8/10/2019 Formulir Laporan MESO

1/1

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBATPANITIA FARMASI DAN TERAPI

PASIEN

Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):Nama : _________________

sembuhNRM : _________________ meninggal

sembuh dengan gejala sisa

Tgl. Lahir : _________________

belum sembuhtidak tahuL / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)

Suku : _________________ Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : ________ kg gangguan ginjal kondisi medis lainnyagangguan hati faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

Pekerjaan : _________________ alergi

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Saat/tgl mula terjadi: _____________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi: Tanggal: _______________

sembuhmeninggalsembuh dengan gejala sisabelum sembuhtidak tahu

Data laboratorium (jika ada): Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT

Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indkasi(Nama dagang/Pabrik) sediaan obat yang dicurigai rute dosis/waktu tgl. Mula tgl akhir penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yangdicurigai digunakan kembali:

Ya Tidak Tidak tahu Ya Tidak Tidak tahu

PELAPOR

Nama : ______________________ Jakarta, ___________________

dokter perawat farmasis

Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________ ( _______________________)tanda tan an ela or

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi