format surat cuti

Kepada Yang Terhormat Jambi, 5 Januari 2015Kepala Sekolah SD N 95di-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dra. SuriyahNIP : 19650913 200701 2 003Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / (III/a)Jabatan : Guru Kelas VSatuan Organisasi : SD N 95

dengan ini mengajukan permohonan izin selama 12 (dua belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 10 s/d 23 Januari 2015. Selama izin, saya melaksanakan umroh ke Mekkah.

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya, Kepala Sekolah SD N 95

Zaimahni, S.Pd Dra. SuriyahNIP. 19600728 198203 2 002 NIP. 19650913 200701 2 003

Kepala UPTD Telanaipura

Suherman NIP. 196600102 198703 1 009

BADAN PUSAT STATISTIKPROVINSI JAMBI

Kepada Yang Terhormat Jambi, 05 Juli 2012Kepala Bagian Tata UsahaBPS Provinsi Jambidi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Nurwarti, S.ENIP : 19590903 198202 2 001Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / (III/d)Jabatan : Kasubbag. Urusan DalamSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 5 (lima) hari kerja terhitung mulai tanggal 16 s/d 20 Juli 2012. Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl. Rawasari, RT. 06 Kabupaten Sarolangun, Provinsi Jambi.


Hormat Saya,

Nurwarti, S.ENIP. 19590903 198202 2 001

CATATAN BUAT KEPEGAWAIANCATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Jl. A. Yani No. 4 Telanaipura – Jambi 36122 Telp. (0741) 60497 Fax. (0741) 60802Website : jambi.bps.go.id; E-mail : [email protected]

mailto:[email protected]


Kepada Yang Terhormat Jambi, 06 Juli 2012Kepala Bidang Statistik SosialBPS Provinsi Jambidi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dewi Handayani, S.ENIP : 19630517 198303 2 002Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / (III/d)Jabatan : Kasi. Statistik Kesejahteraan RakyatSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 5 (lima) hari kerja terhitung mulai tanggal 12 s/d 18 Juli 2012. Selama menjalankan cuti alamat saya di Kota Gorontalo, Provinsi Gorontalo.


Hormat Saya,

Dewi Handayani, S.ENIP. 19630517 198303 2 002






Jambi, 01 Oktober 2012Kepada Yang Terhormat Kepala Bidang Statistik SosialBPS Provinsi Jambidi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Yanti Heryanti, S.ST.NIP : 19770503 200003 2 001Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / (III/d)Jabatan : Staf Statistik Pertanian, Bidang Statistik ProduksiSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti besar terhitung mulai tanggal 05 Oktober s/d 30 November 2012, karena saya telah bekerja secara terus-menerus selama 12 tahun. Selama menjalankan cuti besar alamat saya di Blok Senin / Kemuningsari RT.002 RW.005, Desa Lame, Kec. Leuwimunding, Majalengka, Jawa Barat.


Hormat Saya,

Yanti Heryanti, S.ST.NIP. 19770503 200003 2 001






Jambi, 03 Oktober 2012Kepada Yang Terhormat Kepala BPS Provinsi Jambidi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Aris Budiyanto, S.ST., M.Si.NIP : 19740307 199512 1 001Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I / (IV/b)Jabatan : Kepala Bagian Tata UsahaSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti besar terhitung mulai tanggal 09 Oktober s/d 30 November 2012, karena saya telah bekerja secara terus-menerus selama 16 tahun. Selama menjalankan cuti besar alamat saya di Blok Senin / Kemuningsari RT.002 RW.005, Desa Lame, Kec. Leuwimunding, Majalengka, Jawa Barat.


Hormat Saya,

Aris Budiyanto, S.ST., M.Si.NIP. 19740307 199512 1 001






Jambi, 03 Juli 2014Kepada Yang Terhormat Kasubbag. Urusan DalamBPS Provinsi Jambidi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dian Fitrianty, A.Md.NIP : 19822207 201101 2 012Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / (II/c)Jabatan : Staf Subbagian Urusan DalamSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 5 (lima) hari terhitung mulai tanggal 04 s/d 08 Agustus 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Perumahan KHAI II, Pematang Sulur, Telanaipura, Jambi.


