LAPORANHASIL DISKUSI TUTORIALKELOMPOK VI

BLOK VISKENARIO 1GONDOKANTUTOR : dr. WIJAYANTI

Disusun oleh :1. Andhita Amiruddin Ambo(H2AOI2055)2. Atikah Nur Amalina(H2AOI2004)3. Chitra Nisa Adilah(H2AOI2073)4. Denny Maulana Arwani(H2AOI2044)5. Ellen Wulandari(H2AOI2068)6. FatkhaRizqiana(H2AOI2037)7. Muhammad Wijanarko(H2AOI2034)8. Pujangga Puspito Yunus Dahlan(H2AOI2008)9. Raraz Kantha Augusta(H2AOI2048)10. Salsabila Astuti Prasetia(H2AOI2063)FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2013

SKENARIO 1GONDOKANSeorang wanita 40 tahun yang tinggal didaerah pegunungan Dieng diperiksa ke dokter dengan keluhan leher membesar sesudah melahirkan anak keempat.Dokter mendiagnosis ibu tesebut menderita penyakit gondok , harus berobat rutin dan teratur. Pasien tersebut mengatakan bahwa banyak keluarga dan tetangga juga mengalami hal yang sama. Dokter menjawab: kalau begitu akan kami kunjungi.

STEP 1 : KLASIFIKASI ISTILAH1. Diagnosis adalah upaya memeriksa gejala-gejala yang dikeluhkan dengan cara meneliti untuk menegakan penyakit seseorang , dugaan sementara dokter terhadap penyakit yang di derita pasien berdasarkan dari hasil pemeriksaan kesadaran umum dan vital sign.[1]2. Gondok adalah suatu pembengkakan atau munculnya benjolan yang cukup besar pada leher bagian depan atau samping (pada tenggorokan) , terjadi akibat pertumbuhan kelenjar gondok yang tidak normal. Penyakit gondok disebabkan karena kekurangan yodium. [2]3. Leher adalah bagian yang menghubungkan kepala dan organ tubuh , suatu regio yang membatasi kepala dan truncus abdomen (khususnya daerah dada). [3]4. Keluhan adalah keluhan adalah satu pernyataan atau ungkapan rasa kurang puas terhadap satu produk atau layanan, baik secara lisan maupun tertulis, dari pelanggan internal maupun eksternal. [3]

STEP 2 : RUMUSAN MASALAH1. Penjelasan mengenai penyakit gondok!2. Apa gejala-gejala penyakit gondok?3. Apa faktor-faktor penyebab penyakit gondok?4. Apakah ada hubungannya tinggal di daerah pegunungan dengan penyakit gondok?5. Apa sajakah peran dokter keluarga pada kasus tersebut?STEP 3 : ANALISA MASALAH1. Penjelasan mengenai penyakit gondoka. PengertianGondok atau struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Dampak struma terhadap tubuh terletak pada pembesaran kelenjar tiroid yang dapat mempengaruhi kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Struma dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia. Hal tersebut akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Bila pembesaran keluar maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat asimetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. [3]

Gambar 1: Penderita penyakit gondokb. Fisiologi Kelenjar TiroidHormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa, merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan bayi. [3]c. Mekanisme Terjadinya Penyakit GondokGoiter koloid endemik berarti sangat membesarnya kelenjar tiroid. Asupan pertahun untuk pembentukan hormon tiroid diperlukan kira-kira 50 mg iodium. Pada daerah tertentu seperti pegunungan, tanah yang dipakai menanam bahan makanan ternyata kurang atau hanya sedikit mengandung iodium. Mekanisme timbulnya goiter endemik yang besar itu adalah sebagai berikut : kekurangan iodium mencegah produksi hormon tiroksin dan triiodotironin tetapi tidak menghambat pembentukan tiroglobulin. Akibatnya, tidak tersedianya hormon yang dapat dipakai untuk menghambat produksi TSH oleh hipofisis anterior, sehingga kelenjar hipofisis mensekresi banyak sekali TSH. Selanjutnya TSH menyebabkan sel-sel tiroid mensekresi banyak sekali tiroglobulin (koloid) ke dalam folikel, dan kelenjarnya tumbuh semakin besar. Tetapi oleh karenan iodiumnya kurang, produksi tiroksin dan triiodotironin tidak meningkat dan oleh karena itu tidak ada penekanan secara normal pada produksi TSH oleh kelenjar hipofisis. Ukuran folikelnya menjadi sangat besar, dan kelenjar tiroidnya dapat membesar 10 sampai 30 kali ukuran normal dan dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.[3]Menurut Hetzel (1989) dalam keadaan normal intake harian untuk orang dewasa berkisar 100 150 mg perhari. Iodium diekskresikan melalui urin dan dinyatakan dalam mg I/g kreatinin. Pada tingkat ekskresi lebih kecil dari 50 mg/g kreatinin sudah menjadi indikator kekurangan intake. Konsumsi iodium sangat bervariasi antar berbagai wilayah di dunia, diperkirakan sekitar 500 mg per hari di USA (sekitar 5 kali RDA). Adapun kecukupan iodium yang dianjurkan untuk orang Indonesia sebagai berikut : [4]1) Bayi (12 bulan pertama) 50 mikrogram/hari2) Anak (usia 2-6 tahun) 90 mikrogram/hari3) Anak usia sekolah (usia 7-12 tahun) 120 mikrogram/hari4) Dewasa (diatas usia 12 tahun) 150 mikrogram/hari5) Ibu hamil 175 mikrogram/hari6) Ibu menyusui 200 mikrogram/hari

