08 JKi^ / K 7 / K L / 2 0 1 8

S a t u s e t P e n g u m u m a n P e n g u s u i a n P e n g g a b u n g a n a t a u P e n y a t u a n P T S , P e n g u s u i a n P e n d i r i a n d a n P e r u b a h a n P T S s e r t a P e m b u k a a n d a n P e r u b a h a n P r o d i p a d a P e r g u r u a n T i n g g i P e r i o d e I t a h u n 2 0 1 8

Y t h . 1 . P e m i m p i n P e r g u r u a n T i n g g i 2 . P e m i m p i n B a d a n H u k u m P e n y e l e n g g a r a P e n g u s u l d i l i n g k u n g a n K o p e r t i s W i l a y a h V I I J a w a T i m u r

S e h u b u n g a n d e n g a n s u r a t D i r e k t u r J e n d e r a l K e l e m b a g a a n I p t e k d a n D i k t i N o m o r 1 8 / C . C 4 / K L / 2 0 1 8 , 1 9 / C . C 4 / K L / 2 0 1 8 d a n 2 0 / C . C 4 / K L / 2 0 1 8 t a n g g a l 3 J a n u a r i 2 0 1 8 p e r i h a l P e n g u s u i a n P e n g g a b u n g a n a t a u P e n y a t u a n P T S , P e n g u s u i a n P e n d i r i a n d a n P e r u b a h a n P T S s e r t a P e m b u k a a n d a n P e r u b a h a n P r o d i p a d a P e r g u r u a n T i n g g i P e r i o d e 1 t a h u n 2 0 1 8 , m e n g a c u p a d a P e r m e n r i s t e k d i k t i N o m o r 1 0 0 T a h u n 2 0 1 6 t e n t a n g P e n d i r i a n , P e r u b a h a n , P e m b u b a r a n P T N d a n P e n d i r i a n , P e r u b a h a n , P e n c a b u t a n I z i n P T S , b e r s a m a i n i d e n g a n h o r m a t k a m i s a m p a i k a n b e b e r a p a h a l b e r i k u t :

1 . M e k a n i s m e P e r s y a r a t a n d a n P e n g a j u a n u s u l d i l a k u k a n s e c a r a o n l i n e / d a r i n g m e l a l u i l a m a n h t t p : / / s i l e m k e r m a . r i s t e k d i k t i . g o . i d ;

2 . S u r a t p e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i P e n g u s u i a n d i s a m p a i k a n k e K o p e r t i s W i l a y a h V l l d e n g a n m e l a m p i r k a n d o k u m e n p e r s y a r a t a n ( t e r l a m p i r ) ;

3 . P e r s y a r a t a n d a n P r o s e d u r s e l e n g k a p n y a d a p a t d i a k s e s d a n d i u n d u h m e l a l u i l a m a n h t t p : / / s i l e m k e r m a . r i s t e k d i k t i . g o . i d ;

4 . S u r a t p e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i b e s e r t a l a m p i r a n n y a d i s e r a h k a n m e l a l u i P u s a t I n f o r m a s i d a n L a y a n a n T e r p a d u ( P I N T U ) ;

5 . K o p e r t i s W i l a y a h V I I berhak menolak p e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i y a n g t i d a k m e m e n u h i k e t e n t u a n p e r s y a r a t a n a t a u k e t e n t u a n l a i n n y a y a n g d i t e t a p k a n o l e h D i t j e n K e l e m b a g a a n I p t e k d a n D i k t i . P e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i y a n g d i t o l a k d a p a t d i u s u l k a n u l a n g s e l a m a b a t a s w a k t u p e n e r i m a n b e r k a s m a s i h t e r s e d i a ;

6 . S u r a t p e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i b e s e r t a d o k u m e n a k a n d i t e l a a h o l e h K o p e r t i s s e s u a i d e n g a n t u g a s d a n k e w e n a n g a n n y a ;

7 . B i l a d i p e r l u k a n K o p e r t i s a k a n m e n g u n d a n g P T S P e n g u s u l u n t u k m e m p r e s e n t a s i k a n p e n g u s u l a n n y a , d a n t i n j a u a n l a p a n g a n ( v i s i t a s i ) ;

8 . K o p e r t i s a k a n m e n e r b i t k a n S u r a t R e k o m e n d a s i b i l a b e r d a s a r k a n h a s i l v e r i f i k a s i d a n t e l a a h s u d a h l a y a k u n t u k d i u s u l k a n k e D i r j e n K e l e m b a g a a n I p t e k d a n D i k t i ;

U n t u k i n f o r m a s i l e b i h l a n j u t d a p a t m e n g h u b u n g i S e k s i K e l e m b a g a a n d a n K e r j a s a m a 0 3 1 - 5 9 2 5 4 1 8 - 1 9 e x t . 1 1 9 .

