isu-isu praktis utama dalam memperkuat budaya...

Isu-isu Praktis Utama dalam Memperkuat Budaya Keselamatan

(Terjemahan dokumen IAEA Safety Report INSAG 15: Key Practical Issues In Strengthening Safety Culture)

The International Atomic Energy Agency (IAEA) makes no warranty and assumes no responsibility for the accuracy or quality or authenticity of workmanship of the

translation/publication/printing of this document/publication and adopts no liability for any loss or damage consequential or otherwise howsoever caused arising directly or indirectly

from the use there of whatsoever and to whomsoever

Badan Tenaga Atom Internasional (IAEA) tidak menjamin dan tidak bertanggung jawab atas ketepatan, kualitas atau kebenaran dari

penerjemahan/publikasi/pencetakan dokumen/publikasi ini dan tidak bertanggung jawab atas adanya kekurangan, kerusakan atau sebaliknya yang

disebabkan secara langsung atau tidak langsung dari penggunaan untuk keperluan apapun dan oleh siapapun

BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR (Nuclear Energy Regulatory Agency)

2004

KATA PENGANTAR Oleh

Mohammed ElBaradei Direktur Jenderal IAEA

Selama sepuluh tahun terakhir, konsep budaya keselamatan telah menjadi bagian

penting dalam diskusi mengenai keselamatan di banyak industri. Hal ini

mencerminkan kesadaran bahwa peningkatan kualitas fitur pengaman teknis dan

sistem manajemen formal untuk mengendalikan risiko sama pentingnya dengan

memenangkan komitmen pekerja agar memperlakukan keselamatan sebagai

prioritas melalui komitmen perusahaan dalam mencapai tingkat keselamatan yang

tinggi.

INSAG-4, diterbitkan pada tahun 1991, melakukan usaha pertama untuk

mendefinisikan budaya keselamatan dan untuk merubah konsep tersebut menjadi

sebuah bahasa yang praktis. INSAG-13 dibuat berdasarkan hal ini dengan

mempertimbangkan isu-isu organisasi yang menjadi penyokong budaya

keselamatan yang baik. Publikasi yang sekarang memperluas diskusi lebih lanjut

dan merupakan hasil pelaporan yang baik. Ini merupakan laporan praktis yang

dibuat untuk menerjemahkan konsep ke dalam bahasa sehari-hari, sehingga

operator dan pengawas tidak hanya memiliki kerangka kerja untuk memahami topik

tetapi juga dapat melakukan tindakan –baik secara individu maupun organisasi-

terhadap suatu kriteria yang jelas dan dapat diterapkan secara universal.Laporan ini

tidak hanya membicarakan isu utama yang menggarisbawahi penegakan

keunggulan keselamatan, tapi juga menyajikan deretan saran yang sederhana dan

pertanyaan-pertanyaan yang ditujukan kepada semua yang terkait, mulai dari atasan

sampai bawahan.

Saya sangat gembira menyampaikan laporan ini kepada masyarakat luas.

Khususnya, saya berharap laporan ini akan memicu diskusi yang lebih luas, dan

akan dijadikan dasar bagi seluruh stakeholder yang terlibat dalam proses

peningkatan budaya keselamatan dalam mempertimbangkan tanggung jawab

pribadi maupun perusahaannya, untuk bekerja secara aktif bersama-sama

membawa perubahan ke arah kinerja yang sempurna.

2

DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN………………………………………………………………………...4

2. DEFINISI DAN PRINSIP-PRINSIP BUDAYA KESELAMATAN……………………6

3. ISU UTAMA DALAM BUDAYA KESELAMATAN…………………………….……..9

3.1. Komitmen………………………………………………………………….……….9

3.2. Penatalaksanaan Prosedur……………………………………………………..10

3.3. Pengambilan Keputusan secara Konservatif……………………………….…11

3.4. Budaya Memberikan Laporan…………………………………………………..12

3.5. Menghadapi Tindakan dan Keadaan Tidak Aman……………………………14

3.6. Organisasi Pembelajaran………………………………………………………..15

3.7. Isu mendasar : Komunikasi, Prioritas yang Jelas, dan Organisasi…………17

4. KESIMPULAN………………………………………………………………………….20

LAMPIRAN : CONTOH PERTANYAAN UNTUK MENGKAJI KONTRIBUSI

INDIVIDU TERHADAP PENINGKATAN BUDAYA

KESELAMATAN

REFERENSI

ANGGOTA INSAG

3

1. PENDAHULUAN

Laporan ini memaparkan isu-isu mendasar yang patut dipertimbangkan oleh

tiap organisasi dalam memperkuat budaya keselamatannya. Ini ditujukan untuk para

eksekutif senior, manager, dan supervisor yang ikut menjalankan roda organisasi.

Meskipun budaya keselamatan tidak dapat diatur secara langsung, adalah penting

bagi setiap anggota badan pengawas untuk memahami bagaimana tindakan-

tindakan mereka dapat mempengaruhi perkembangan usaha-usaha dalam

memperkuat budaya keselamatan dan apakah tindakan tersebut cukup menaruh

perhatian terhadap akan pentingnya usaha memperbaiki aspek-aspek keselamatan

yang berhubungan dengan manusia. Dengan demikian, laporan ini relevan dengan

mereka yang terlibat dalam menetapkan peraturan, meski tidak khusus ditujukan

untuk mereka.

The International Nuclear Safety Advisory Group (INSAG) memperkenalkan

konsep budaya keselamatan dalam laporan INSAG 1991 [1]. Sejak saat itu, banyak

tulisan mengenai budaya keselamatan telah dibuat, karena keterkaitannya dengan

berbagai organisasi dan individu, perkembangannya serta prasyarat-prasyarat

pendukungnya [2]. Adanya perbedaan-perbedaan budaya dalam setiap bangsa

mengandung arti bahwa suatu cara yang baik untuk meningkatkan budaya

keselamatan di suatu tempat belum tentu baik untuk diterapkan di tempat lain.

Namun, INSAG berupaya memberikan saran praktis serta pragmatis yang dapat

diterapkan secara luas berdasar pada prinsip-prinsip dan isu-isu yang disajikan

dalam laporan ini.

Keselamatan nuklir dan radiasi merupakan perhatian utama dalam laporan

ini, tetapi topik yang dibicarakan begitu umum sehingga aplikasi prinsip-prinsip yang

berhasil seyogyanya juga membawa perbaikan pada topik-topik penting lainnya,

seperti keselamatan industri, kualitas lingkungan, dan dalam beberapa hal, bidang

bisnis secara luas. Hal ini dikarenakan banyaknya sikap dan praktik yang diperlukan

untuk mencapai kinerja yang baik dalam keselamatan nuklir dapat diterapkan secara

luas, termasuk di dalamnya komitmen manajemen terhadap masa depan,

keterbukaan, perhatian dan keterpaduan dalam menyelesaikan tugas, kualitas

komunikasi dan kejernihan dalam mengenali isu-isu utama serta memperlakukan isu

tersebut sebagai sebuah prioritas.

4

Pernyataan kebijakan tentang keselamatan

Struktur Manajemen

Sumberdaya

Pengaturan diri

Sikap bertanya

Pendekatan yang tepat dan bijaksana

Komunikasi

Komitmen level pembuat kebijakan

Komitmen manajer

Komitmen individu

Definisi tanggung jawab

Definisi dan kendali praktik keselamatan

Penghargaan dan sanksi

Audit, pengkajian, dan perbandingan

Kualifikasi dan pelatihan

Budaya keselamatan

Gambar 1. Ilustrasi dari presentasi budaya keselamatan

(reproduksi dari INSAG-4 [1]

5

2. DEFINISI DAN PRINSIP-PRINSIP BUDAYA KESELAMATAN

Dalam INSAG-4 [1] budaya keselamatan didefinisikan sebagai:

“gabungan berbagai sifat dan sikap dalam organisasi dan individu yang

menetapkan bahwa, sebagai sebuah prioritas, isu keselamatan instalasi

nuklir memperoleh perhatian yang dijamin sesuai dengan signifikansinya.”

Gambar 1, diambil dari INSAG-4, menunjukkan respon yang diharapkan

pada tingkat kebijakan organisasi, manajemen, dan individu. Tingkat kebijakan

menentukan kerangka kerja yang diperlukan pada sebuah organisasi. Manajemen

membentuk lingkungan kerja dan meningkatkan sikap-sikap kondusif untuk

mencapai kinerja keselamatan yang baik. Pada tingkat individu ditekankan sikap

bertanya, pendekatan yang tepat dan bijaksana, serta komunikasi yang baik.