2. Gejala-gejala penyakit gondok antara lain : [3]a) Selera makan yang mulai menurun dan berkurang.Ketika kelenjar tiroid terganggu pada tenggorokan , terjadi penurunan selera makan yang cukup drastis. Hal ini disebabkan oleh susah menelan,b) Mulut mulai terasa tegang dan nyeri saat mengunyak atau menelan makanan,c) Ketika malam hari , suhu tubuh tinggi (panas),d) Terkadang sering mengalami dengungan pada telinga,e) Timbul benjolan kecil pada tenggorokan yang kemudian membengkak , dan tonjolan semakin terlihat besar pada tenggorokan,f) Mudah capek dan kelelahan,g) Sesak nafas,h) Jantung berdebar-debar,i) Suara serak seperti katak,j) Mual disertai dengan muntah-muntah.

3. Faktor-faktor penyebab penyakit gondokFaktor-faktor umum dan khusus yang mempengaruhi tingkat kesehatan masyarakat di suatu daerah :[5]a) Faktor Umum1) UsiaJika dilihat dari golongan umur maka ada perbedaan pola penyakit berdasarkan golongan umur. Misalnya, di kalangan balita banyak yang menderita penyakit infeksi, sedangkan pada golongan usia lanjut lebih banyak pada penderita penyakit kronis seperti hipertensi, penyakit jantung koroner, kanker, dll.2) Jenis Kelamin (gender)Dalam studi epidemiologi, jenis kelamin juga menjadi salah satu bagian dari karakteristik yang memiliki pengarug terhadap kejadian kesakitan. Sebagai contoh, penyakit kanker serviks hanya dijumpai pada wanita dan sebaliknya, penyakit kanker prostat hanya dijumpai pada pria.3) AgamaAgama sebagai aktivitas hidup manusia membuktikan bentuk-bentuk konkret dalam sikap hidup dan tindakan. Dengan demikian beragama tidak sekadar meyakini sesuatu tapi bertindak sesuai dengan apa yang diyakininya.4) Status Sosial EkonomiPelaksanaan pelayanan kesehatan akan dipengaruhi oleh tingkat ekonomi di masyarakat. Semakin tinggi ekonomi seseorang, pelayanan kesehatan akan lebih diperhatikan dan mudah dijangkau, demikian juga sebaliknya apabila tingkat ekonomi seseorang rendah, maka sangat sulit menjangkau pelayanan kesehatan mengingat biaya dalam jasa pelayanan kesehatan membutuhkan biaya yang cukup mahal, keadaan ekonomi ini yang akan dapat mempengaruhi dalam sistem pelayanan kesehatan.5) PendidikanPendidikan adalah kemahiran menyerap pengetahuan atau meningkatkan sesuai dengan pendidikan seseorang dan kemampuan ini berhubungan erat dengan sikap seseorang terhadap pengetahuan yang diserapnya, semakin tinggi tingkat pendidikan semakin mudah untuk menyerap pengetahuan, termasuk pengetahuan tentang kesehatan.6) BudayaBudaya merupakan faktor penentu kesehatan masyarakat yang sangat kuat, karena budaya telah mendarah daging dan diwariskan dari generasi ke generasi berikutnya dan seterusnya dalam masyarakat. Latar belakang budaya mempunyai pengaruh yang penting terhadap bermacam-macam aspek kehidupan manusia yaitu kepercayaaan, tanggapan, emosi, bahasa, agama, bentuk keluarga, sakit dan bentuk kemalangan lain yang mempunyai implikasi penting terhadap pemeliharaan kesehatan.7) MinatMerupakan sumber motivasi yang mendorong seseorang untuk melakukan sesuatu, termasuk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. b) Faktor Khusus :1) Pelayanan Kesehatan2) Jarak Puskesmas3) Biaya4) Pengobatan lain