Hormat Saya,

Dian Fitrianty, A.Md.NIP. 19822207 201101 2 012


Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :1. Cuti Tahunan2. Cuti Besar3. Cuti Sakit4. Cuti Bersalin5. Cuti karena Alasan Penting6. Keterangan Lain-lain





Jambi, 01 Mei 2013

Kepada Yang Terhormat Kasi. Analisis Statistik Lintas SektorBPS Provinsi Jambidi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Aswien Oktavian Perdana, S.STNIP : 19871017 200912 1 004Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / (III/a)Jabatan : Staf Analisis Statistik Lintas SektorSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting selama 19 (sembilan belas) hari terhitung mulai tanggal 10 s/d 28 Mei 2013. Selama menjalankan cuti alasan penting alamat saya di Jl. Deksangke Penurunan, Bengkulu.


Hormat Saya,

Aswien Oktavian Perdana, S.ST NIP. 19871017 200912 1 004


Cuti yang diambil dalam tahun yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan2. Cuti Besar3. Cuti Sakit4. Cuti Bersalin5. Cuti karena Alasan Penting6. Keterangan Lain-lain





Jambi, 18 Januari 2013Kepada Yang Terhormat Sekretaris Utama BPS RIdi-Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Yos Rusdiansyah, S.E., M.M.NIP : 19621110 198601 1 001Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I / (IV/b)Jabatan : KepalaSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan tahun 2012 dan 2013 selama 8 (delapan) hari kerja terhitung mulai tanggal 6 s/d 15 Februari 2013. Selama menjalankan cuti tahunan akan saya gunakan untuk melaksanakan Ibadah Umrah di Mekkah dan Madinah.


Hormat Saya,

Yos Rusdiansyah, S.E., M.M.NIP. 19621110 198601 1 001








Jambi, 8 Februari 2013Kepada Yang Terhormat Kepala BPS Provinsi Jambidi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Peni Candraningtyas, S.E., M.E.NIP : 19671111 199212 2 001Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / (IV/a)Jabatan : Kepala Seksi Statistik Niaga dan JasaSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting selama 12 (dua belas) hari terhitung mulai tanggal 11 s/d 22 Februari 2013. Selama menjalankan cuti alasan penting digunakan untuk mendampingi Ibu saya di Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina, Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 243-B, Gresik 61161.


Hormat Saya,

Peni Candraningtyas, S.E., M.E.NIP. 19671111 199212 2 001








Jambi, 21 Juni 2013

Kepada Yang Terhormat Kepala Bidang Statistik Sosial BPS Provinsi JambiCq. Kepala Seksi Statistik Ketahanan Sosialdi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Syaeful Muslih, S.SiNIP : 19850704 200902 1 005Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / (III/b)Jabatan : Staf Seksi Statistik Ketahanan SosialSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting selama 19 (sembilan belas) hari terhitung mulai tanggal 01 s/d 19 Juli 2013. Selama menjalankan cuti alasan penting alamat saya di Jl. Lintas Timur Sumatera RT. 01, Desa Tunas Muda, Sakernan, Kabupaten Muaro Jambi, Provinsi Jambi.


Hormat Saya,

Syaeful Muslih, S.Si NIP. 19850704 200902 1 005








Jambi, 04 April 2014Kepada Yang Terhormat Kepala BPS Provinsi JambiCq. Kepala Bagian Tata Usahadi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dwi Utaminingsih, S.PsiNIP : 19880703 201101 2 019Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / (III/a)Jabatan : Staf Subbagian Kepegawaian dan HukumSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal 9 Desember s/d 2 (dua) bulan setelah melahirkan. Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Jl. Kamojang No. 32 Kel. Kenali Asam Atas, Kec. Kota Baru, Jambi 36128.


Hormat Saya,

Dwi Utaminingsih, S.Psi NIP. 19880703 201101 2 019








Jambi, 22 Juli 2014Kepada Yth. Kepala BPS Provinsi Jambidi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Rintang Awan Eltribakti Umbas, M.Si.NIP : 19670418 199003 2 002Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / (IV/a)Jabatan : Kepala Bidang NerwilisSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 23 s/d 25 Juli 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Kabupaten Madura, Jawa Timur.


Hormat Saya,

Rintang Awan Eltribakti Umbas, M.Si.NIP. 19670418 199003 2 002








Jambi, 20 Maret 2014

Kepada Yth. Kepala Bagian Tata UsahaBPS Provinsi Jambidi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Ardiansyah, S.ST.NIP : 19740702 199301 1 001Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / (III/d)Jabatan : Kepala Subbagian Bina ProgramSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 24 s/d 26 Maret 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Perum. Griya Aur Duri Blok C-256 Telanaipura, Jambi


Hormat Saya,

Ardiansyah, S.ST.NIP. 19740702 199301 1 001








Jambi, 05 Mei 2014

Kepada Yth. Kepala BPS Provinsi JambiCq. Kepala Bidang IPDSdi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Kuswan Gunanto, S.ST., M.Ec.Dev.NIP : 19780820 200012 1 002Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / (III/d)Jabatan : Kepala Seksi Integrasi Pengolahan DataSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan tahun 2014 selama 8 (delapan) hari kerja terhitung mulai tanggal 19 s/d 30 Mei 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Desa Ngombakan, RT. 01 Kec. Polokarto, Kab. Sukoharjo, Jawa Tengah, 57555.


