Page 1

DEBATOpen AccessPrioritas bagi negara-negara berkembang di duniaMenanggapi penyakit tidak menularDermot Maher1, Nathan Ford2,3 *dan Nigel Unwin4AbstrakBeban semakin global penyakit tidak menular (PTM) kini menewaskan 36 juta orang setiap tahun danmembutuhkan tindakan segera dan komprehensif.Artikel ini memberikan gambaran isu kritis utama yang perlumemutuskan untuk memastikan bahwa komitmen politik baru-baru ini diterjemahkan ke dalam tindakan praktis.Ini termasuk: (i)mengkategorikan dan memprioritaskan NCD untuk menginformasikan komitmen pendanaan donor dan prioritas intervensi;(Ii) menemukan keseimbangan yang tepat antara kepentingan relatif dari pengobatan dan pencegahan untuk memastikan bahwa responmencakup mereka yang berisiko, dan mereka yang sudah sakit;(Iii) mendefinisikan sistem kesehatan respon yang tepat untuk mengatasikebutuhan pasien dengan penyakit yang ditandai dengan durasi panjang dan kemajuan sering lambat;(Iv) penelitian kebutuhan,dalam penelitian translasi khususnya dalam pemberian perawatan;dan (v) berkelanjutan pendanaan untuk mendukung NCD duniarespon.Kata kunci: penyakit tidak menular, Pencegahan, PengobatanLatar belakangPenyakit tidak menular semakin global (NCD)Krisis sekarang membunuh 36 juta orang setiap tahun danmembutuhkan tindakan segera dan komprehensif [1].Cepat di-kekusutan globalisasi disertai dengan urbanisasi,pertumbuhan penduduk dan penuaan, dan tren ke arah ungaya hidup sehat, termasuk diet yang tidak sehat, di- fisikaktivitas, obesitas, dan alkohol moderat dan tembakaugunakan.NCD kronis didefinisikan oleh World HealthOrganisasi (WHO) sebagai penyakit kardiovaskular (CVD),diabetes, penyakit pernapasan kronis, dan kanker.Inipengelompokan NCD kronis mencerminkan hubungan mereka denganumum faktor risiko bersama: penggunaan berbahaya alkohol,penggunaan tembakau, aktivitas fisik dan diet yang tidak sehat [2].Penyakit tidak menular di berpenghasilan rendah dan menengahnegara berpenghasilan saat ini mencapai 80% darikematian di seluruh dunia NCD disebabkan oleh CVD, kanker, Dialogdiabetes dan penyakit paru-paru kronis [3].Perhatian terhadap NCD meningkat karena beberapa alasan.Data pertama tingkat negara menunjukkan bahwa kondisi iniberkontribusi terhadap transisi epidemiologi di berbagaiberbagai negara berpenghasilan rendah dan menengah [3].Kedua,Data ini mendukung perkiraan proyeksi penyakit daripertumbuhan beban morbiditas dan mortalitas terkaitdengan NCD kronis.Ketiga, NCD memiliki negatif yang sangat besardampak ekonomi [4]dan merupakan impedi- signifikanment pembangunan manusia [5].Keempat, kemajuan baru-baru inidalam memobilisasi dana dan meningkatkan respon untuk infeksipenyakit menular (terutama HIV / AIDS, tuberkulosis danmalaria) telah mendorong prospek kesehatan global yang lebih luas.Faktor-faktor ini memuncak dalam Bangsa-Bangsa (PBB)Tingkat Tinggi Pertemuan NCD di New York di Sep-ber 2011 [6].Tujuan di seluruh dunia untuk pencegahan dan pengendalianNCD telah diusulkan untuk melengkapi yang sudah ada MDGtarget untuk pengendalian penyakit menular, dengan ac- yangcompanying target tambahan 2% per tahun pengurangantion tingkat kematian disebabkan oleh kronis utamapenyakit (penyakit jantung, stroke, kanker, diabetes, danpenyakit pernapasan kronis) [7].Mencapai tujuan ini akanmemerlukan tindakan yang komprehensif yang mencakup berbagai dis-memudahkan dan faktor risiko melalui pendekatan dua arah:pelaksanaan kebijakan multisektor yang bertujuanmengurangi risiko tingkat populasi untuk NCD, dan efektifdan pengiriman terjangkau intervensi sektor kesehatan untukpasien dengan NCD.Intervensi sektor kesehatan yang layak dan hemat biayaada untuk prioritas NCD kronis.Sebagai