Dalam laporan keselamatan IAEA no. 11 [3] jelaslah bahwa budaya

keselamatan itu sendiri merupakan bagian dari budaya keseluruhan organisasi,

meliputi beragam nilai-nilai, sikap dan pola tingkah laku yang membentuk sifat khas

suatu organisasi. Ringkasnya, seperti ungkapan “ Beginilah cara kami melakukannya

di sini.”

Dalam mengembangkan dan memperkuat budaya keselamatan, organisasi

biasanya melaksanakan melalui beberapa fase. Laporan keselamatan IAEA no. 11

mengenalkan tiga tahap sebagai berikut:

(1) Keselamatan digerakkan oleh adanya kerelaan dan terutama didasarkan

pada peraturan dan ketetapan. Pada tahap ini, keselamatan dipandang

sebagai isu teknis, di mana kerelaan disertai peraturan dan ketetapan

dianggap cukup dalam aspek keselamatan.

(2) Kinerja keselamatan yang baik menjadi tujuan organisasi dan dicapai melalui

target dan tujuan keselamatan.

(3) Keselamatan dipandang sebagai suatu proses perbaikan yang

berkesinambungan di mana setiap individu dapat memberikan andilnya.

Penjelasan di atas merupakan gambaran sederhana dan ideal mengenai

sesuatu yang dalam praktiknya merupakan proses kompleks. Dalam kenyataan, tiga

fase di atas tidak jelas perbedaannya dan tiap organisasi dapat mempunyai bagian-

bagian yang berbeda dalam proses memperkuat budaya keselamatan.

Pada tahap awal, perbaikan dapat diperoleh terutama dengan meningkatkan

fitur pengamanan teknis dalam instalasi yang sejalan dengan, misalnya, prinsip-

6

prinsip yang terkandung dalam INSAG-12 [4] (edisi revisi dari INSAG-3), serta

memperkenalkan sistem dan prosedur dasar untuk mengendalikan keadaan bahaya.

Perbaikan ini seringkali digerakkan oleh adanya kebutuhan untuk memenuhi

persyaratan pengawasan dan biasanya dicapai melalui keputusan manajemen,

dengan menggunakan staf profesional untuk membawa perubahan. Staf cenderung

mempercayai bahwa isu keselamatan merupakan tanggung jawab manajemen dan

dibebankan secara luas terhadap mereka.

Fase kedua dalam pengembangan meliputi penggunaan kerangka kerja

seperti yang tersaji dalam INSAG-13 [2]. Organisasi akan dapat mengembangkan

pernyataan visi atau misi keselamatan dengan kejelasan tentang nilai-nilai serta

tujuannya dan akan dapat menentukan proses dan prosedur yang jelas dalam

mencapai tujuan tersebut. Pada tahap ini, karyawan akan melihat bahwa pekerjaan

direncanakan dengan lebih baik, dan pertimbangan terhadap bahaya-bahaya,

peraturan dan prosedur untuk mengatur apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan,

telah terdokumentasi dengan sistematis sebelumnya. Bagaimanapun, dalam banyak

organisasi, tahap ini masih sering dibebankan pada pekerja secara individu dengan

sedikit keterlibatan atau konsultasi, dilaksanakan serta dipantau oleh para

profesional di bidang keselamatan. Meskipun fase perbaikan ini dapat memperbaiki

kesadaran akan perlunya bekerja dalam lingkungan yang aman, hal ini tidak serta

merta dapat menambah komitmen dan identifikasinya terhadap keselamatan baik

pada tingkat individu maupun tim.

Tahap perkembangan ketiga adalah kondisi ideal di mana banyak organisasi

berjuang memperolehnya. Pencapaiannya merupakan suatu proses yang

berkesinambungan, yang membutuhkan visi dan nilai-nilai yang berhubungan

dengan keselamatan yang sepenuhnya dikomunikasikan. Sejumlah besar karyawan

dalam sebuah organisasi sepantasnya cukup berdedikasi untuk secara aktif terlibat

dalam meningkatkan keselamatan, sebagaimana halnya kontraktor dan pihak-pihak

lainnya. Setiap orang akan mempunyai pemahaman yang jelas akan persyaratan-

persyaratan dan tujuan yang ada, dan secara individu maupun khususnya melalui

tim, dapat menunjukkan komitmennya untuk mencapai dan memenuhi perbaikan

keselamatan dalam segala hal yang mereka lakukan.

Pada tahap ini, keselamatan telah berada dalam ‘aliran darah’ suatu

organisasi. Praktik-praktik dan kondisi yang tidak menunjang dipandang sebagai hal

yang tidak dapat diterima dan secara terbuka diuji. Peristiwa dan insiden-insiden,

apakah yang terkait dengan keselamatan industri, isu-isu lingkungan, atau

keselamatan nuklir serta radiasi tidak dianggap sebagai bagian dari kehidupan kerja

yang normal namun sebagai kejadian-kejadian menyimpang yang tidak dapat

7

diterima serta dapat dihindarkan. Pada titik ini fase pembelajaran organisasi telah

dibangun dengan budaya keselamatan yang digerakkan dari dalam organisasi itu

sendiri.

Penting untuk diingat bahwa setiap organisasi yang berusaha menuju tahap

perkembangan ketiga agar tidak mengabaikan tahap-tahap sebelumnya serta

melaluinya satu persatu sebelum masuk ke tahap terakhir. Untuk mencapai kinerja

keselamatan yang baik dibutuhkan peraturan yang didasarkan pada adanya sikap

kerelaan serta kualitas pekerjaan yang tinggi sebagai prasyarat. Hal ini perlu

dipertahankan dengan kuat bahkan ketika mengembangkan elemen-elemen yang

lebih terkait dengan isu kemanusiaan yang dibicarakan dalam laporan ini.

Pertanyaan berikut ini dapat membantu organisasi dalam memahami posisi

mereka di dalam hirarki ini:

(a) Seberapa besarkah tingkat keselamatan yang ingin diraih terutama dengan

melakukan kontrol pekerjaan berstandar tinggi?

(b) Apakah organisasi tersebut telah mengembangkan tujuan keselamatan yang

jelas berikut sistem yang menyeluruh dalam pengelolaan keselamatan?

(c) Apakah sebagian besar orang di setiap tingkat dalam organisasi, secara rutin

dan aktif terlibat dalam upaya perbaikan keselamatan?

Meskipun sebagian besar organisasi dalam industri nuklir harus mampu

menjawab dengan positif terhadap dua pertanyaan awal di atas, pengalaman

menunjukkan bahwa hanya sedikit yang dapat menjawab pertanyaan ketiga dengan

baik. Tujuan bagian berikutnya adalah memberikan panduan praktis dan pragmatis

dalam perkembangan yang diperlukan untuk menjawab tantangan fase ketiga dan

memberikan beberapa pertanyaan diagnostik sederhana yang dapat membantu

perkembangan ke arah perbaikan kinerja keselamatan. Dalam lampiran, pertanyaan-

pertanyaan diagnostik sederhana diperuntukkan terhadap kelompok spesifik dalam

organisasi, mulai dari dewan direktur hingga supervisor dan operator. Diharapkan

bahwa pertanyaan-pertanyaan ini dapat digunakan dengan tepat agar secara

individu maupun organisasi mampu mempertimbangkan secara terbuka dan jujur

cara-cara meningkatkan dan mengembangkan budaya keselamatan yang lebih kuat

dalam praktik sehari-hari.

8

3. ISU UTAMA DALAM BUDAYA KESELAMATAN

3.1 KOMITMEN

Komitmen terhadap keselamatan dan memperkuat budaya keselamatan di

dalam perusahaan merupakan hal yang pertama dan bahan dasar yang sangat vital

untuk mencapai kinerja keselamatan yang sempurna. Hal ini berarti bahwa

keselamatan (dan khususnya keselamatan nuklir) ditempatkan secara tegas dan

jelas sebagai suatu prioritas puncak organisasi tadi, dan adanya kejelasan yang

menyeluruh mengenai filosofi keselamatan organisasi tersebut. Bagaimanapun,

komitmen sejati menuju perbaikan atau perbaikan keselamatan ini bermakna lebih

dari sekadar menuliskan pernyataan kebijakan dan menyampaikan betapa

pentingnya keselamatan dalam ceramah-ceramah oleh staf senior. Meskipun ini

merupakan langkah-langkah mendasar, banyak orang mampu melihat

ketidaksesuaian antara penjabaran kebijakan dengan kenyataan di lapangan.