Hormat Saya,

Kuswan Gunanto, S.ST., M.Ec.Dev.NIP. 19780820 200012 1 002








Jambi, 23 Mei 2014

Kepada Yth. Kepala Bagian Tata Usaha BPS Provinsi JambiCq. Kepala Subbagian Keuangandi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Nanik HandayaniNIP : 19610301 198303 2 004Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / (III/b)Jabatan : Staf Subbagian KeuanganSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan tahun 2014 selama (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 26 s/d 30 Mei 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Villa Kenali Blok B2 No. 28, Kenali Asam Bawah, Kota Baru, Jambi.


Hormat Saya,

Nanik HandayaniNIP. 19610301 198303 2 004








Jambi, 04 Juli 2014

Kepada Yth. Kepala Bagian Tata Usaha BPS Provinsi JambiCq. Kepala Subbagian Urusan Dalamdi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Tuberwanlastu, A.Md.NIP : 19810217 201101 1 005Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / (II/c)Jabatan : Staf Subbagian Urusan DalamSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan tahun 2014 selama 4 (empat) hari kerja terhitung mulai tanggal 04 s/d 07 Agustus 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Kayu Agung, Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan.


Hormat Saya,

Tuberwanlastu, A.Md.NIP. 19810217 201101 1 005








Jambi, 21 Juli 2014Kepada Yang Terhormat Kepala BPS Provinsi JambiCq. Kepala Bidang Nerwilisdi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Risma Hapsari, S.ST.NIP : 19850506 200801 2 011Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk I / (III/b)Jabatan : Staf Seksi Neraca ProduksiSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal 22 Juli 2014 s/d 2 (dua) bulan setelah melahirkan. Selama menjalankan cuti bersalin alamat saya di Perum Karilla Asri II Blok D No. 4, Jambi.


Hormat Saya,

Risma Hapsari, S.ST.NIP. 19850506 200801 2 011








Jambi, 18 Agustus 2014Kepada Yang Terhormat Kepala BPS Provinsi JambiCq. Kepala Bidang IPDSdi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Azka Ubaidillah, S.ST., M.Si.NIP : 19820207 200412 1 001Pangkat/Golongan Ruang : Penata / (III/c)Jabatan : Staf Seksi Diseminasi dan Layanan StatistikSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 3 (tiga) hari, terhitung mulai tanggal 20 s/d 22 Agustus 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Kota Bogor.


Hormat Saya,

Azka Ubaidillah, S.ST., M.Si.NIP. 19820207 200412 1 001








Jambi, 25 Agustus 2014Kepada Yang Terhormat Kepala BPS Provinsi JambiCq. Kepala Bagian Tata Usahadi-Jambi

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Marfuddin, S.E.NIP : 19640324 198603 1 003Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / (III/d)Jabatan : Kepala Subbagian Urusan DalamSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan selama 8 (delapan) hari, terhitung mulai tanggal 2 s/d 11 September 2014. Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di Jl. Pattimura RT.06 No.31 Kel. Kenali Besar, Kec. Kota Baru, Jambi.


Hormat Saya,

Marfuddin, S.E.NIP. 19640324 198603 1 003








Jambi, 17 September 2014

Kepada Yang Terhormat Kepala Bagian Tata Usaha BPS Provinsi JambiCq. Kepala Subbagian Urusan Dalamdi-J a m b i

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Dian Fitrianty, A.Md.NIP : 19820722 201101 2 012Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / (II/c)Jabatan : Staf Subbagian Urusan DalamSatuan Organisasi : BPS Provinsi Jambi

dengan ini mengajukan permohonan cuti alasan penting selama 3 (tiga) hari kerja terhitung mulai tanggal 12 s/d 16 September 2014 dikarenakan merawat anak yang sedang sakit. Selama menjalankan cuti alasan penting alamat saya di Kopral Daud No. 2502 Palembang.


Hormat Saya,

Dian Fitrianty, A.Md.NIP. 19820722 201101 2 012







format surat cuti

Documents