contoh,* Korespondensi:nathan.ford@msf.org2Mdecins Sans Frontires, Jenewa, Swiss3Pusat Penyakit Infeksi Epidemiologi dan Penelitian, Universitas CapeTown, Cape Town, Afrika SelatanDaftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel 2012 Maher et al .;lisensi BioMed Central Ltd Ini adalah artikel Open Access didistribusikan di bawah ketentuan CreativeLisensi Atribusi Commons (http: //creativecommons.org/licenses/by/2.0),yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, danreproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli dikutip benar.Maheret al.Globalisasi dan Kesehatan2012,8:14http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 2

kontrol glikemik, kontrol hipertensi, dan perawatan kaki diorang dengan risiko tinggi ulkus telah peringkat sebagaiprioritas intervensi murah untuk kontrol diabetes [8].Untuk pengelolaan individu dengan vaskular kronisPenyakit intervensi efektif meliputi perawatandengan obat generik murah, gaya hidup dan perilakuperubahan, dan rehabilitatif [9].Potensidampak scaling up berbasis bukti antar sektor kesehatankonvensi-konvensi untuk pencegahan NCD di berpenghasilan rendah dannegara-negara berpenghasilan menengah cukup besar.Sebagai contoh,scaling up rejimen multidrug (yang 'polypill', yaitu statin,aspirin, dan dua obat antihipertensi) untuk pencegahan yangtion CVD pada individu yang berisiko tinggi bisa mencegah 18juta kematian selama periode 10-tahun, dengan rata-rata tahunanbiaya per kepala $ 1,08 [10].Identifikasi sederhana,intervensi biaya rendah adalah lebih penting untuknegara-negara berkembang, yang umumnya memiliki bawah-sumber daya kesehatan sistem, terutama di daerah pedesaan.Makalah ini akan membahas sejumlah isu kebijakan utamayang perlu ditangani untuk mengaktifkan kembali yang efektiftanggapan ke NCD di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.Isu-isu kebijakan utamaMengkategorikan dan memprioritaskan NCDMengingat rentang yang sangat besar luas penyakit yangtidak menular perlu group dis tertentumemudahkan untuk tujuan tertentu.Apapun pengelompokanNCD kronis digunakan untuk tujuan tertentu, itu adalah im-portant untuk menentukan kriteria untuk masuknyaNCD tertentu dalam kelompok itu.Definisi NCD prioritas - CVD, diabetes,penyakit pernapasan kronis, dan kanker - oleh WHO adalahberdasarkan faktor risiko bersama mereka dan karena itu com-Pendekatan mon pencegahan mereka.Dalam diri individukategori penyakit ada juga pengelompokan penyakitdihubungkan oleh faktor risiko bersama dan oleh karena itu setuju untukpendekatan serupa untuk kontrol mereka.Sebagai contoh, dalamkelompok CVDs, para pencegahan primer dan sekundertion penyakit jantung iskemik dan serebrospinalis iskemikpenyakit pembuluh darah (misalnya stroke iskemik transien danserangan iskemik) bergantung pada langkah-langkah serupa, termasukdiet sehat, penggunaan aspirin dan statin, intervensi penghentian merokoktion, dan kontrol hipertensi.Fokus WHOupaya untuk mencoba untuk memastikan bahwa NCD prioritas yang ur-lembut diberikan perhatian yang lebih besar pada kesehatan dan de-Kebijakan Pembangunan negara-negara miskin dan bantuan globalagenda.Upaya terbaru termasuk peluncuran baruinisiatif global pada bulan Juli 2009 [11] dan WHO-kontribusibution ke pertemuan tingkat tinggi PBB tentang NCD di Sep-tember 2011 [12].Sebagai kelompok NCD kronis, CVD, diabetes, danpenyakit pernapasan kronis berbagi spesifik berikutkarakteristik: 1) mereka dapat dideteksi dengan menggunakan tes sederhanatersedia (atau berpotensi tersedia) dalam perawatan primerpengaturan di negara-negara berpenghasilan rendah: hipertensi (sphyg-momanometer), obstruksi aliran udara kronis (peakekspirasi flow meter), diabetes (kencing