D e m i k i a n p e m b e r i t a h u a n i n i k a m i s a m p a i k a n , a t a s p e r h a t i a n d a n k e r j a s a m a S a u d a r a k a m i m e n g u c a p k a n t e r i m a k a s i h .

K E M E N T E R I A N R I S E T , T E K N O L O G I DAN P E N D I D I K A N T I N G G I K O O R D I N A S I P E R G U R U A N T I N G G I SWASTA

W I L A Y A H V I I J l . D r . I r . H . S o e k a r n o N o . 1 7 7 S u r a b a y a 6 0 1 1 7

T e l e p o n . 0 3 1 5 9 2 5 4 1 8 , 5 9 2 5 4 1 9 , 5 9 4 7 4 7 3 F a x . 5 9 4 7 4 7 9 L a m a n w w w k o p e r t i s 7 g o . i d . E m a i l : i n f o @ k o p e r t i s 7 . g o . i d

Lampiran Surat No: S9 /K7/KL/2017 tanggal 8 Januari 2017

P E R S Y A R A T A N

L Pengajuan Rekomendasi Penggabungan dan Penyatuan PTS :

a. S u r a t P e r m o h o n a n R e k o m e n d a s i k e p a d a K o o r d i n a t o r K o p e r t i s W i l a y a h V I I o l e h B a d a n P e n y e l e n g g a r a u n t u k P e n g g a b u n g a n / P e n y a t u a n P T S o l e h P i m p i n a n P T S m e n g e t a h u i K e t u a P e n g u r u s B a d a n P e n y e l e n g g a r a u n t u k P r o d i B a r u ;

b . S u r a t p e r s e t u j u a n D i r e k t u r J e n d e r a l K e l e m b a g a a n I P T E K d a n D i k t i t e n t a n g P e n g g a b u n g a n / P e n y a t u a n P e r g u r u a n T i n g g i S w a s t a ;

e . A k t e N o t a r i s B a d a n P e n y e l e n g g a r a b a r u b e s e r t a s e l u r u h p e r u b a h a n y a n g p e m a h d i l a k u k a n , d . S K d a r i K e m e n k u m h a m t e n t a n g P e n g e s a h a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a b a r u , e. S K I j i n P e n d i r i a n m a s i n g - m a s i n g P e r g u r u a n T i n g g i p e r t a m a k a l i ; f . S t u d i K e l a y a k a n ( j i k a p e r m o h o n a n P e n g g a b u n g a n / P e n y a t u a n d i s e r t a i P e n a m b a h a n P r o d i ) s e s u a i

j e n i s u s u l s e s u a i d e n g a n P a n d u a n P e r s y a r a t a n d a n P r o s e d u r P e n d i n a n P T S d a n P r o d i p a d a P e r g u r u a n T i n g g i T a h u n 2 0 1 8 P e r i o d e d e n g a n s i s t e m a t i k a p e n u l i s a n :

B A B I S I

P e n g a n t a r D a f t a r I s i D a f t a r T a b e l ( J i k a a d a )

B a b I P e n d a h u l u a n B a b 11 K e b u t u h a n D u n i a K e r j a T e r h a d a p L u l u s a n B a b I I I B e n t u k , N a m a , V i s i , M i s i , d a n C i r i K h a s P T S B a b I V P e n y e l e n g g a r a a n , O r g a n i s a s i , d a n L e m b a g a P e n u n j a n g K e g i a t a n P T S B a b V B i d a n g I l m u , P r o g r a m S t u d i . d a n M e t o d e P e m b e l a j a r a n B a b V I P r o s p e k M i n a t d a n D a v a T a m p u n g M a h a s i s w a S e t i a p P r o g r a m S t u d i B a b V I I D o s e n d a n T e n a g a K e p e n d i d i k a n S e t i a p P r o g r a m S t u d i ( b e s e r t a l a m p i r a n I j a z a h

t e r a k h i r d a n S u r a t P e m j a t a a n K e s e d i a a n M e n j a d i D o s e n ) B a b V I I I P r a s a r a n a d a n S a r a n a P T S B a b I X S u m b e r D a n a d a n P e m b i a y a a n S e l a m a L i m a T a h u n P T S B a b X K e s i m p u l a n