Memiliki komitmen tidak hanya berarti memberikan contoh keteladanan tetapi juga

mengembangkan, bekerja sama dengan staf dan perwakilannya, cara-cara

mewujudkan tujuan keselamatan suatu organisasi menjadi kenyataan. Langkah

terakhir ini memberikan bukti nyata bahwa tujuan tersebut benar-benar telah

dipahami. Hal ini berarti dengan ikhlas mencurahkan waktu dan kemampuan bagi

keselamatan, dan juga dipersyaratkan adanya manajer senior yang terlatih dan

memahami hal-hal yang berkaitan dengan keselamatan nuklir.

Pertanyaan-pertanyaan berikut ini diajukan untuk menguji kualitas komitmen

organisasi terhadap keselamatan:

(a) Bersama dengan stafnya, apakah organisasi tersebut telah mengembangkan

visi bersama untuk mencapai harapan dan tujuan yang jelas, baik dengan

menjaga keselamatan maupun mengambil kesempatan yang ada

demi perbaikan keselamatan? Lebih penting lagi, mampukah staf mengingat

dan menghubungkan dengan masalah-masalah utama?

(b) Apakah staf senior dirasakan mewujudkan harapan-harapan ini sendirian?

Sebagai contoh, apakah isu keamanan menjadi agenda utama dalam rapat

mereka? Apakah saat mengunjungi instalasi mereka mengenakan peralatan

proteksi pekerja dengan baik? Apakah manajer dalam organisasi tersebut

mencurahkan waktu dan kemampuannya terhadap keselamatan, misalnya,

menggunakan waktunya di instalasi untuk meninjau secara seksama tingkat

9

keselamatan yang telah dicapai, memberi teguran, atau pujian pada prosedur

yang dijalankan dengan baik? Apakah mereka secara sungguh-sungguh

berusaha untuk meningkatkan kemampuan dalam isu keselamatan nuklir?

(c) Ketika permasalahan timbul, apakah harapan-harapan tadi masih dapat

dipenuhi? Contohnya, jika perawatan terlambat dilakukan dari jadwal yang

semestinya, apakah prosedur-prosedur rutin masih dapat digunakan dengan

efektif tanpa kecenderungan mengambil jalan pintas?

3.2. PENATALAKSANAAN PROSEDUR

Sistem manajemen membutuhkan prosedur tertulis yang sesuai dengan

tujuannya, yakni mengontrol segala aspek yang terkait dengan keselamatan nuklir

dan radiasi. Namun, ada perbedaan besar antara prosedur yang tampak sempurna

pada selembar kertas dengan prosedur yang dipahami dan diaplikasikan dengan

hati-hati dan konsisten oleh semua staf. Diperlukan suatu keseimbangan dalam hal

jumlah dan luasnya prosedur tersebut. Prosedur harus dapat mengenali dan

memperhatikan risiko-risiko utama, mudah dipahami dan relevan dengan pengguna

prosedur-prosedur tersebut. Dalam hal-hal khusus, peraturan dan prosedur, yang

diperkuat dengan pelatihan, harus dapat menjelaskan kepada pekerja alasan-alasan

atas persyaratan tertentu karena dengan cara demikianlah prosedur dapat lolos uji

relevansi yang disyaratkan bagi operator untuk melihat komitmentnya dalam

menggunakannya.

Dengan kata lain, cara pandang para pekerja terhadap risiko menjadi penting

layaknya harapan-harapan yang diserahkan pada mereka yang dianggap perlu dan

relevan. Bila prosedur-prosedur tidak dapat diterapkan sebagaimana harusnya, jalan

pintas atau tindakan menyalahi prosedurpun mulai dilakukan. Hal ini menyebabkan

penurunan standar keselamatan lebih lanjut, karena lingkungan pekerjaan seperti ini

hanya akan cepat membawa budaya di mana prosedur-prosedur keselamatan yang

vital dan fundamental tidak lagi dirasakan sebagai isu sakral. Kesimpulan penting di

sini adalah bahwa prosedur sederhana yang dapat dimengerti sejatinya berada pada

tempat kerja yang tepat sehingga bisa dikontrol. Prosedur-prosedur ini sepatutnya

dalam bentuk yang dapat diterapkan secara langsung di tempat kerja. Isu mengenai

bagaimana cara mengatasi kesalahan murni dan pelanggaran prosedur dibicarakan

dalam bagian 3.4.

10

Diskusi berikut ini mengangkat beberapa pertanyaan diagnostik, yang perlu

diperhatikan oleh mereka yang bertanggung jawab pada badan pelaksana (dan

pengawas):

(a) Apakah para pekerja juga dilibatkan dalam penulisan prosedur-prosedur

keselamatan? Apakah prosedur tersebut sesuai dengan tujuannya serta

ditulis dengan jelas sehingga mudah dimengerti dan dilaksanakan?

(b) Apakah karyawan menerima dan memahami akan perlunya peraturan,

secara lebih spesifik, apakah mereka mengerti akan konsekuensi yang

mungkin terjadi, berkaitan dengan efeknya terhadap keselamatan dan

lingkungan, yang berkembang dari sikap penolakan?

(c) Apakah aplikasi dan akurasi setiap peraturan dipantau, dan apakah

kekurangan cepat diperbaiki dengan keterlibatan penggunanya? Pernahkah

berjalan suatu sistem yang menyimpang dari prosedur, dengan atau

sepengetahuan manajer?

3.3. PENGAMBILAN KEPUTUSAN SECARA KONSERVATIF

INSAG-4 [1] berkaitan dengan sikap bertanya dan pendekatan bijaksana

serta tepat. Sistem yang teruji dengan baik berdasarkan defence in depth dan

didukung persyaratan prosedural akan melindungi pekerja dan masyarakat dari

bahaya radiasi. Merupakan hal yang mudah, bagi pekerja untuk mengembangkan

sikap yang mempercayai bahwa kondisi yang aman juga diupayakan oleh pekerja

lainnya, dan bahwa peristiwa-peristiwa terjadi di instalasi lainnya merupakan hal luar

biasa, terisolasi dan tidak dapat terjadi di instalasi mereka. Oleh karena itu penting

bagi setiap orang yang berhubungan dengan keselamatan nuklir untuk terus

diingatkan akan akibat yang mungkin terjadi jika keselamatan tidak ditempatkan

sebagai prioritas teratas. Kebanyakan insiden dan kecelakaan yang terjadi dalam

industri nuklir disebabkan karena petugas gagal mengambil tindakan pencegahan

atau gagal memahami dan mempertanyakan dengan cara yang konservatif

keputusan-keputusan atau langkah yang diambil.

Dalam praktiknya, adalah penting bagi tiap individu atau tim diwajibkan untuk

meninjau kembali pola-pola keselamatan sebelum memulai sebuah pekerjaan atau

melaksanakan suatu prosedur. Beragam teknik telah dikembangkan, termasuk

prinsip STAR (stop atau berhenti, think atau berpikir, act atau bertindak, review atau

mengkaji). Kesemuanya memiliki satu kesamaan, yakni perlunya sikap konservatif

11

tatkala berhubungan dengan persoalan keselamatan agar para staf mengetahui

pemahaman mereka terhadap kondisi-kondisi (bila perlu mencari informasi atau

saran) dan dengan beranggapan bahwa hal yang terburuk mungkin timbul. Tindakan

konservatif tidak selalu mudah diambil, terlebih lagi ketika mereka berada dalam

tekanan operasional, dan inilah saat ketika prioritas-prioritas organisasi harus jelas

dan diterima seutuhnya. Untuk mengembangkan dan menguatkan budaya ini, para

pekerja harus diberikan penghargaan saat mereka berhenti bekerja atau pada saat

tidak menyetujui perubahan prosedur oleh karena implikasinya terhadap

keselamatan menjadi meragukan.

Pertanyaan berikut ini dapat membantu menjelaskan apakah pengambilan

keputusan konservatif seperti itu dapat diupayakan dan diterapkan dengan

konsisten:

(a) Apakah ada proses sederhana yang mudah dimengerti dalam mengambil

keputusan konservatif? Sebagai contoh, dalam kondisi yang tepat, apakah

staf didorong untuk menuliskan dasar-dasar tindakan mereka? Apakah

mereka didorong untuk melakukan konsultasi dengan ahlinya mengenai

kejadian-kejadian yang tidak diharapkan?

