DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUPI. KETERANGAN PERORANGAN

1Nama Lengkap

2NIP

3Pangkat dan Golongan Ruang

4Tempat Lahir & Tgl. Lahir

5Jenis Kelamin

6Agama

7Status Perkawinan

8Alamat Rumaha. Jalan

b. No. Telp. / HP.

c. RT/RW

d. Kelurahan/Desa

e. Kecamatan

f. Kabupaten/Kota

g. Propinsi

9Keterangan Badana. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu.

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri *)NoTingkatNama PendidikanJurusanSTTB/Tanda Lulus/Ijazah TahunTempatNama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / promotor

1234567

1SD

2SLTP

3SLTA

4D-I

5D-II

6D-III / Akademi

7D-IV

8S 1

9S 2

10S 3

11Spesialis I

12Spesialis II

13Profesi .............

*) Tingkat pendidikan terakhir sesuai formasi yang dilamar.2. Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri

NoNama / Kursus / LatihanLamanya / Tgl / Bln / Thn. s/d Tgl/Bln/ThnIjazah / Tanda Lulus / Surat Ket. TahunTempatKeterangan

123456

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NoPangkatGol. Ruang PenggajianBerlaku Terhitung Mulai Tanggal (TMT)Gaji PokokSURAT KEPUTUSANPeraturan Yang Dijadikan Dasar

PejabatNomorTanggal

123456789

2. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *)NoJabatan / Uraian PekerjaanMulai dan SampaiGol. Ruang PenggajianGaji PokokSURAT KEPUTUSAN

PejabatNomorTanggal

12345678

*) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir.IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NoNama Bintang / Satya Lencana PenghargaanTahun PerolehanNama Negara / Instansi Yang Memberi

1234

V. PENGALAMAN

Kunjungan ke Luar Negeri

NoN e g a r aTujuan KunjunganLamanyaYang Membiayai

12345

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI *)NoN a m aTempat LahirTanggal LahirTanggal NikahPekerjaanKeterangan

1234567

*) Coret yang tidak perlu.2. ANAK

NoN a m aJenis KelaminTempat

LahirTanggal LahirPekerjaanKeterangan

1234567

3. Bapak dan Ibu Kandung

NoN a m aJenis KelaminTempat

LahirTanggal LahirPekerjaanKeterangan

1234567

4. Bapak dan Ibu Mertua

NoN a m aJenis KelaminTempat

LahirTanggal LahirPekerjaanKeterangan

1234567

5. Saudara Kandung

NoN a m aJenis KelaminTempat

LahirTanggal LahirPekerjaanKeterangan

1234567

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.

NoNama OrganisasiKedudukan dalam OrganisasiDalam Th

s/d Th.TempatNama Pimpinan Organisasi

123456

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

NoNama OrganisasiKedudukan dalam OrganisasiDalam Th

s/d Th.TempatNama Pimpinan Organisasi

123456

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.

NoNama OrganisasiKedudukan dalam OrganisasiDalam Th

s/d Th.TempatNama Pimpinan Organisasi

123456

VIII. KETERANGAN

NoNama KeteranganSURAT KEPUTUSANKeterangan

Nama PejabatNomorTanggal

123456

1.KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2.KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3.KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4.KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU :

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.Surabaya, 30 Desember 2013

Yang Membuat,

( .................................................... )

Pas Photo

Hitam Putih

3 x 4 cm

ANAK LAMPIRAN I C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL: 17 JUNI 2002

N I H I L

N I H I L