Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :IMAVATHY A/P MANIAM

No Kad Pengenalan :771227-07-5812 Tarikh Terima Insuran ** :-

Jawatan /Gred :PPPS/ DG44

Jabatan/Kementerian :SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BAKTI

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan :13 DESEMBER 2014hingga20 DESEMBER 2014

Negara Yang Dilawati :CHENNAI, INDIA

Tujuan Lawatan :MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti :-

-

No Telefon :016-4074800E-mail :imavathy77@yahoo.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT (SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti :- Tarikh Akhir Cuti :-

Jumlah Hari Bercuti :-hari Tarikh Kembali Bertugas :-

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012

Tarikh :12.11 2014 Tandatangan :

* potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insuran adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan

pada tahun semasa.

ULASAN KETUA JABATAN

ulasan :

Tandatangan & :

Cop Rasmi Jawatan

Nama Ketua Jabatan :

Jawatan /Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cop Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan &

Cop Rasmi Jawatan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* potong yang tidak berkenaan

Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai :IMAVATHY A/P MANIAM

No Kad Pengenalan :771227-07-5812

Jawatan /Gred :PPPS/ DG44

Jabatan/Kementerian :SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN BAKTI

MAKLUMAT PASANGAN /KELUARGA /SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :-

Hubungan :-

Alamat :-

-

No Telefon :-E-mail (Jika ada) :-

Alasan (sekiranya pegawai berulang alik ke negara jiran)

TIADA

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh :12.11 2014 Tandatangan :

ULASAN KETUA JABATAN

ulasan :

Tandatangan & :

Cop Rasmi Jawatan

Nama Ketua Jabatan :

Jawatan /Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh Berkuatkuasa : hinggaCop Rasmi Jabatan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas * diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan &

Cop Rasmi Jawatan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh Berkuatkuasa :hingga Cap Rasmi Jabatan

*maksimum Tarikh Berkuatkuasa adalah selama setahun pada satu kalendar yang sama

* potong yang tidak berkenaan

BORANG PERMOHONAN KE LUAR NEGARA DAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN

INSURAN KESIHATAN DI LUAR NEGARA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

(Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 8 Tahun 2004)

1. Butir Diri Pegawai

i) Nama PegawaiIMAVATHY A/P MANIAM ii) JawatanPPPS

iii) No Kad Pengenalan771227-07-5812 iv) No Pasport AntarabangsaA31485915

v) Alamat Jabatan dan No Telefonvi) Alamat Rumah dan No Telefon

SEK. MEN. KEB BAKTI,

JALAN KUBANG MENERONG, 13300 TASEK GELUGOR, S.P.U, PULAU PINANG

04-57310804238, KAMPUNG BESAR, 13300 TASEK GELUGOR,

SEBERANG PRAI UTARA,

PULAU PINANG.

04-5733051

vii) E-mailimavathy77@yahoo.com

2. Butir Lawatan

i) Negara dilawatiCHENNAI, INDIAii) Tujuan LawatanMELANCONG

iii) Jika Negara komunis/Taiwan, nyatakan rujukan surat kelulusan Kementerian

Keselamatan Dalam Negeri/Kementerian luar negeri sekiranya telah diperolehi-

vi) Tarikh lawatan daripada13/12/2014 (tarikh bertolak dari Malaysia) hingga20/12/2014(tarikh tiba di Malaysia)

v) Jumlah hari lawatan8Hari

3.Permohonan Pegawai

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar dan memohon kelulusan untuk ke luar Negara

12 NOVEMBER 2014 IMAVATHY A/P MANIAM

Tarikh Nama penuhTandatangan

4.Keputusan Ketua Jabatan / Ketua Perwakilan

Permohonan ke luar negara diluluskan / tidak diluluskan

Tarikh Nama penuhTandatangan dan Cop jaatan

5.Permohonan Kemudahan Perlindungan Insurans Kesihatan (Jika pegawai belum menggunakan kemudahan perlindungan insurans kesihatan dalam tahun ini)

Saya ingin memohon kemudahan perlindungan insurans kesihatan. Maklumat berkaitan permohonan kemudahan perlindungan insurans adalah seperti berikut.

a) Butir Diri Waris

i) Nama WarisSURINDRAN A/L SUBRAMANIAMiv) Alamat Rumah dan No Telefon

ii) No Kad pengenalan780823-07-52074238, KAMPUNG BESAR, 13300 TASEK GELUGOR,SEBERANG PRAI UTARA,PULAU PINANG.

0164074800

iii) Hubungan dengan pegawaiSUAMI

b) Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah.

4238,KAMPUNG BESAR,13300 TASEK GELUGOR, SEBERANG PRAI UTARA,PULAU PINANG

BORANG PERUBAHAN TARIKH/NEGARA ATAU PEMBATALAN PERMOHONAN/POLISI PERLINDUNGAN INSURANSKESIHATAN KEPADA PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM YANG BERKHIDMAT DI LUAR NEGARA

YANG BERADA DI NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

Sila isikan perenggan 2 jika mengubah tarikh/negara atau perenggan 3 jika

membatalkan urusan ke Negara ketiga

1. Butir Diri Pegawai

i) Nama PegawaiIMAVATHY A/P MANIAM

ii) JawatanPPPS

iii) No Kad Pengenalan771227-07-5812

v) Alamat Jabatan dan No TelefonSEK. MEN. KEB BAKTI, JALAN KUBANG MENERONG, 13300 TASEK GELUGOR, S.P.U, PULAU PINANG04-5731080

2. Perubahan Tarikh / Negara

a) Butir Lawatan Lama

i) Negara dilawati

ii) Tarikh lawatan daripada(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga (tarikh tiba di Malaysia )

iii) Jumlah hari lawatan

b) Butir Lawatan Baru

i) Negara Dilawati

ii) Tarikh lawatan daripada(tarikh bertolak dari Malaysia) hingga(tarikh tiba di Malaysia )

iii) Jumlah hari lawatan

Saya mengaku bahawa maklumat di 1 dan 2 di atas adalah benar

Tarikh Nama penuhTandatangan

3.Pembatalan Permohonan/Polisi Insurans kesihatan ( Sila Tandakan di mana berkenaan)

Saya ingin membatalkan,

i) Permohonan perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian (sekiranya polisi belum dikeluarkan), atau

ii)Polisi perlindungan insurans kesihatan kepada Pegawai Perkhidmatan Awam yang berada di luar negara atas urusan persendirian. No Sijil ..

TarikhNama penuhTandatangan

Lampiran A

Lampiran B