(b) Apakah para pekerja didorong untuk meminta saran atau mencari informasi

lebih lanjut jika mereka ragu akan keselamatan instalasi? Apakah dalam

praktiknya dapat dibuktikan bahwa hal ini memang dilakukan?

(c) Saat keputusan-keputusan konservatif tersebut diambil (misalkan berhenti

bekerja atas alasan keselamatan), apakah keputusan ini ikut didukung

manajer senior?

3.4. BUDAYA MEMBERIKAN LAPORAN

Kegagalan dan kesalahan yang nyaris terjadi, oleh organisasi dengan

budaya keselamatan yang baik dianggap sebagai suatu pelajaran yang dapat

digunakan untuk menghindari kejadian yang lebih serius. Oleh karena itu, ada suatu

dorongan untuk memastikan bahwa semua kejadian berharga agar dilaporkan dan

diinvestigasi untuk menemukan akar permasalahannya, memberikan reaksi yang

tepat pada temuan-temuan dan tindakan perbaikan, untuk diberikan kepada

kelompok-kelompok terkait atau pihak lain dalam organisasi atau industri yang

mungkin mengalami masalah yang sama. Komunikasi ‘horizontal’ ini memegang

peranan penting. Kesalahan yang nyaris terjadi juga sangat penting karena lebih

12

sering terjadi dan kian bervariasi sehingga banyak informasi yang dapat digali untuk

pembelajaran.

Untuk mencapai ini, seluruh pekerja perlu didorong untuk melaporkan

kejadian yang dihadapi, meskipun itu hanyalah masalah kecil. Hal ini menimbulkan

pertanyaan penting yaitu mengenai laporan yang “bebas dari kesalahan”. Sebab,

jika pekerja akan melaporkan kesalahan yang nyaris terjadi, mereka harus percaya

bahwa laporan tadi berharga dan bahwa mereka dan koleganya tidak akan ditindak

atau dihukum sebagai akibat bersedia membuat laporan tersebut. Tentu saja, akan

ada situasi di mana beberapa tindakan perlu diambil terhadap individu sebagai

akibat dari terjadinya insiden tersebut. Satu contoh adalah tindakan tegas; lainnya,

pelanggaran prosedur yang disengaja diketahui bekerja dengan baik, masuk akal,

dan tepat. Terkadang diperlukan latihan ulang. Masalah yang lebih sulit timbul bila

seorang pekerja dengan sengaja berulang kali melakukan kesalahan yang tak dapat

diperbaiki dengan bimbingan dan pelatihan ulang. Bagaimanapun, dalam budaya

pelaporan yang baik, dapat diterima terjadinya kesalahan dalam memberikan

laporan mengenai isu apapun yang berpotensi membahayakan keselamatan.

Budaya pelaporan yang baik oleh staf akan dianggap ‘sekadar’ dan akan dapat

dibangun dengan sikap saling percaya.

Pendekatan terbuka dan responsif dalam pelaporan dan penindaklanjutan ini

juga berdampak bagi pengawas. Contohnya, mereka jadi sadar dengan banyaknya

‘kegagalan’ yang dilaporkan organisasi pelaksana saat suatu sistem dikembangkan

sehingga dapat mengambil tindakan yang diperlukan. Penting adanya cara pandang

yang seimbang, karena tindakan berlebihan dapat menghambat perkembangan,

yang dalam jangka panjang akan menghasilkan keselamatan berkelanjutan yang

sesungguhnya.

Berikut ini adalah petunjuk yang diperhatikan dalam memperkuat budaya

keselamatan:

(a) Apakah pekerja didorong untuk melaporkan segala kejadian dan kesalahan

yang nyaris terjadi? Diketahui bahwa riset biasanya menunjukkan jumlah

kesalahan yang nyaris terjadi melebihi jumlah sesungguhnya, apakah rasio

laporan antara kesalahan yang nyaris terjadi dengan kejadian sesungguhnya

cukup tinggi?

(b) Apakah laporan diinvestigasi dan ditangani atas dasar prioritas dan apakah

umpan balik diberikan baik pada mereka yang memberikan laporan maupun

pada pihak-pihak lain yang dapat mengambil manfaat dari kesempatan

pembelajaran?

13

(c) Apakah budaya melaporkan dengan tepat telah ada dan dikonsultasikan

dengan para pekerja, sehingga ada pemahaman dan keseimbangan yang

dapat diterima antara insiden ‘tanpa kesalahan’ dan dengan kesalahan

seperti tindakan balas dendam, pelanggaran disengaja, atau kurangnya

kemampuan mendasar yang kerap diulangi?

3.5. MENANGANI TINDAKAN DAN KEADAAN TIDAK AMAN

Hampir setiap kejadian, mulai dari kecelakaan radiasi dan industri, insiden

dan kesalahan yang nyaris terjadi mempengaruhi keselamatan nuklir, bermula dari

tindakan tidak aman yang tidak disengaja atau kondisi atau proses instalasi yang

tidak dapat diterima. Kondisi seperti ini sering kali tak tampak dan tak terdeteksi atau

ditangani dengan biasa serta rutin saja sehingga diabaikan. Lalu, ketika terjadi

masalah-masalah sistem lainnya, kegagalan yang lebih fatal pun terjadi. Dengan

demikian, adalah penting untuk meminimalkan akibat negatif dalam setiap tindakan

atau dari kondisi-kondisi instalasi yang terjadi untuk mencegah terjadinya masalah

yang lebih serius.

Dalam meminimalkan kesalahan tersembunyi ini, pekerja dan kontraktor

perlu mengetahui mengapa sistem keselamatan spesifik berikut persyaratannya

ditentukan, dan akan pentingnya tiap bagian instalasi dalam menyumbang terhadap

keselamatan. Mereka tidak hanya harus punya kemampuan dan pengalaman yang

sesuai dengan bidang spesialisasinya, tetapi juga harus didorong untuk berani

menghadapi kondisi-kondisi bahaya dan mengenali kekurangan yang mereka hadapi

kapanpun dan di manapun. Sebagai tambahan pengetahuan mengenai pentingnya

keselamatan instalasi, berbagai prosedur serta sistem, mereka harus dibantu

mengembangkan sikap percaya diri dalam menghadapi pekerja lainnya jika mereka

mengamati kekurangan dalam kinerja keselamatan.

Pengawaspun harus waspada mengapa sistem dan persyaratan

keselamatan yang ditetapkan pimpinan instalasi mesti dijalankan, dan mengapa

persyaratan tersebut penting. Pengawaspun harus hati-hati khususnya saat

memastikan bahwa tindakan sesuai peraturan yang diambil untuk mengatasi

kesalahan tidak akan mengganggu perbaikan berkelanjutan dalam hal budaya

keselamatan. Sebagai contoh, pekerja harus tetap mengikuti prosedurnya dan oleh

mereka pula, prosedur tersebut harus tetap dianggap cocok dengan tujuannya.

Kegagalan dalam menghadapi keadaan bahaya, khususnya oleh manajer

dan supervisor, tidak hanya berarti gagal mengambil pelajaran dari kekurangan-

14

kekurangan yang telah diamati secara spesifik, tetapi juga dapat menciptakan

sebuah budaya di mana kegagalan, kesalahan, dan kelalaian menjadi hal yang

biasa. Hal ini dapat ditangkap dengan jelas melalui ungkapan ‘dibiarkan berarti

diizinkan’. Hal ini menimbulkan isu-isu seperti di bawah ini:

(a) Apakah ada proses mengidentifikasi, melaporkan, dan memperbaiki

kekurangan dalam keselamatan dan tindakan yang tidak aman di lingkungan

kerja?

(b) Apakah pekerja sepenuhnya terlibat dalam proses ini dan apakah mereka

dilatih untuk memahami bagaimana menghadapi dan menanganinya dengan

cara yang membangun? Apakah mereka mampu membedakan antara

tindakan benar dan salah, serta keadaan aman dan berbahaya? Apakah

dapat diterima bila staf menangani suatu kegiatan berbahaya dalam

lingkungan kerjanya?

(c) Apakah isu-isu yang ada diidentifikasi dan ditangani dengan segera

sehingga staf dapat melihat perbaikan yang berasal dari komitmen mereka

untuk meningkatkan keselamatan?

