* SILA ISI DENGAN HURUF BESAR

MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama

Pemohon

Tarikh Lahir / / Tempat Lahir

No. Kad Pintar K U H Umur

Jantina Lelaki Perempuan Bangsa

No. Surat Beranak No. Sijil Kerakyatan

Warganegara No. Passpot

Alamat

Rumah

Poskod:

Telefon Rumah Telefon Bimbit

Nama Sekolah

Pada Tahun

ini (2017)

Sekolah Rendah/Swasta

Kelas : Tahun ___________

Sekolah Ugama

Kelas: Darjah ___________

Sekolah Menengah

Kelas: Tahun ___________

KEPUTUSAN P.S.R ATAU YANG SETARAF DENGANNYA PENGLIBATAN DALAM KOKURIKULUM (jika ada)

(Jika ada)

TAHUN AKTIVITI

Tahun Menduduki Peperiksaan 20

MATA PELAJARAN GRED

Bahasa Melayu

English

Mathematics

Science

MIB

No. Index PSR

INSTITUT TAHFIZ AL-QURAN SULTAN HAJI HASSANAL BOLKIAH

NEGARA BRUNEI DARUSSALAM

Spg 175 KM 2 Jalan Raja Isteri Pengiran Anak Saleha,

Bandar Seri Begawan BA 2112

: 2222090/093/096 : 2222069

GAMBAR TERBARU

BERUKURAN

PASPOT

[ SILA TAMPAL ]

RUJ:

BORANG PERMOHONAN MENGIKUTI

PENGAJIAN DI ITQSHHB TAHUN 2018M

KETERANGAN IBU BAPA / PENJAGA

BAPA IBU PENJAGA

1 NAMA PENUH

2 TARIKH LAHIR ______ / _____ / _________ ______ / _____ / _________ ______ / _____ / _________

3 TEMPAT LAHIR

4 NO. KAD PINTAR

5 WARNA KAD PINTAR

6 PEKERJAAN

7 ALAMAT TEMPAT

BEKERJA

8 NO. TELEFON PEJABAT

9 NO. TELEFON BIMBIT

ORANG YANG MUDAH DIHUBUNGI

Nama

Hubungan Dengan Pemohon

No. Telefon Rumah

No. Telefon Bimbit No. Telefon Pejabat

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar dan salinan sijil / dokumen yang disertakan

adalah sah seperti yang dikehendaki.

Tarikh:

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Ibu/ Bapa/ Penjaga

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ITQSHHB

SEMAKAN DAN PENGESAHAN

Lampiran salinan sijil dan dokumen:

1. Surat Beranak / Sijil Kerakyatan

2. Kad Pintar /Paspot

3. Sijil Peperiksaan PSR

4. Sijil Sekolah Ugama (Darjah VI)

5. Lain-lain sila nyatakan

### Saya telah menerima dan menyemak borang permohonan ini beserta segala lampirannya.

Tarikh:

Nama Penerima Borang: Tandatangan

KEPUTUSAN PERMOHONAN (Untuk Kegunaan Pejabat ITQSHHB)

Disahkan bahawa calon ini memenuhi / tidak memenuhi syarat-syarat permohonan dan akan / tidak dipanggil

temuduga:

Alasan:

Tarikh:

Nama Ketua / Panel Penapis Borang: Tandatangan:

SYARAT-SYARAT KEMASUKAN

Pemohon-pemohon yang ingin mengikuti pengajian di Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal

Bolkiah hendaklah memenuhi syarat-syarat berikut:-

SYARAT :

1. Rakyat Kebawah Duli Yang Maha Mulia Paduka Seri Baginda Sultan dan Yang Di-Pertuan Negara

Brunei Darussalam atau penduduk tetap.

2. Bagi yang bukan rakyat (ibu/bapa yang bertugas di Jabatan Kerajaan atau Sektor Swasta di

Negara Brunei Darussalam) boleh juga memohon dengan menghadapkan surat permohonan

khas kepada Lembaga Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah melalui Pengetua

Institut.

3. Umur tidak melebihi (14) tahun pada 1 Januari 2018 atau berada dalam Tahun 6 Pengajian di

Sekolah-Sekolah Kerajaan atau Swasta pada 2017.

4. Lulus dengan memperolehi sekurang-kurangnya pangkat ‘C’ dalam semua matapelajaran bagi

Peperiksaan Penilaian Sekolah Rendah (P.S.R) atau yang setaraf dengannya seperti yang

diputuskan oleh Lembaga Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah.

5. Lulus Temuduga hafazan Al-Quran dan ujian-ujian lain yang dijalankan di Institut Tahfiz Al-Quran

Sultan Haji Hassanal Bolkiah.

6. Berkesanggupan tinggal di asrama sepanjang tempoh pengajian.

7. Mematuhi peraturan-peraturan Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah.

8. Penerimaan pelajar tertakluk kepada keputusan Lembaga Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji

Hassanal Bolkiah.

PERHATIAN

Borang-borang yang lengkap diisi hendaklah dikembalikan ke Pejabat ITQSHHB, bermula 10 Julai 2017

dan tidak lewat 19 Ogos 2017 (jika lewat dari tarikh yang tertera tidak akan dilayan) ke alamat :

Institut Tahfiz Al-Quran Sultan Haji Hassanal Bolkiah

Simpang 175, KM 2, Jalan Raja Isteri Pengiran Anak Saleha

Bandar Seri Begawan BA 2112

Negara Brunei Darussalam

Untuk keterangan lanjut sila hubungi melalui nombor telefon:-

2222090 / 2222093 / 2222096 sambungan 229 / 230 / 206

Salinan dokumen-dokumen berkenaan hendaklah disertakan bersama borang permohonan ini.

Borang-borang bolehlah dihantar tanpa menunggu keputusan PSR dan salinan keputusan boleh dihantar ke ITQSHHB sebaik

sahaja keputusan diumumkan.