atau glukosa darah)dan obesitas (berat badan dan tinggi badan);2) mereka dapat segeradikelola dalam pengaturan perawatan primer khas dalam menengah dannegara-negara berpenghasilan rendah;3) manfaat pencegahan danpeduli mencakup kondisi terkait kesehatan masyarakat im-portance, misalnya penyakit ginjal kronis (sering disebabkan olehhipertensi atau diabetes).Karakteristik bersamamerupakan dasar untuk masuknya penyakit ini di pro- sebuahKerangka berpose untuk NCD perawatan primer dalam mengembangkannegara[13].Pendekatan kepada setiap NCD memiliki sendiriset spesifik tantangan, dan kanker pada wakil tertentusents kasus khusus.Karena kapasitas untuk mengelola orangdengan kanker di banyak negara berkembang, terutama diAfrika, sangat terbatas dan selalu terpusat [14] yangkesehatan respon sistem untuk penderita kankermelibatkan dalam beberapa hal tantangan yang lebih besar daripadaMenanggapi orang dengan CVD, diabetes, dan kronispenyakit pernapasan.Implikasi dari penyakit tertentu yang disertakanpada daftar untuk agenda internasional sangat penting.Untuk mantancukup, pengelompokan HIV, TBC dan malaria sebagai"Penyakit prioritas kemiskinan" memiliki implikasi besaruntuk pendanaan, karena ini penyakit tertentu menjadi diuntungkan, yangpara penerima peningkatan pendanaan internasional melalui es- yangtablishment dari Global Fund to Fight AIDS,Tuberkulosis dan Malaria.Tergantung pada tujuan pengelompokan satu set kronisNCD dalam kategori tertentu, mungkin ada kelonggaran untukPendekatan fleksibel untuk pengelompokan.Sebagai contoh, awalpengelompokan NCD dalam rangka untuk ap terstrukturproach untuk pencegahan dan pengelolaan kronisNCD dalam perawatan primer dapat berpotensi diperluas untuk di-clude NCD kronis lainnya seperti dis- ginjal kroniskemudahan, penyakit hati kronis dan otak organik kronissindrom (misalnya demensia).Salah satu bidang con baru-baru initention telah menjadi degradasi kondisi kejiwaanuntuk peringkat kedua dalam daftar.Sebagai contoh, di PertamaKonferensi Tingkat Menteri Global NCD dan SehatGaya hidup yang diadakan di Moskow dari April 28-29 2011, Men-Gangguan tal dimasukkan dalam deklarasi bawah"Lainnya NCD" Kategori: "Di samping itu, NCD lain sepertigangguan mental juga secara signifikan berkontribusi terhadap bisnis global yangbal Penyakit beban "[15].Hal ini berbeda dengan penyakitproyeksi yang menempatkan gangguan kesehatan mental di atasdari global beban penyakit liga tabel pada tahun 2030.Kepentingan relatif pencegahan dan perawatanAda perdebatan tentang kepentingan relatif dari pencegahantion dan perawatan mengenai kronis prioritas umumNCD seperti yang didefinisikan oleh WHO.Dalam jangka-up ke PBBPertemuan tingkat tinggi fokus diskusi di terkemukajurnal medis pada tindakan prioritas dalam kesehatanMaheret al.Globalisasi dan Kesehatan2012,8:14Halaman 2 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 3

sektor terutama difokuskan pada kebijakan multisektor untukpencegahan NCD - kebijakan yang berada di luarsektor kesehatan dan terutama memerlukan tindakan pemerintah,seperti tembakau dan alkohol kontrol, memastikan lingkungankeselamatan jiwa, dan promosi pertanian dan makananreformasi industri [16,17].Tindakan multisektoral untuk praKonvensi diperlukan untuk mengurangi bur- penyakit di masa depanden, tetapi harus disertai dengan tindakan sektor kesehatanuntuk perawatan, mengingat bahwa itu adalah beban penyakit saat iniyang pada dasarnya digunakan untuk membenarkan investasiterutama ditujukan untuk pencegahan.Salah satu pelajarandari KTT PBB perintis sebelumnya pada HIV adalahpentingnya menyetujui tindakan prioritas untuk kedua praKonvensi dan perawatan, yang mungkin saling menguatkan[18].Sebagai