3.6. ORGANISASI PEMBELAJARAN

Jika sebuah organisasi berhenti melakukan perbaikan dan mencari ide-ide

baru dengan cara mempelajari pengalaman-pengalaman positif serta mencari

tindakan terbaik, risiko yang dapat timbul kemudian adalah berjalan mundurnya

organisasi tersebut. Organisasi pembelajaran adalah organisasi yang terbuka

dengan segala ide, tenaga, dan perhatian yang diberikan oleh setiap tingkatan

dalam sebuah organisasi. Perbaikan keselamatan didukung dengan adanya sikap

bahwa setiap manfaat yang diperoleh dari sebuah perbaikan diakui secara luas baik

oleh individu maupun tim, dan dari hal ini bahkan dapat dihasilkan komitmen dan

identifikasi yang lebih besar dalam proses meningkatkan budaya keselamatan.

Idealnya, semua pekerja terlibat secara proaktif menyumbangkan ide untuk

perbaikan serta sadar betapa berartinya keselamatan kelas dunia dalam pekerjaan

mereka. Mereka memberikan kontribusinya bukan karena atas perintah atasan tapi

karena mereka ingin melakukannya. Untuk melakukan ini, seorang staf perlu

diberikan kesempatan untuk membandingkan hasil pekerjaannya dengan pekerja

lainnya, sehingga mereka sadar akan makna kesempurnaan dalam lingkungan

pekerjaannya. Untuk mencapai tahapan ini, secara mandiri mereka harus mampu

15

melakukan tindakan aman dan bijaksana, berdasarkan perbaikan yang telah

diidentifikasi, disertai dukungan penuh manajemen.

Diperlukan adanya mekanisme yang dapat memungkinkan pengalaman dan

ide-ide berharga dibagi dalam organisasi. Perlu pula memiliki sistem formal untuk

memantau dan memberikan umpan balik pada manajemen sehingga mereka tahu

seberapa efektif perbaikan yang telah mereka capai dan untuk memastikan bahwa

organisasi ini juga menyimpan ‘memori korporasi’ akan mengapa dan bagaimana

perbaikan dapat dicapai.

Meskipun para pekerja kerap berkonsentrasi khususnya pada keselamatan

industri dan isu-isu terkait dengan kondisi instalasi, keterlibatan dan komitmen

terhadap proses perbaikan keselamatan mungkin menyebabkan berkembangnya

apresiasi yang lebih luas terhadap isu-isu keselamatan nuklir dan lingkungan, dan

memiliki keuntungan yang lebih luas terhadap bisnis dalam mengangkat budaya

kerja tim dan keterlibatan secara aktif.

Skema yang mendorong staf untuk menyumbang ide bagi perbaikan patut

dihargai. Untuk alasan yang positif, kadang kala perlu diberikan penghargaan dan

donasi. Namun, pengalaman menunjukkan bahwa metode seperti ini cenderung

kehilangan momentum dan menjadi tidak efektif seiring dengan waktu. Pendekatan

yang lebih baik, misalkan, mendorong staf untuk bekerja dalam tim dan terus

mencari peningkatan dengan mengidentifikasi tindakan-tindakan prioritas dalam

lingkungan kerja mereka sendiri.

Bermacam indikator telah dikembangkan yang memungkinkan dilakukannya

pengkajian terhadap kualitas aspek-aspek tertentu dalam budaya keselamatan suatu

organisasi. Hal ini sulit dilakukan dengan sempurna. Meski demikian, hal ini dapat

memberikan indikasi berguna tentang perkembangan yang telah dicapai dan

masalah-masalah yang memerlukan perhatian lebih lanjut.

Proses menurunnya kinerja keselamatan akibat kegagalan dalam

mengadopsi ide-ide dan praktik baru adalah hal yang membahayakan. Organisasi

jarang mengenali tanda-tanda awal kejatuhannya. Tabel I (berdasarkan INSAG-13

[2], para. 90) berupaya menjelaskan tahap-tahap kemunduran berikut akibatnya,

serta menggambarkan fakta bahwa untuk memperbaikinya memerlukan upaya yang

tidak mudah.

Pertanyaan berikut ini dapat dipertimbangkan menyangkut komitmen

organisasi untuk terus menyerap hal-hal baru:

(a) Apakah ada mekanisme yang sepenuhnya melibatkan staf dan kontraktor

terkait dalam menyumbangkan ide-ide untuk perbaikan keselamatan?

16

Apakah mereka didorong untuk mengimplementasikan langkah-langkah ini

bila aman dan bermanfaat bagi mereka?

(b) Apakah para pekerja, baik sebagai individu maupun tim, diberikan

kesempatan untuk melihat keluar organisasi mereka agar belajar dari praktik

terbaik dan apakah mereka diberikan waktu untuk melakukan perbaikan?

Apakah mereka didorong untuk membagi ide-ide dengan rekan kerjanya, dan

melakukan evaluasi atas praktik dan hasil pekerjaan mereka sendiri?

(c) Apakah hasil proses pembelajaran tersebut berdampak pada sistem

pengelolaan dan pelatihan keselamatan, dan bekerjakah mekanisme untuk

memastikan ‘memori korporasi’ tersimpan dengan baik?

(d) Apakah ada sistem-sistem tersedia yang memungkinkan kinerja keselamatan

tersebut dapat dievaluasi secara kritis, baik oleh manajer atau manajer

independen lainnya, untuk mengidentifikasi apakah standar keselamatan

organisasi tadi menurun atau meningkat?

3.7. ISU MENDASAR: KOMUNIKASI, PRIORITAS YANG JELAS, DAN

ORGANISASI

Sebagai tambahan pada isu-isu spesifik yang telah didiskusikan sebelumnya,

ada tiga hal yang mendasari keseluruhan pertanyaan ini.

Pertama, membangun komunikasi yang baik mengenai isu-isu keselamatan.

Hal ini melibatkan 3 elemen komunikasi: penyampaian, penerimaan, dan verifikasi.

Bermacam metode dapat dipakai, mulai dari rapat singkat tim secara langsung

hingga komunikasi keselamatan tertulis, namun ada keraguan mengenai komunikasi

secara langsung, yang dicapai dengan visibilitas tinggi para manajer dan supervisor

di lingkungan kerja, mempunyai efek terbesar. Kadang kala ditemukan kondisi di

mana, meskipun manajer telah menyampaikan pesannya mengenai masalah

keselamatan, namun para pekerja merasa tidak menerima informasi dengan cukup

jelas atau mereka tidak memahami pentingnya pesan tersebut. Hal ini berarti bentuk

penyampaian komunikasi tersebut tidak tepat, tidak jelas, atau tidak diacuhkan oleh

penerima pesan tersebut. Oleh karena itu penting untuk memastikan bahwa pesan

tersebut tidak hanya telah dikirim tapi juga telah diterima dan dimengerti serta

ditindaklanjuti. Penting pula untuk memastikan bahwa komunikasi yang dilakukan

dengan badan pengawas menggunakan prinsip-prinsip yang sama.

17

TABEL 1. POLA KHAS MENURUNNYA KINERJA KESELAMATAN (INSAG-13 [2], para. 90)

Tahap 1: Terlalu percaya diri

Timbul sebagai akibat kinerja keselamatan masa lalu yang baik, dipuji dari evaluasi

independen dan keyakinan pada diri sendiri yang tidak pada tempatnya

Tahap 2: Puas dengan Diri Sendiri

Di fase ini, peristiwa minor mulai terjadi di instalasi dan pengkajian diri yang tidak cukup

dilaksanakan untuk memahami peran mereka secara individu maupun keseluruhan.

Pengawasan mulai melemah dan sikap yang terlalu puas pada diri sendiri membuat

tertundanya atau terhentinya beberapa program perbaikan.

Tahap 3: Penyangkalan

Penyangkalan kerap terlihat saat kejadian-kejadian kecil kian sering terjadi. Begitu pula saat

kejadian penting mulai terjadi. Namun, ada kepercayaan umum bahwa masalah ini masih

terbatas. Temuan negatif oleh Tim audit internal atau pengkajian diri cenderung ditolak serta

dianggap tidak sah dan program untuk mengevaluasi akar penyebab tidak dilakukan atau

tidak efektif. Tindakan korektif tidak dilaksanakan secara sistematis, dan program perbaikan

tidak selesai dilaksanakan atau berhenti lebih awal.

Tahap 4: Bahaya

Bahaya mulai berkembang saat beberapa kejadian berpotensi parah terjadi tapi manajemen

dan staf cenderung selalu menolak kritik yang dilontarkan Tim audit internal, pengawas atau

organisasi eksternal lainnya. Keyakinan yang berkembang adalah kritik terhadap instalasi

tersebut bias dan tidak tepat. Sebagai akibatnya, organisasi yang bertugas melakukan

kontrol sering ragu dan takut membuat penilaian negatif dan/atau berhadapan dengan

manajemen.

