7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 1/8

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 2/8

FORM REKAP SURVEILANS GANGGUAN AKIBAT KECELAKAAN

PROPINSI :…………………… LAPORAN BULANAN :…………… 

NO KA-.KOTAKelompok Umur (Tahun) Jenis Kecelakaan

#$% &'$% &$ *#$&% +&& Lk Pr JL'Kki ,d'* ,d'% LL

* 3 % & 4 5 6 # * 3 %

1 Be*" 10 0 10 # # & 20 & 2 # $ 0

JMLKLLD

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 3/8

 

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 4/8

FROM SURVEILANS GANGGUAN

P",*" : ……………..

K3(!e,/K! : ……………..Ke4!, : …………….. R(5 S"! : ………………………. B(l

Kel(5, : ……………..

No' Nama Nomor Alama! Se:

Umur Peker/aan

Ke/adian KLL Je

Penderi!a ,ekam Medis (,T8,18Desa) Lk Pr T"l.0l Tempa! Kece

* 3 % & 4 5 6 #

-adudu P(l,) RT6/& 1# Pel7 2/#/2006 8l.Tl R

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 5/8

FORM SURVEILANS GANGGUAN AKIBAT KP",*" : ………………K3./K! : ………………Ke4!, : ……………… P(*e** : …………………………. B(l,: …………

Kel(5, : ………………

No' Nama Nomor Alama! Se:Umur Peker/aan

Ke/adian KLL Jenis Pemakaian,ekam ,T8 ,1

Penderi!a Medis Desa Lk Pr T"l.0ln Temp! Kecelkan APD -er * 3 % & 4 5 6 # * %

B9(9( P(l,) 1# Pel7 2/#/2006 8l.Tl R9 % T9

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 6/8

  $

  $

  $ p

  $

  $

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 7/8

7/25/2019 GAKCE

http://slidepdf.com/reader/full/gakce 8/8