4. Dari data penelitian, sebagian besar masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan memiliki riwayat penyakit gondok, hal ini disebabkan oleh penyebab mendasar kekurangan yodium, yaitu sumber daya potensial (kandungan yodium tanah yang rendah). Semakin tinggi permukaan dataran dari permukaan laut, maka komposisi unsur-unsur mineralnya berubah, bahkan berkurang, diantaranya adalah unsur mineral yodium, sehingga air tanah yang menjadi sumber mata air kehidupan utama yang dikonsumsi masyarakat pegunungan komposisi unsur mineral yodiumnya berkurang sehingga dapat menyebabkan penyakit gondok. Daerah-daerah yang berpotensi sebagai endemik penyakit gondok, antara lain : [5]a) Daerah pegunungan dan dataran tinggib) Daerah dengan tingkat ekonomi yang rendahc) Daerah bekas bencana gempa bumi dan gunung meletus (gempa bumi besar dan gunung meletus dapat menyebabkan perubahan komposisi mineral-mineral dalam batuan lapisan tanah di bawanya).Penyakit gondok penyebarannya sering ditemui di pegunungan hal ini disebabkan karena kandungan iodium yang rendah pada tanah maupun air yang mereka konsumsi sehari-hari serta konsumsi makanan yang mengandung goitrogenik glikosida agent seperti ubikayu, jagung, lobak, kangkung dan kubis. Survey pada tahun 1998 didapatkan 334 daerah yang dikategorikan sebagai area sangat endemik total goiter rate (TGR) lebih 30%, 278 daerah lainnya merupakan area endemik sedang (TGR 20-24 %) dan 1167 daerah lagi merupakan area endemik ringan (TGR 5-19%). Ini menggambarkan bahwa sekitar 45% daerah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjadinya kasus andemik goiter. Epidemiologi digunakan untuk mengukur dampak pengobatan kriteria WHO untuk suatu daerah senagai endemik, yaitu ditemukan 5% gondok atau lebih pada penduduk usia remaja atau lebih muda. Gondok juga dapat terjadi secara fisiologi pada wanita maskipun kadar yodium yang dikonsumsi cukup. [5]Banyak daerah daerah gondok endemik terjadi pada daerah berkapur dan daerah yang banyak mengalami erosi. Sumber yodium antara lain : [4]a) Air tanah , tergantung sumber air berasal dari batuan tertentu (kadar paling tinggi apabila air ini bersumber dari igneous rock, 900 ug/kg bahan).b) Air laut mengandung sedikit yodium , sehingga kandungan yodium garam rendah.c) Plankton, ganggang laut dan organisme laut lain berkadar yodium tinggi sebab organisme ini mengkonsentrasikan yodium dari lingkungan sekitarnya.d) Sumber bahan organik yang berada dalam oksidan,desinfektan,yodofor (iodophor), zat warna makanandan kosmetik, dan vitamin yang beredar di pasaran menambah yodium juga.e) Ikan laut, cumi-cumi yang dikeringkan mengandung banyak yodium.

5. Peran dokter keluarga : Dalam melaksanakan peranya sebagai petugas kesehatan, seorang dokter memiliki berbagai peranan penting, yaitu: [6]a) Melakukan upaya promotif,preventif,kuratif,dan rehabilitatif,b) Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makanan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium,c) Menganjurkan mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak , tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya yodium dari makanan,d) Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan, e) Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat, f) Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit, g) Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya, h) Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien, i) Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. Selain itu dalam KODEKI, kewajiban umum seorang dokter juga tercantum di dalam pasal 8, adalah sebagai berikut : Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus memperhatikan kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psikososial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya.[7]

STEP 4 : FORMULASI

Peran DokterPemeriksaan penunjangRehabilitatifKuratifPreventifPromotifDiagnosaAnamnesis :-Gejala-gejala gondok-Faktor-faktor gondokDiagnosa Banding:-Gondok-LimfadenopatiDatang ke dokterKeluhan :-Leher membesar setelah melahirkan anak keempat-Keluarga dan tetangga mengalami hal serupaWanita 40 tahun tinggal di Dieng

Pemeriksaan Vital :-Nyeri pada saat menelan-Demam-Perubahan suara-Sesak nafas-Lesu-Tanda vital