Tahap 5: Kolaps

Kolaps dapat dikenali dengan mudah. Inilah fase di mana masalah menjadi jelas pada semua

pihak. Pengawas dan organisasi eksternal lainnya perlu membuat diagnostik spesial dan

evaluasi yang lebih luas. Manajemen menjadi tertekan dan biasanya perlu diganti. Program

perbaikan menyeluruh biasanya harus diimplementasikan dan ini mahal harganya.

Catatan: Penting agar penurunan hasil keselamatan ini dikenali sejak dua tahap pertama

dan setidaknya awal tahap ketiga.

18

Isu kedua adalah memastikan tujuan yang ingin dicapai dan dalam waktu

berapa lama. Banyak program peningkatan keselamatan berjalan tersendat karena

program tersebut gagal memenuhi tujuan-tujuan yang ditentukan. Hal mendasar

yang harus dijalankan adalah menentukan prioritas. Bila hal ini tidak dilaksanakan

atau yang diimplementasikan hanya sebagian saja karena belum adanya prioritas

yang jelas, maka ‘daftar harapan’ yang ada, tidak hanya akan gagal dicapai tetapi

juga menimbulkan sikap pesimis dan perasaan terlalu beratnya program tersebut,

yang lebih parah lagi adalah hilangnya momentum dalam proses perbaikan

keselamatan. Dalam diskusi dengan staf dan kontraktor, penting agar tujuan realistik

dan rentang waktu pencapaiannya ditentukan, demikian pula usaha-usaha untuk

meraihnya. Rencana-rencana perbaikan dan perbaikan perlu diprioritaskan, dengan

memberikan umpan balik pada badan pengawas dan para pekerja atas pertanyaan

mengapa aktivitas tertentu dipilih untuk diimplementasikan sementara yang lainnya

tidak diberikan prioritas yang sama. Satu cara penting untuk menunjukkan keinginan

dan memberikan sarana untuk perubahan adalah menggunakan sebuah rencana

untuk meningkatkan keselamatan. Supaya efektif, hal ini harus diprioritaskan,

refleksi perubahan-perubahan dalam prioritas (contohnya dokumen penghasilan)

dan, yang paling penting, dikembangkan dan didukung penuh setiap pekerja.

Penting pula bahwa rencana seperti itu harus mengidentifikasi ukuran keberhasilan

dan jelas pula rentang waktu pencapaian serta pertanggungjawabannya.

Isu mendasar ketiga adalah meraih dan mempertahankan keterbukaan

struktur organisasi dan pertanggungjawaban mengapa hal tersebut perlu dilakukan.

Para pekerja sepatutnya mengetahui tugasnya dalam organisasi serta bagaimana

keahlian dan pengetahuan mereka digunakan dalam mencapai dan

mempertahankan tujuan tersebut. Semua anggota tim perlu mengetahui dan

menghargai masukan-masukan yang disampaikan oleh anggota lainnya, termasuk

kontraktor yang bekerja bersama mereka. Hal ini penting khususnya saat terjadi

perubahan organisasi dengan cepat.

Diskusi ini mendorong timbulnya pertanyaan-pertanyaan diagnostik berikut

ini:

(a) Apakah ada sistem komunikasi yang efektif dalam membahas isu-isu

keselamatan dalam organisasi? Apakah sistem ini telah diuji untuk

memastikan apakah bahwa pesan telah diterima dan dipahami oleh para

pekerja di setiap tingkat?

(b) Apakah ada kejelasan mengenai tujuan utama yang telah ditetapkan untuk

meningkatkan keselamatan? Apakah tujuan-tujuan ini diprioritaskan dan

19

dapat dicapai, dan apakah pekerja bertanggung jawab dalam

pelaksanaannya?

(c) Apakah prioritas ini dipahami pekerja dan badan pengawas, dan apakah

pekerja dan pengawas terlibat dalam proses ini?

(d) Apakah ada kejelasan tentang siapa yang bertanggung jawab dalam

melaksanakan suatu pekerjaan, khususnya saat terjadi perubahan yang

sangat cepat?

4. KESIMPULAN

Organisasi melalui beberapa tahapan dalam mengembangkan dan

meningkatkan budaya keselamatannya. Sembari terus mempertahankan dan

meningkatkan fitur keselamatan teknis dan melaksanakannya dalam sistem yang

telah berkembang dengan baik, dalam mengelola keselamatan, organisasi pun perlu

berjuang untuk menciptakan budaya, yakni adanya komitmen sejati mengenai visi

keselamatan mulai dari pemimpin organisasi serta adanya serangkaian nilai dan

langkah kerja yang dikembangkan dan diidentifikasi oleh pekerja. Jika budaya

keselamatan suatu organisasi kuat, maka sejumlah besar pekerja akan sering

bekerja dalam tim, loyal dan secara aktif terlibat dalam proses keselamatan

berkelanjutan sebagai bagian dari organisasi yang terus belajar. Sikap, cara berpikir,

dan bekerja seperti ini dapat menuntun mereka meraih keuntungan yang lebih besar

bagi industri, termasuk, sebagai contoh, perbaikan standar dan kualitas lingkungan.

Langkah pertama dalam meningkatkan budaya keselamatan yang kuat

sangat penting: adanya komitmen yang jelas mulai dari pemimpin organisasi. Hal ini

berarti manajer senior dipandang harus mampu mencurahkan waktu dan sumber

dayanya pada keselamatan, bertindak sebagai contoh teladan terhadap stafnya, di

mana ada kesesuaian antara ucapan dengan tindakan yang dilakukannya.

Prosedur dalam mengontrol pekerjaan harus dikomunikasikan dengan

sejelas-jelasnya, sederhana dan diterapkan dalam kegiatan sehari-hari. Khususnya,

staf (dan, bila perlu, kontraktor) perlu terlibat dalam penyusunan dan perbaikan

prosedur yang ada, dan memahami dengan jelas akibatnya pada kesehatan,

keselamatan serta lingkungan bila tidak diikut. Manajer dan supervisor perlu

waspada sehingga tindakan menyalahi prosedur tidak dibiarkan terjadi.

Meringkaskan langkah-langkah atau kegagalan mengikuti prosedur tidak dibiarkan

begitu saja, meski ada tekanan operasional yang kuat ketika melakukan hal tersebut.

20

Kepuasan diri dan penyangkalan mendorong terjadinya budaya yang lemah yang

akan sulit dikembalikan ke jalurnya.

Para pekerja perlu didorong untuk mempunyai sikap suka bertanya dan

mengambil tindakan-tindakan konservatif atas hal-hal yang berkaitan dengan

kesehatan, keselamatan, dan lingkungan. Melakukan pengkajian menggunakan

pendekatan seperti STAR (stop atau berhenti, think atau berpikir, act atau bertindak,

review atau mengkaji) dan sikap meminta bantuan tatkala terdapat keraguan

mengenai keselamatan harus sangat didukung, meskipun hal tersebut dapat

menyebabkan kerugian atau tertundanya produksi. Secara berkala, semua anggota

staf dan kontraktor terkait perlu diingatkan bahwa kesalahan dalam industri nuklir

berdampak serius bagi mereka sendiri, rekan kerja mereka dan masyarakat, dan

kepuasan pada diri sendiri tidak dapat diterima.

Dalam proses pembelajaran, kegagalan yang nyaris terjadi merupakan

sumber informasi yang kaya, dan melaporkannya melalui suatu sistem yang jelas

adalah sangat penting. Pelaporan seperti ini perlu dilakukan dalam atmosfer

kepercayaan, pelajaran yang didapat perlu diberikan pada mereka yang mungkin

membutuhkannya, dan problem yang telah diidentifikasi perlu diperbaiki dengan

cepat dan jelas. Praktik yang tidak aman dan ketidaksempurnaan sistem serta

prosedur harus menjadi tantangan setiap orang dalam organisasi. Adalah penting

memberikan kepercayaan dan keahlian pada pekerja untuk menghadapi tindakan-

tindakan yang tidak aman secara konstruktif dan memberikan penghargaan atas

kinerja baik yang dicapai. Penyimpangan kecil terhadap tindakan aman atau dari

konfigurasi instalasi yang normal dapat tidak kelihatan sampai penyimpangan

lainnya, seringkali tak terkait, terjadi. Bila hal ini terjadi, insiden atau kecelakaan

instalasi yang lebih parah dapat terjadi. Inilah alasan penting untuk secara aktif

mencari kekurangan-kekurangan serta mengeliminasinya, yang oleh mereka

mungkin tidak dirasa sebagai masalah penting.