L a m p i r a n 1 : P r a s a r a n a d a n S a r a n a v a n g d i s e d i a k a n L a m p i r a n 2 : R a n c a n g a n P e n g e m b a n g a n K a m p u s ( a k a n d i s e d i a k a n ) L a m p i r a n 3 . S u r a t P e m y a t a a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a T e n t a n g K e s a n g g u p a n M e r e a l i s a s i k a n R a n c a n g a n P e n g e m b a n g a n K a m p u s L a m p i r a n 4 : P r o y e k s i A r u s K a s

Catatan : L a m p i r a n p e r s y a r a t a n s u r a t p e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i d e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i b e r i k u t : 1 . M a s i n g - m a s i n g d o k u m e n berkas persyaratan terdiri dari 1 (satu) hardcopy dan softcopy ( d a l a m

b e n t u k P D F b u k a n M S . W o r d a t a u I m a g e m e n g g u n a k a n m e d i a p e n y i m p a n a n CD/USB Flashdisk); 2. D o k u m e n h a r d c o p y d i j i l i d m e n j a d i 1 ( s a t u ) s e s u a i u r u t a n p e r s y a r a t a n d i a t a s ; 3 . D o k u m e n s e l a i n p e r s y a r a t a n w a j i b d i a t a s , d i m o h o n tidak diserahkan s a a t p e n y a m p a i a n u s u l a n ,

d o k u m e n t e r s e b u t d a p a t d i b a w a p a d a s a a t p r e s e n t a s i ( j i k a d i p e r l u k a n ) .

R I S T E K D I K T I

I I . Pengajuan Rekomendasi Pendirian dan Perubahan PTS :

a. S u r a t P e r m o h o n a n R e k o m e n d a s i k e p a d a K o o r d i n a t o r K o p e r t i s W i l a y a h V I I o l e h B a d a n P e n y e l e n g g a r a s e s u a i j e n i s u s u l o l e h P i m p i n a n P T S m e n g e t a h u i K e t u a P e n g u r u s B a d a n P e n y e l e n g g a r a u n t u k P r o d i B a r u ;

b . A k t e N o t a r i s B a d a n P e n y e l e n g g a r a b a r u b e s e r t a s e l u r u h p e r u b a h a n y a n g p e m a h d i l a k u k a n ; c . S K d a r i K e m e n k u m h a m t e n t a n g P e n g e s a h a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a ; d . S K I j i n P e n d i r i a n P e r g u r u a n T i n g g i p e r t a m a k a l i d a n i z i n p e m b u k a a n s e t i a p P r o d i s e s u a i j e n i s

u s u l ; e . S e r t i f i k a t s t a t u s l a h a n c a l o n k a m p u s P T S a t a s n a m a B a d a n P e n y e l e n g g a r a a t a u p e r j a n j i a n s e w a

m e n y e w a d i h a d a p a n n o t a r i s m a k s i m a l 1 0 t a h u n d e n g a n h a k o p s i , f . P e r j a n j i a n k e r j a s a m a a n t a r a b a d a n p e n y e l e n g g a r a d e n g a n d u n i a u s a h a d a n / a t a u d u n i a i n d u s t r i

u n t u k s e t i a p p r o d i j e n i s p e n d i d i k a n v o k a s i y a n g d i u s u l k a n ; g . S t u d i K e l a y a k a n s e s u a i j e n i s u s u l s e s u a i d e n g a n P a n d u a n P e r s y a r a t a n d a n P r o s e d u r P e n d i r i a n

P T S d a n P r o d i p a d a P e r g u m a n T i n g g i T a h u n 2 0 1 8 P e r i o d e d e n g a n s i s t e m a t i k a p e n u l i s a n :

B A B ISI

P e n g a n t a r D a f t a r I s i D a f t a r T a b e l ( J i k a a d a )

B a b I P e n d a h u l u a n B a b I I K e b u t u h a n D u n i a K e r j a T e r h a d a p L u l u s a n B a b I I I B e n t u k , N a m a , V i s i , M i s i , d a n C i r i K h a s P T S B a b I V P e n y e l e n g g a r a a n , O r g a n i s a s i , d a n L e m b a g a P e n u n j a n g K e g i a t a n P T S B a b V B i d a n g I l m u , P r o g r a m S t u d i , d a n M e t o d e P e m b e l a j a r a n B a b V I P r o s p e k M i n a t d a n D a y a T a m p u n g M a h a s i s w a S e t i a p P r o g r a m S t u d i B a b V I I D o s e n d a n T e n a g a K e p e n d i d i k a n S e t i a p P r o g r a m S t u d i ( b e s e r t a l a m p i r a n I j a z a h

t e r a k h i r d a n S u r a t P e m v a t a a n K e s e d i a a n M e n j a d i D o s e n ) B a b V I I I P r a s a r a n a d a n S a r a n a P T S B a b I X S u m b e r D a n a d a n P e m b i a y a a n S e l a m a L i m a T a h u n P T S B a b X K e s i m p u l a n