STEP 5 : SASARAN BELAJAR1. Peran dokter dan instansi kesehatan tentang penyakit gondok pada daerah pegunungan Dieng, berupa:a) Promotifb) Preventif c) Kuratif d) Rehabilitatif 2. Sosioantropologi pada daerah pegunungan Dieng

STEP 6 : BELAJAR MANDIRI

STEP 7 : KESIMPULAN1. Peran dokter dan instansi kesehatanUpaya program penanggulangan GAKY secara nasional telah dimulai sejak 1974 dalam bentuk program jangka panjang dan jangka pendek dengan suplemen yodium, yaitu penyuntikan larutan minyak beryodium yang dilakukan pada tahun 1992 dan dilanjutkan dengan pemberian kapsul yodium. Program jangka panjang dilaksanakan dengan penambahan yodium dalam makanan yaitu dengan fortifikasi yodium dalam garam dengan pertimbangan bahwa hal ini paling murah dan efisien karena dapat menjangkau semua penduduk.[8]Beberapa upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.[5]a) Pelayanan promotif dan preventif adalah pelayanan bagi kelompok masyarakat yang sehat, agar kelompok ini tetap sehat dan bahkan meningkat status kesehatannya. Pada dasarnya pelayanan ini dilakukan oleh kelompok profesi kesehatan masyarakat. b) Pelayanan kuratif dan rehabilitatif adalah pelayanan kesehatan masyarakat yang sakit, agar kelompok ini sembuh dari penyakit dan menjadi pulih kesehatannya. Pada prinsipnya pelayanan jenis ini dilakukan kelompok profesi kedokteran. Berikut adalah penjabaran masing-masing jenis pelayanan kesehatan:[5]a) Upaya Promotif1) Adalah upaya promosi kesehatan untuk meningkatkan status atau derajat kesehatan yang optimal2) Tujuannya adalah agar masyarakat mampu meningkatkan kesehatannya3) Sasarannya adalah kelompok orang sakit. Contoh kegiatan promotif :a) Memberikan informasi tentang imunisasi pada ibu-ibu yang memiliki bayib) Penyuluhan tentang kesehatan ibu hamilc) Pemberian informasi tentang tanda bahaya dalam kehamilan pada ibu hamild) Informasi tentang perawatan payudara pada ibu hamile) Informasi tentang persalinan dan kebutuhan selama persalinan

b) Upaya Preventif1) Adalah upaya promosi kesehatan untuk mencegah terjadinya penyakit2) Tujuannya adalah agar masyarakat tidak jatuh sakit dan terkena penyakit (primary prevention)3) Sasarannya adalah kelompok masyarakat yang berisiko tinggi terkena penyakit4) Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin. 5) Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc. Contoh kegiatan preventif :a) Imunisasi terhadap bayi dan balita serta ibu hamilb) Pemeriksaan kesehatan secara berkala melalui posyandu, puskesmas, maupun kunjungan rumahc) Posyandu untuk penimbangan dan pemantauan kesehatan balitad) Pembagian vitamin A, yodium, dan lain lain melalui posyandu, puskesmas atau di rumahe) Pemeriksaan dan pemeliharaan kehamilan, nifas dan menyusui

c) Upaya Kuratif1) Adalah upaya untuk mencegah penyakit menjadi lebih parah melalui pengobatan2) Tujuannya adalah mencegah penyakit menjadi lebih parah (secondary prevention)3) Sasarannya adalah orang sakit (pasien) terutama penyakit kronis.Contoh kegiatan kuratif :a) Perawatan ibu hamil dengan kondisi patologisb) Perawatan payudara yang mengalami masalahc) Perawatan bayi, balita dan anak sakit di rumahd) Pemeriksaan dan pengobatan yang tepat pada ibu hamil yang sakite) Melakukan rujukan bila diperlukan

d) Upaya Rehabilitatif1) Adalah upaya untuk memelihara dan memulihkan kondisi atau mencegah kecacatan 2) Tujuannya adalah pemulihan dan pencegahan kecacatan (tertiery prevention)3) Sasarannya adalah kelompok orang yang baru sembuh dari penyakit. Contoh kegiatan rehabilitatif :a) Pemulihan keadaan pasca sakit pada bayi dan balitab) Latihan fisik yang tepat, teratur dan rutin pada remaja pasca sakit sebagai usaha pemeliharaan kesehatanc) Istirahat yang cukup dan pengaturan diet yang tepat pada ibu hamil pasca sakitd) Mobilisasi dini pada ibu pasca bersalin sebagai pemulihane) Latihan fisik pada ibu pasca bersalin

