jkm 17 borang penyiasatan khas nok mh 17 v.2

7/24/2019 Jkm 17 Borang Penyiasatan Khas Nok Mh 17 v.2

1/12

SULIT

Ruj. Fail:

Tarikh Siasatan:

JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

MALAYSIA

BORANG LAPORAN SOSIAL KHAS WARIS TRAGEDI PESAWAT MH 17

Negeri :

Daerah/ Jajahan :

BAHAGIAN I BIO-DATA

1. No. Kad Pengenalan

2. Nama

Nama Panggilan

. !lamat Rumah

". !lamat Pos

(jika berlainan)

1


2/12

#. $arna Kad Pengenalan : %. Jantina :

&iru 'elaki

(erah Perem)uan

*ijau

+oklat

'ain,lain

-Polis tentera dan orang asing

0. Tarikh 'ahir

. !nggaran mur 3ulan / tahun

Se3a3 umur dianggar

4. Kum)ulan mur : 15. Kum)ulan 6tnik :

5," tahun (ela7u

#,4 +ina

15,1" 8ndia

1#,14 9rang !sli

25,2" (elanau

2#,24 83an

5," &ida7uh

#,4 Kadaan

"5,"" (urut

"#,"4 &ajau

#5,#" 'ain,lain

##,#4

%5 keatas

11. Status Perkah;inan : 12. Tara< Pendidikan :

&erkah;in Tidak &ersekolah

&alu/Janda Kelas De;asa

&ujang Sek.Rendah

&er)isah -mengikut undang,undang Sek.(en.Rendah

&er=erai Sek.(enengah

'ain,lain Sek.(en.Tinggi

-N7atakan Sek.>okasional

Sek.!gamaKolej

ni?ersiti

2


3/12

1. Jenis Pekerjaan :

Tidak &ekerja

Kerja Sendiri

&uruh !m

&erniaga

Suri Rumah

Petani Nela7an Penoreh @etah

Perkhidmatan !;am -Polis Tentera &om3a

Perkeranian dan Teknik

Pro


4/12

1%. Penda)atan khas 7ang diterima sele)as tragedi Pesa;at (*10 -jika ada:

10. Penda)atan &ulanan -se%el&'ta!e"# pesa$at MH17 :

Dari Pekerjaan/Pen=en/&antuan R(

Dari Perniagaan/Se;aan R(

Sum3angan !hli Keluarga R(

Jumlah &esar R(

1. Pengalaman Kerja :

"

&il Pekerjaan Nama dan !lamat (ajikan Tarikh (ula

&ekerja dan

&erhenti

@aji Se3ulan Se3a3,se3a3

3erhenti


5/12

14. *arta -Ke)un7aan Sendiri dan Keluarga

Jenis *arta 'uasn7a Jenis Tanah Nilai/Jumlah-R(

Tanah

$ang Sim)anan dan Saham :

Rumah : N7atakan jenis :

Kenderaaan : N7atakan Jenis :

'ain,lain N7atakan :

25. Jenis Kediaman 21. &ilangan &ilik Tidur 22. Status Kediaman

Rumah &anglo 5 (ilik Sendiri

Rumah Teres 1 Se;a

Rumah Kam)ung 2 (enum)ang

Rumah Setinggan &erkongsi

Rumah Pangsa "

Rumah Panjang #

Rumah Kedai # keatas

Rumah &erek&ilik

'ain,lain

#


6/12

2. (aklumat !hli Keluarga :

Tanggungan :

Suami/8steri!nak &a;ah 1 tahun

!nak 2," tahun

!nak #,% tahun

!nak 0,12 tahun

!nak 1,10 tahun

!nak 1,21 tahun

83u

&a)a

Saudara,mara

&a)a Tiri

!dik &eradik

!nak Tiri

!nak Saudara

!nak !ngkat

Datuk/Nenek

Pak=ik/(ak=ik

+u=u

Kenalan/Ka;an

%


7/12

2". &utir,3utir 'anjut (engenai Keluarga :

&il Nama 7ang Tinggal

Serumah

No. K.P mur

-thn.

Jantina Pertalian Pekerjaan/

Persekolahan

Penda)atan

Se3ulan

2#. &utir,3utir 'anjut (engenai Keluarga 7ang Tinggal &erasingan

&il. Nama No. K.P mur

-thn.

Jantina Pertalian Pekerjaan/

Persekolahan

Penda)atan

Se3ulan

0


8/12

2%. Ke3olehan dan Kemahiran

-&oleh )ilih le3ih dari)ada satu

Sulaman dan Jahitan&erniaga -........................

Kra

Pertukangan

(em3aiki 6njin

(em)roses (akanan

'ain,lain

-N7atakan

20. Pernah mengikut kursus/3oleh mengajar

Pernah *adir Kursus &oleh (engajar

Sulaman dan Jahitan

Perniagaan

Kra

Pertukangan -Tukang ka7u )ai) ds3.

(em3aiki 6njin

(asakan -sebutkanA.........................!ndaman Pengantin

Kursus Ke)im)inan

Kursus !suhan

'ain,lain

-N7atakan

2. Keterangan mengenai ke=a=atan Sendiri / !hli Keuarga:

Sekiran7a !hli Keluarga NamakanAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA.

2.1 Sudah 3erda


9/12

2." Jenis Ke=a=atan :

Penglihatan

Pendengaran

!nggota

(asalah Pem3elajaran

+ere3al'ain,lain

N7atakan:

2.# Se3a3,se3a3 ke=a=atan 3erlaku :

Sejak 'ahir Kekurangan Cat (akanan

Ke=ederaan Tua dan ur

Jangkitan Pen7akit

2.% Jika 3ukan sejak lahir n7atakan 3ila ke=a=atan mula dikesan :

mur

&ulan

Tahun

2.0 Sudahkah menda)at ra;atan )emulihan atau latihan B

Ra;atan 'atihan Pemulihan

Sudah

&elum

2. &agi kanak,kanak sekolah dan )ra,sekolah sudahkah dida


10/12

&ahagian 88 LAPORAN SOSIAL KHAS WARIS TRAGEDI PESAWAT MH 17

24. 'a)oran ter)erin=i mengenai keadaan rumah :

5. 'a)oran mengenai suasana dalam keluarga :

1. 'a)oran 3erkenaan masalah kesihatan

2. 'a)oran 3erkenaan ke)erluan )endidikan diri sendiri/ahli keluarga

. 'a)oran 3erkenaan ke)erluan modal/latihan untuk memulakan )erniagaan

". 'a)oran 3erkenaan se3arang ke)erluan khas oleh klien

#. 'atar3elakang masalah kesan masalah terhada) diri klien dan keluarga :

%. Tindakan 7ang telah diam3il oleh klien :

15


11/12

0. Diagnosis :

. lasan/+adangan dan Ran=angan Tindakan :

.1 Ran=angan )emulihan jangka )endek ,

.2 Ran=angan )emulihan jangka )anjang E

. Rujukan ke agensi lain -jika ada ,

.....................................

Tarikh : Tandatangan dan +o)

Pega;ai Pen7iasat

4. lasan/S7or/Kelulusan PK(D :

.AAAA.........................


11


12/12

"5. lasan/S7or/Kelulusan PK(N :

...................................


"1. Ke)utusan KPK( :

.....AA.....................A........


12

jkm 17 borang penyiasatan khas nok mh 17 v.2

Documents