L a m p i r a n 1 : P r a s a r a n a d a n S a r a n a v a n g d i s e d i a k a n L a m p i r a n 2 : R a n c a n g a n P e n g e m b a n g a n K a m p u s ( a k a n d i s e d i a k a n ) L a m p i r a n 3 : S u r a t P e m y a t a a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a T e n t a n g K e s a n g g u p a n M e r e a l i s a s i k a n R a n c a n g a n P e n g e m b a n g a n K a m p u s L a m p i r a n 4 : P r o y e k s i A r u s K a s

Jenis Usui Dokumen

Jenis Usui a b c d e f g P e n d i r i a n P T S P e r u b a h a n N a m a P T S P e m b a h a n L o k a s i P T S P e r u b a h a n B e n t u k P T S A l i h K e l o l a P T S P e m e c a h a n P T S *kotak wama bim menunjukkan dokunien yang hams diseitakan/dilampirkan pada saat mengajukan permohonan rekomendasi

Pengajuan Rekomendasi Pembukaan dan Perubahan Program Studi pada Perguruan Tinggi:

a. S u r a t P e r m o h o n a n R e k o m e n d a s i k e p a d a K o o r d i n a t o r K o p e r t i s W i l a y a h V I I o l e h B a d a n P e n y e l e n g g a r a s e s u a i j e n i s u s u l o l e h P i m p i n a n P T S m e n g e t a h u i K e t u a P e n g u r u s B a d a n P e n y e l e n g g a r a u n t u k P r o d i B a r u ;

b . S u r a t p e r s e t u j u a n s e s u a i j e n i s u s u l d a r i B a d a n P e n y e l e n g g a r a ( k h u s u s P T S ) , B a d a n P e n y e l e n g g a r a y a n g m e m b e r i k a n p e r s e t u j u a n h a r u s s a m a p e r s i s d e n g a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a p a d a I z i n P e n d i r i a n P T S ;

c . S u r a t p e r t i m b a n g a n s e s u a i j e n i s u s u l d a r i S e n a t P e r g u r u a n T i n g g i ; d . A k t e N o t a r i s B a d a n P e n y e l e n g g a r a b a r u b e s e r t a s e l u r u h p e r u b a h a n y a n g p e m a h d i l a k u k a n

( k h u s u s P T S ) . K h u s u s u n t u k u s u l p e m b u k a a n p r o d i b e r s a m a a n d e n g a n p e r u b a h a n p e r g u m a n t i n g g i , t e r d a p a t 2 ( d u a ) a t a u l e b i h A k t a N o t a r i s P e n d i r i a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a , y a i t u d a r i B a d a n P e n y e l e n g g a r a y a n g m e l a k u k a n p e m b a h a n d a n y a n g m e n e r i m a p e m b a h a n ;

e . S K d a r i K e m e n k u m h a m t e n t a n g P e n g e s a h a n B a d a n ( k h u s u s P T S ) ; f . S K I j i n P e n d i r i a n P e r g u m a n T i n g g i p e r t a m a k a l i d a n i z i n p e m b u k a a n s e t i a p P r o d i ( k h u s u s P T S ) ; g . R e n c a n a S t r a t e g i s d a r i p e r g u r u a n t i n g g i y a n g m e n c a n t u m k a n r e n c a n a p e n a m b a h a n p r o d i y a n g

d i u s u l k a n ; h . S u r a t P e m y a t a a n t e l a h b e r k o o r d i n a s i d e n g a n o r g a n i s a s i p r o f e s i t e r k a i t s e s u a i j e n i s u s u l ( b i l a

d i s y a r a t k a n o l e h p e r a t u r a n p e m n d a n g - u n d a n g a n ) , k h u s u s u n t u k p r o d i d o k t e r p r o g r a m s p e s i a l i s / d o k t e r g i g i p r o g r a m s p e s i a l i s d a p a t d i u s u l k a n s e t e l a h m e n d a p a t k a n r e k o m e n d a s i d a r i k o l e g i u m d a n K K I