2. Sosioanthropologi pada daerah pegunungan Dienga. Geografis dataran tinggi Dieng[9]Dieng adalah kawasan dataran tinggi di Jawa Tengah, yang masuk wilayah Kabupaten Banjarnegara dan Kabupaten Wonosobo. Letaknya berada di sebelah barat kompleks Gunung Sindoro dan Gunung Sumbing. Dieng adalah kawasan vulkanik aktif dan dapat dikatakan merupakan gunung api raksasa dengan beberapa kepundan kawah. Ketinggian rata-rata adalah sekitar 2.000 mdpl. Suhu berkisar 1520 C di siang hari dan 10 C di malam hari. Pada musim kemarau (Juli dan Agustus), suhu udara dapat mencapai 0 C di pagi hari dan memunculkan embun beku yang oleh penduduk setempat disebut bun upas ("embun racun") karena menyebabkan kerusakan pada tanaman pertanian. Secara administrasi, Dieng merupakan wilayah Desa Dieng Kulon, Kecamatan Batur, Kabupaten Banjarnegara dan Dieng ("Dieng Wetan"), Kecamatan Kejajar, Kabupaten Wonosobo. Wilayah ini merupakan salah satu wilayah paling terpencil di Jawa Tengah. b. Kebudayaan masyarakat Dieng[9]Nama Dieng berasal dari gabungan dua kata Bahasa Kawi: "di" yang berarti "tempat" dan "Hyang" yang bermakna (Dewa). Dengan demikian, Dieng berarti daerah pegunungan tempat para dewa dan dewi bersemayam. Teori lain menyatakan, nama Dieng berasal dari bahasa Sunda ("di hyang") karena diperkirakan pada masa pra-Medang (sekitar abad ke-7 Masehi) daerah itu berada dalam pengaruh politik Kerajaan Galuh.Sebagai tanah yang dipercaya sebagai tempat bersemayamnya para dewa, aura mistis dan berbagai mitos masih sangat kental terasa dalam kehidupan masyarakatnya. Salah satunya yang paling menarik adalah fenomena anak gimbal ini. Anak gimbal Dieng terlahir normal, sama dengan anak-anak yang lainnya. Pada suatu fase, tiba-tiba rambut mereka berubah gimbal dengan sendirinya. Berbagai penelitian untuk menyelidiki penyebabnya secara ilmiah belum membuahkan hasil. Pada kesehariannya anak-anak ini tidak berbeda dan tidak diperlakukan spesial dibandingkan teman-temannya. Hanya saja mereka cenderung lebih aktif, kuat dan agak nakal. Apabila bermain dengan sesama anak gimbal, pertengkaran cenderung sering terjadi antara mereka. Warga Dieng percaya bahwa mereka ini adalah keturunan dari pepunden atau leluhur pendiri Dieng dan ada makhluk gaib yang "menghuni" dan "menjaga" rambut gimbal ini. Gimbal bukanlah genetik yang bisa diwariskan secara turun temurun. Dengan kata lain, tidak ada seorangpun yang tahu kapan dan siapa anak yang akan menerima anugerah ini. Konon leluhur pendiri Dieng, Ki Ageng Kaladite pernah berpesan agar masyarakat benar-benar menjaga dan merawat anak yang memiliki rambut gimbal. c. Mitos di daerah Jawa[10]1) Mitos tentang jangan suka marah, karena bisa menyababkan gondokan.2) Mitos wanita hamil dilarang makan ikan. Mitos ini jelas sangat keliru, selain ikan mengandung iodium ikan juaga mengandung banyak protein yang baik untuk perkembangan janin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Retnoningsih, Ana. 2005. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Semarang: Widya Karya.2. Dorland,W.A Newman. 2008. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi28.Jakarta: EGC.3. Guyton, Arthur C & John E. Hall. 2002. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC.4. Sudoyo, W dkk. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.Jakarta: IPDFKUI Pusat.5. Notoatmodjo, Soekidjo. 2007. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta: PT.Rineka Cipta.6. Anonim. 2005. Peran Pukesmas Kesehatan Masyarakat. Banung: FK UNPAD.7. Ahmad, M. 2006. Kode Etik Kedokteran Indonesia dan Pedoman Pelaksanaan Kode Etik Kedokteran Indonesia. Jakarta: MKEK.8. Departemen Kesehatan RI tahun 2004.9. http://www.dieng.yogyes.com.10. http://www.yaminsetiawan.com/ mitos-bagi-orang-jawa.