Perbaikan adalah proses yang berlangsung secara terus menerus. Hal ini

membutuhkan sikap kritis, terbuka dan membandingkannya dengan konstruktif

dengan peristiwa lainnya serta ‘menirunya’. Penting adanya keterlibatan para

pekerja jika bagian-bagian yang ditingkatkan akan diidentifikasi, dimiliki serta

didukung. Manajemen harus bersikap terbuka terhadap evaluasi koleganya, sebagai

bagian dari proses aktif organisasi pembelajaran.

Beberapa faktor tambahan lainnya yang mendukung kesempurnaan dalam

hal keselamatan. Pertama, adalah penting adanya kejelasan dalam organisasi

mengnai tugas dan tanggung jawab (khususnya ketika terjadi perubahan organisasi

dengan sangat cepat). Kedua, komunikasi perlu ditempatkan sebagai prioritas utama

21

dalam proses berkelanjutan, dengan memeriksa bahwa pesan yang dikirim telah

diterima dan dipahami. Terakhir, keinginan untuk membuat program kerja yang

terlalu berat perlu dihindari. Stakeholder seperti pekerja dan pengawas harus diajak

dalam menentukan prioritas, dan mereka harus menyumbang melalui sumber daya

yang memadai dalam mengembangkan rencana yang realistis demi tercapainya

peningkatan, di mana jelas pertanggungjawabannya, dan kemajuan dalam

pelaksanaan program dimonitor terus menerus.

22

Lampiran

CONTOH-CONTOH PERTANYAAN UNTUK PENGKAJIAN KONTRIBUSI INDIVIDU TERHADAP

PERBAIKAN BUDAYA KESELAMATAN

Lampiran ini berisi satu seri pertanyaan, yang timbul dari pembahasan pada

bagian utama laporan ini, yang mungkin bermanfaat bagi tiap anggota organisasi –

mulai dari pejabat sampai bawahan- untuk membantu mereka mempertimbangkan

sumbangan masing-masing terhadap budaya keselamatan. Pertanyaan ini tidak

ditujukan untuk mendalami. INSAG menyarankan badan pelaksana untuk

menggunakan pertanyaan ini sebagai bahan diskusi dan menjadikannya sebagai

pendorong setiap anggota organisasi untuk mengkaji tindakan dan sikap mereka

secara kritis dan untuk mengetahui bagaimana memberikan kontribusi terhadap

usaha perbaikan keselamatan. Proses ini merupakan cara yang baik untuk

meningkatkan budaya keselamatan. Disarankan agar badan pengawas menetapkan

satu seri pertanyaan paralel untuk digunakan dalam organisasi mereka. Termasuk

dalam seri pertanyaan ini adalah pertanyaan yang berhubungan dengan potensi

pengawas untuk mempengaruhi budaya keselamatan pada organisasi pengoperasi,

baik secara positif maupun negatif.

A.1. PERTANYAAN BAGI PENGAMBIL KEBIJAKAN/DEWAN DIREKTUR

(1) Apakah saya mempunyai gambaran yang jelas tentang apa yang dibutuhkan

organisasi untuk memperkuat budaya keselamatan dan untuk mencapai

tingkat keselamatan yang tinggi?

(2) Apakah kami pernah menerbitkan pernyataan yang jelas dan telah disepakati

bersama mengenai harapan organisasi atas keselamatan?

(3) Apakah keselamatan menjadi agenda pembahasan dalam rapat pimpinan?

(4) Apakah saya memahami isu-isu keselamatan terbaru?

(5) Apakah saya memiliki pengalaman dan pengetahuan yang diperlukan

mengenai keselamatan, khususnya keselamatan nuklir, yang bermanfaat

dalam pengambilan keputusan dan melakukan tindakan untuk menangani isu

yang terjadi sebelumnya?

(6) Apakah saya mengunjungi instalasi dengan teratur dan memperhatikan isu-

isu keselamatan?

23

A.2. PERTANYAAN BAGI TINGKAT EKSEKUTIF

(1) Apakah saya mempunyai gambaran yang jelas tentang apa yang dibutuhkan

organisasi untuk memperkuat budaya keselamatan dan untuk mencapai

tingkat keselamatan yang tinggi?



(3) Apakah saya pernah memeriksa bahwa staf saya mengerti harapan

perusahaan tersebut?

(4) Bagaimana saya bisa mengetahui bahwa manajer saya benar-benar

berkomitmen bahwa instalasi yang mengutamakan keselamatan juga

merupakan instalasi yang beroperasi dengan baik?

(5) Apakah keselamatan merupakan hal pertama yang dibahas dalam rapat

manajemen terakhir?

(6) Apakah komitmen pribadi saya terhadap keselamatan yang saya laksanakan

melalui tindakan dan ucapan saya dapat dilihat oleh staf?

(7) Apakah yang saya lakukan minggu lalu untuk menunjukkan komitmen saya

terhadap keselamatan?

(8) Apakah saya secara konsisten memuji tindakan yang baik dan menegur yang

buruk?

(9) Apakah saya memperbolehkan mengambil jalan pintas saat tertinggal dari

jadwal yang semestinya?

(10) Apakah saya mendukung secara nyata staf saya saat terakhir mereka

menghentikan pekerjaan karena alasan keselamatan?

(11) Jika terjadi penghentian operasi secara tak terduga, apa yang saya tanyakan

pertama kali? Apakah tentang implikasi keselamatan atau mengenai kapan

instalasi akan beroperasi normal kembali?

(12) Apakah saya memiliki sistem untuk meyakinkan bahwa informasi yang benar

mengenai isu keselamatan ada di depan saya, sehingga saya dapat

mengambil keputusan yang tepat?

(13) Apakah saya telah menyediakan sarana dan sumber daya yang cukup untuk

melaksanakan tindakan perbaikan yang telah disepakati bersama?

(14) Apakah saya yakin bahwa kegagalan yang nyaris terjadi ataupun peristiwa

minor lainnya telah dilaporkan?

(15) Apakah saya memiliki cara untuk memeriksa apakah proses dan sistem

dalam manajemen bekerja dengan baik?

24

(16) Bagaimana saya dapat mengetahui bahwa kami tidak berpuas diri? Apakah

saya yakin bahwa saya benar-benar mengetahuinya?

(17) Apakah saya mengetahui bagaimana cara organisasi saya membandingkan

budaya keselamatannya dengan organisasi lain?

(18) Kapan terakhir kami dinilai oleh kelompok pakar?

(19) Apakah saya memiliki bukti-bukti untuk menunjukkan bahwa kami benar-

benar organisasi yang belajar dari pengalaman?

(20) Apakah kami memiliki program yang jelas dan terprioritaskan untuk

perbaikan keselamatan yang merupakan komitmen dari setiap orang dalam

organisasi?

A.3. PERTANYAAN UNTUK TINGKAT DIREKTUR INSTALASI DAN MANAJER

SENIOR



(2) Jika saya menanyakan staf saya mengenai harapan tersebut, apakah

mereka dapat menjelaskannya?

(3) Bagaimana saya tahu bahwa atasan saya benar-benar berkomitmen bahwa

instalasi yang mengutamakan keselamatan juga merupakan instalasi yang

beroperasi dengan baik?

(4) Apakah keselamatan merupakan hal pertama yang dibicarakan dalam rapat

manajemen terakhir?

(5) Apakah saat terakhir saya berada di instalasi, komitmen saya terhadap

keselamatan terlihat melalui seluruh tindakan saya?




buruk?



(9) Apakah staf saya mengetahui apa yang dapat terjadi pada instalasi jika

prosedur tidak diikuti?

(10) Apakah saya menyadari bahwa tindakan menyalahi prosedur telah terjadi,

dan saya membiarkannya?

(11) Apakah keputusan terakhir kami untuk pemeliharaan dan pengoperasian

instalasi adalah keputusan yang konservatif?

25

(12) Jika terjadi penghentian operasi secara tak terduga, apa yang akan saya

tanyakan pertama kali? Apakah tentang implikasi keselamatan atau

mengenai kapan instalasi akan beroperasi normal kembali?

(13) Apakah saya yakin bahwa sistem kami untuk menindaklanjuti hasil temuan

dari laporan kejadian dan penilaian kelompok pakar berjalan dengan

semestinya?

