8/18/2019 KEB I BAPA kosong.doc

1/3

LAMPIRAN 1

 

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ...........................................................................................................No. Kad Pengenalan

: ...........................................................................................................Beralamat : ...........................................................................................................

  ...........................................................................................................No. Telefon : .................................................mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : ................................................................................................. Tahun : .................................................................................................No. KP /Surat ahir

: .................................................................................................Sekolah: .................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / !agaan saya untukmenyertai :

Nama Program : KEJOHANAN SUKAN PADANG DAN BALAPAN MSSDMERSING 2016

 Tarikh :  7 MAC- 9 MAC 2016 Tempat : PADANG SMK ANJUNG BATU MERSING

"n!uran : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH MERSINGKelolaan : SMK NITAR

#. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberiperhatian sewa!arnya oleh $uru/Pegawai/%rus Setia yang telah diamanahkan.Sekiranya kesihatan anak/!agaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahanatau per!alanan/semasa program& maka saya dengan sepenuh hati membenarkan$uru/Pegawai/%rus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkanrawatan perubatan. Saya !uga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skimperlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

'. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/!agaan saya ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ber!angkit. Nyatakan ()ikaada* : ...........................................................................................................(*Potong yang berkenaan)

 Tandatangan +bu bapa/Pen!aga : .......................................................................Nama : .......................................................................

 Tarikh : .......................................................................

,+S"-K"N - PN$T%"Saya dengan ini mengakui bahawa sepan!ang pengetahuan saya& segala keterangan diatas adalah benar.

 Tandatangan : .......................................................................Nama : .......................................................................No. Kad Pengenalan : ......................................................................

 

8/18/2019 KEB I BAPA kosong.doc

2/3

 Tarikh : .......................................................................0op 1asmi : .......................................................................

LAMPIRAN 2

 

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAIAKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT KEBANGSAAN

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

NO KP/SIJIL LAHIR

 JANTINANO INSURANS TAKA!UL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO TELE!ON RUMAHNO TELE!ON TANGAN

PENJAGA

REKOD PERUBATAN"Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan* 2a Tidak

 )ika pernah& sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN #  JIKA $YA$ DAN % JIKA $TIDAK $ DI PETAK YANG BERKENAAN"Pernah Pening atau sakit kepala yangteruk

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh

Pernah bermasalah pernafasan atauasma

Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy*

"lahan pada bisa& ubatan atau airlaut

Pernah alami ,iabetes atau tekanan darahtinggi

Pernah alami ke3ederaan padatulang

Pernah mabuk laut atau pergerakan

Pernah alami sakit !antung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakitber!angkit atau 3irit4birit5

Kumpulan,arah

" B "B 1hesus

1-6

1-4

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITANDENGAN ANDA

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS& PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS

 

8/18/2019 KEB I BAPA kosong.doc

3/3

 Tanda Tangan Peserta 7 Nama: ,isahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ............................................................

...........................( * ( *