i . P e r j a n j i a n k e r j a s a m a a n t a r a b a d a n p e n y e l e n g g a r a d e n g a n d u n i a u s a h a d a n / a t a u d u n i a i n d u s t r i u n t u k s e t i a p p r o d i j e n i s p e n d i d i k a n v o k a s i y a n g d i u s u l k a n ;

j . S t u d i K e l a y a k a n s e s u a i j e n i s u s u l s e s u a i d e n g a n P a n d u a n P e r s y a r a t a n d a n P r o s e d u r P e n d i r i a n P T S d a n P r o d i p a d a P e r g u r u a n T i n g g i T a h u n 2 0 1 8 P e r i o d e d e n g a n s i s t e m a t i k a p e n u l i s a n :

B A B ISI

P e n g a n t a r D a f t a r I s i D a f t a r T a b e l ( J i k a a d a )

B a b I P e n d a h u l u a n B a b I I K e b u t u h a n D u n i a K e r j a T e r h a d a p L u l u s a n B a b I I I B e n t u k , N a m a , V i s i , M i s i , d a n C i r i K h a s P T S B a b I V P e n y e l e n g g a r a a n , O r g a n i s a s i , d a n L e m b a g a P e n u n j a n g K e g i a t a n P T S B a b V B i d a n g I l m u , P r o g r a m S t u d i , d a n M e t o d e P e m b e l a j a r a n B a b V I P r o s p e k M i n a t d a n D a y a T a m p u n g M a h a s i s w a S e t i a p P r o g r a m S t u d i B a b V I I D o s e n d a n T e n a g a K e p e n d i d i k a n S e t i a p P r o g r a m S t u d i ( b e s e r t a l a m p i r a n I j a z a h

t e r a k h i r d a n S u r a t P e m y a t a a n K e s e d i a a n M e n j a d i D o s e n ) B a b V I I I P r a s a r a n a d a n S a r a n a P T S B a b I X S u m b e r D a n a d a n P e m b i a y a a n S e l a m a L i m a T a h u n P T S B a b X K e s i m p u l a n

L a m p i r a n I : P r a s a r a n a d a n S a r a n a y a n g d i s e d i a k a n L a m p i r a n 2 : R a n c a n g a n P e n g e m b a n g a n K a m p u s ( a k a n d i s e d i a k a n ) L a m p i r a n 3 : S u r a t P e m y a t a a n B a d a n P e n y e l e n g g a r a T e n t a n g K e s a n g g u p a n M e r e a l i s a s i k a n R a n c a n g a n P e n g e m b a n g a n K a m p u s L a m p i r a n 4 : P r o y e k s i A m s K a s

Jenis Usui Dokumen

Jenis Usui a b c d e f h j P e m b u k a a n P r o d i b e r s a m a P e n d i n a n P T P e m b u k a a n P r o d i s e b a g a i p e n a m b a h a n j u m l a h p r o d i p a d a P T y a n g t e l a h b e r d i r i P e m b u k a a n P r o d i b e r s a m a p e r u b a h a n b e n t u k P T P e m b u k a a n P r o d i b e r s a m a a l i h k e l o l a P T S P e m b i k a a n P r o d i b e r s a m a p e m e c a h a n P T *kotak wama bini menunjukkan dokumen yang harus diseitakan/dilampirkan pada saat mengajukan permohonan rekomendasi

Catalan : L a m p i r a n p e r s y a r a t a n s u r a t p e r m o h o n a n r e k o m e n d a s i d e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i b e r i k u t :

1 . M a s i n g - m a s i n g d o k u m e n berkas persyaratan terdiri dari 1 (satu) hardcopy dan softcopy ( d a l a m b e n t u k P D F b u k a n M S W o r d a t a u I m a g e m e n g g u n a k a n m e d i a p e n y i m p a n a n CD/USB Flashdisk);

2. D o k u m e n h a r d c o p y d i j i l i d m e n j a d i 1 ( s a t u ) s e s u a i u r u t a n p e r s y a r a t a n d i a t a s ; 3 . D o k u m e n s e l a i n p e r s y a r a t a n w a j i b d i a t a s , d i m o h o n tidak diserahkan s a a t p e n y a m p a i a n u s u l a n ,

d o k u m e n t e r s e b u t d a p a t d i b a w a p a d a s a a t p r e s e n t a s i ( j i k a d i p e r l u k a n ) .