(14) Apakah saya segera memperbaiki tindakan dan/atau kondisi yang tidak aman

pada saat saya melihatnya atau pada saat ada yang memberitahukan pada

saya?

(15) Apakah saya mengetahui isu keselamatan sebenarnya di instalasi saya?

(16) Apakah seluruh staf saya mengerti sepenuhnya potensi konsekuensi

keselamatan dari kesalahan yang mungkin mereka lakukan?

(17) Apakah kami melihat secara sistematis kepada organisasi lain dan bagian

lain organisasi kami untuk mengetahui apa yang dapat kami pelajari dari

mereka?

(18) Apakah saya mendorong staf saya, bekerja dalam tim, untuk memikirkan

cara-cara untuk meningkatkan keselamatan?

(19) Bagaimana saya dapat mengetahui bahwa kami tidak berpuas diri? Apakah

saya yakin bahwa saya benar-benar mengetahuinya?

(20) Apakah saya benar-benar mengetahui bahwa prosedur dan proses dalam

manajemen bekerja dengan semestinya?



(22) Apakah kami memiliki program yang jelas dan terprioritaskan untuk

perbaikan keselamatan di mana staf saya ikut serta dalam

pengembangannya?

A.4. PERTANYAAN UNTUK MANAJER TINGKAT MENENGAH

(1) Apakah keselamatan merupakan hal utama yang dibahas dalam rapat

manajemen dan pengarahan tim terakhir?

(2) Ketika berada di instalasi, apakah saya terlihat tertarik pada hal-hal yang

berhubungan dengan keselamatan?




buruk?

26



(6) Apakah staf yang akan menggunakan prosedur ikut membantu dalam

pembuatan prosedur tersebut?

(7) Apakah prosedur yang ada mudah dimengerti dan dilaksanakan?

(8) Apakah staf saya mengerti apa yang akan terjadi pada instalasi dan

masyarakat jika suatu prosedur tidak dilaksanakan?

(9) Apakah baru-baru ini staf saya memberitahukan tentang prosedur yang buruk

dan apakah saya telah mengambil suatu tindakan untuk menanganinya?

(10) Apakah saya menyadari bahwa tindakan menyalahi prosedur telah dilakukan,

dan saya tetap membiarkannya?

(11) Apa yang terakhir kali kami lakukan saat prosedur tidak diindahkan atau tidak

diikuti?

(12) Apakah keputusan yang terakhir saya buat merupakan keputusan yang

konservatif?

(13) Apakah staf saya benar-benar “berhenti, berpikir, bertindak dan mengkaji”

pada saat terakhir mereka melaksanakan tugas yang berhubungan dengan

keselamatan? Bagaimana saya bisa mengetahuinya?

(14) Bagaimana saya tahu bahwa atasan saya benar-benar berkomitmen bahwa

instalasi yang mengutamakan keselamatan juga merupakan instalasi yang

beroperasi dengan baik?

(15) Apakah staf saya meminta saran jika mereka memiliki keraguan mengenai

masalah keselamatan?

(16) Apakah saya terlihat mendukung staf saya saat terakhir mereka


(17) Bagaimana saya dapat mengetahui bahwa staf saya mengerti harapan- saya


(18) Apakah saya segera menindaklanjuti tindakan tidak aman yang dilaporkan

kepada saya? Apakah saya berterima kasih dan memberikan umpan balik

kepada pelapor tersebut?

(19) Apakah seluruh staf saya mengerti sepenuhnya potensi konsekuensi

keselamatan dari kesalahan yang mungkin mereka lakukan?

(20) Apa yang dapat dijelaskan dari perbandingan jumlah kejadian nyaris gagal

dengan jumlah kecelakaan yang telah dilaporkan mengenai sistem pelaporan

yang ada?

27

(21) Apakah cukup jelas bagi saya tentang siapa yang bertanggung jawab untuk

melaksanakan perbaikan keselamatan pada saat terakhir disepakati? Apakah

pekerja lapisan bawah juga mengetahuinya?



(23) Apakah saya menjelaskan kepada staf saya dan melibatkan mereka dalam

diskusi mengenai prioritas keselamatan kami yang sebenarnya?

A.5. PERTANYAAN BAGI SUPERVISOR

(1) Apakah keselamatan merupakan hal pertama yang dibicarakan dalam rapat

singkat tim terakhir?



(3) Apakah staf yang akan menggunakan prosedur ikut membantu dalam

pembuatan prosedur tersebut?

(4) Apakah prosedur yang ada mudah dimengerti dan dilaksanakan?

(5) Apakah staf saya mengerti apa yang akan terjadi pada instalasi dan

masyarakat jika suatu prosedur tidak diikuti?

(6) Apakah baru-baru ini staf saya memberitahukan tentang prosedur yang buruk

dan apakah saya telah mengambil suatu tindakan untuk menanganinya?

(7) Apakah saya menyadari bahwa tindakan menyalahi prosedur telah dilakukan,

dan saya tetap membiarkannya?

(8) Apa yang terakhir kali kami lakukan saat prosedur tidak diindahkan atau tidak

diikuti?

(9) Apakah staf saya benar-benar “berhenti, berpikir, bertindak dan mengkaji”

pada saat terakhir mereka melaksanakan tugas yang berhubungan dengan

keselamatan? Bagaimana saya bisa mengetahuinya?

(10) Apakah staf saya meminta saran jika mereka memiliki keraguan mengenai

masalah keselamatan?

(11) Apakah saya terlihat mendukung staf saya saat terakhir mereka


(12) Apakah yang saya lakukan jika ada staf saya yang tidak melaporkan

kesalahan atau kejadian yang nyaris menjadi keselahan?

(13) Bagaimana saya mengetahui bahwa staf saya menangani tindakan dan/atau

kondisi tidak aman ketika mereka menemukannya?

28

(14) Apakah saya menegur tindakan dan/atau kondisi tidak aman ketika saya

menemukannya dan mengambil tindakan segera?

(15) Apakah saya mendorong staf saya untuk memberikan ide untuk perbaikan?

Apakah saya menindaklanjutinya?

(16) Bagaimana saya mengetahui bahwa staf saya mengerti pesan keselamatan

kami?

(17) Apakah saya melakukan pendekatan yang bijaksana saat mengawasi

pekerjaan staf saya minggu lalu

(18) Apakah staf saya benar-benar mengerti bahwa hal-hal yang mereka lakukan

dapat berakibat serius? Bagaimana saya mengetahuinya?

A.6. PERTANYAAN UNTUK PEKERJA BAWAH

(1) Apakah saya selalu memahami tugas saya sebelum melaksanakannya?

(2) Apakah saya tahu tanggung jawab saya

(3) Apakah saya tahu apa yang dapat terjadi jika pekerjaan ini tidak dilakukan

dengan semestinya?

(4) Apakah pengetahuan saya cukup untuk melakukan pekerjaan?

(5) Apakah saya mengenali orang-orang yang sama-sama bertanggung jawab

dalam tugas ini?

(6) Apakah ada kejadian yang tidak biasa dalam pekerjaan ini?

(7) Apakah saya membutuhkan bantuan dan apakah saya tahu dari siapa saya

mendapatkan bantuan tersebut?

(8) Apakah saya mengetahui yang harus dilakukan jika ada yang berjalan tidak

semestinya?

(9) Apakah saya mengetahui prosedurnya dan mengapa prosedur tersebut

harus dilaksanakan?

(10) Apakah instruksi saya lebih mudah dimengerti dan diikuti jika saya terlibat

dalam pembuatannya? Apakah yang dapat saya lakukan untuk

meningkatkan kualitasnya?

(11) Apakah saya telah mengikuti prosedur dengan semestinya?

(12) Apakah saya siap menangani hal-hal yang tdak terduga?

(13) Apakah saya akan berhenti dan berpikir jika ada masalah muncul?

(14) Apakah saya mengambil jalan pintas?

(15) Apakah dalam melakukan pekerjaan saya bersih dan rapi?

(16) Apakah saya melaporkan masalah terakhir yang saya lihat?

29

(17) Apakah saya memberitahu orang lain saat saya melihat mereka melakukan

sesuatu yang tidak aman atau memuji jika mereka melakukan sesuatu

dengan cara yang sangat aman?

(18) Apakah saya benar-benar mengerti bagaimana hal-hal yang saya lakukan

dapat berakibat serius?

(19) Apakah saya yakin bahwa pekerja pada giliran berikut benar-benar

mengetahui isu-isu keselamatan saat mengambil alih pekerjaan?

30

isu-isu praktis utama dalam memperkuat budaya...

Documents