contoh, memenuhi kebutuhan perawatan orang denganNCD dapat meningkatkan dampak dari kebijakan pencegahan,karena orang lebih cenderung untuk menguji untuk penyakit untukyang ada prospek yang baik dari pengobatan yang efektif.Sebaliknya, pada populasi di mana sampai dengan 30% dari orang dewasamungkin memiliki NCD, kebijakan pencegahan kronis yang men- dukungpelabuhan diet sehat, aktivitas fisik lebih, kurang merokokdan penggunaan kurang berbahaya dari alkohol menciptakan lingkunganyang memfasilitasi penerapan langkah-langkah gaya hidup iniyang merupakan bagian penting dari manajemen kondisiseperti diabetes, hyptertension, CVD dan re- kronisPenyakit spiratory.Dalam era krisis ekonomi global dan fiskalmenahan diri, pemerintah mencari cara penurunanpengeluaran sektor sosial, termasuk kesehatan [19].Argumen untuk pencegahan didasarkan pada manfaat ekonomikemungkinan untuk menemukan telinga yang lebih simpatik antara pemerintahKASIH dan penyandang dana internasional daripada argumen untukpeningkatan pengeluaran untuk perawatan.NCD kronis dengan definisitidak dapat disembuhkan dan pasien memerlukan perawatan seumur hidup.Itumungkin sulit untuk meyakinkan penyandang dana dan beberapa elemenprofesi kesehatan manfaat investasidalam deteksi dan pengobatan NCD kronis ketika beberapatidak menunjukkan gejala dan manfaat bagi individu dari de-perlindungan dan perawatan dinyatakan sebagai kemungkinan agakdari kepastian, misalnya hipertensi.Namun, adacukup data yang menunjukkan bahwa dampak NCD sepertihipertensi, dan diabetes CVD mirip berbedabelahan dunia, dan manfaat investasi dalam perawatanorang dengan NCD hanya sebagai kemungkinan untuk diterapkan dalam bangannegara mengembangkannya seperti di negara-negara maju.Setiap populasiPerbedaan tion dalam manifestasi penyakit dan tanggapanpengobatan perlu dipertimbangkan dalamperencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan lebihdari digunakan sebagai argumen potensial terhadap NCD perawatan de-livery pada populasi tertentu.Ini adalah kasus di bangannegara oped, di mana pelayanan kesehatan disesuaikan denganmemenuhi kebutuhan khusus dari orang-orang yang asal bangannegara mengembangkannya dikaitkan dengan populasi tertentuperbedaan perkembangan NCD dan presentasi, misalnyapeningkatan risiko diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular selanjutnya diorang asal Asia Selatan.Mungkin ada beberapa keengganan kalangan internasionalkomunitas kesehatan nasional untuk mengambil tugas besarmemberikan perawatan seumur hidup yang berkualitas bagi orang-orang dengan NCDpada saat rasa "kelelahan tempur" menjadijelas dalam kaitannya dengan upaya untuk memberikan seumur hiduppengobatan untuk orang dengan infeksi HIV.Upaya iniberkurangnya off bahkan sebelum tugas yang setengah selesai[20].Ini mungkin terjadi bahwa para pakar sektor kesehatan 'penekanan pada prioritas tindakan di luar kesehatan-sektortor merupakan keengganan tak terucapkan untuk merangkultantangan aksi skala besar di sektor kesehatanbagi orang-orang dengan NCD.Hanya proyek sebagai perintis olehMdecins sans Frontires (MSF) dan lain-lain mengubahpola pikir bahwa "pengobatan HIV di negara-negara berkembang adalahterlalu sulit "[21], proyek perintis yang sama mungkin jugadiperlukan untuk menunjukkan bahwa pola pikir bahwa "NCD memperlakukanment dalam skala besar di negara berkembang terlalusulit "tidak dapat dipertahankan.Sebagai komunitas global bersiap menuju tindakandan investasi yang bertujuan untuk membatasi jumlah masa depanpasien NCD potensial, suara pendukung kesehatanmewakili kebutuhan orang-orang dengan NCD untuk kualitasperawatan hari ini dan besok kebutuhan untuk menemukan tempatnya.Sebuah bal-Ance harus ditemukan antara hulu, multisektoralkebijakan untuk pencegahan NCD ditujukan untuk kepentingan fu-generasi mendatang, dan hilir, sektor kesehatanintervensi untuk memastikan bahwa orang-orang dengan NCD mendapatkanperawatan berkualitas.Respon sistem kesehatan untuk NCD dalam mengembangkannegaraHukum perawatan terbalik berlaku untuk masalah globalNCD: dengan 80% kematian NCD global yang terjadi di rendahdan negara-negara berpenghasilan menengah, mereka yang paling membutuhkanperawatan memiliki akses sedikit.Kebutuhan untuk meningkatkan kesehatanrespon sistem di negara-negara berkembang adalah terbesar dalamsub-Sahara Afrika, yang menghadapi diprediksi terbesarpeningkatan NCD kematian [11]dan memiliki sumber daya paling sedikituntuk respon yang efektif terhadap beban ganda com-penyakit municable dan NCD.Sistem kesehatan di bangannegara mengembangkannya sering berorientasimenanggulangi penyakit menular, dan pendekatanNCD sering tidak terstruktur, sistematis kekurangan tindak lanjutdan pemantauan perawatan klinis kronis, dan menyediakan lit-Informasi tle tentang morbiditas atau mortalitas, yangpenting untuk perencanaan kesehatan yang efektif [22].Ada sanakedepan kesepakatan luas bahwa "Sistem kesehatan harusdiperkuat untuk memberikan yang efektif, realistis danpaket yang terjangkau intervensi dan jasa untukorang dengan NCD "[2].Pentingnya keseluruhanpenguatan sistem kesehatan adalah sebagai relevan untuk ef-Tanggapan fective ke NCD untuk menular kronisMaheret al.Globalisasi dan Kesehatan2012,8:14Halaman 3 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Page 4

penyakit seperti HIV dan TB [23].Pendokumentasian kesehatantems juga perlu reorientasi untuk mengelola orang-orang dengankondisi kronis.Struktur ini sistemik kesehatantems umumnya mencerminkan model respon kesehatanepisode akut penyakit.Meningkatnya bebanPenyakit kronis di negara-negara berpenghasilan rendah menimbulkan tantangan yang ajadi tantangan dalam reorientasi sistem kesehatan sehingga mereka dapat ad-berpakaian kebutuhan pasien dengan penyakit yang ditandaioleh durasi panjang dan kemajuan sering lambat [24].Itukemajuan dalam mengembangkan cara-cara sukses mandatpenuaan penyakit infeksi kronis, termasuk komunitasdukungan berbasis, seperti tuberkulosis dan infeksi HIV adalahbukti prinsip bahwa sistem perawatan kesehatan reorientasiMenanggapi penyakit kronis mungkin.Peran perawatan primerSkala beban NCD dan implikasi biayations menunjuk ke arah pentingnya respon terhadap NCDberpusat pada perawatan primer daripada rumah sakit di sekunderatau tingkat tersier[24].Pentingnya kesehatan yang kuatSistem yang dipimpin oleh perawatan primer menerima perhatian kembali[25].Penyedia perawatan primer termasuk yang di pemerintah yangjasa pemerintah (Departemen Kesehatan, sosial-keamanan, penjara,militer) dan jasa non-pemerintah (non-pemerintahorganisasi dan praktisi swasta).Dalam prakteknya, sek-institusi perawatan ondary dan tersier sering juga menyediakan primerperawatan mary selain bermain peran rujukan.Primary-pemberian perawatan di sub-Sahara Afrika memiliki kekurangan: itumungkin memiskinkan, terfragmentasi, tidak aman atau salah arah[26].Namun, kekuatan utama dari perawatan primer adalah bahwa hal ituentry point utama ke pelayanan kesehatan bagi kebanyakan orang.Ini telah memainkan peran yang sukses dalam penyampaian pencegahandan intervensi perawatan untuk penyakit menular sepertiTBC, HIV dan malaria.Membangun keberhasilan ini,perawatan primer berpotensi memainkan peran kunci dalam telah dijalankan tersebutery intervensi pencegahan dan perawatan [27].Investasi dimeningkatkan perawatan primer memiliki potensi untuk mengatasibeberapa masalah yang diidentifikasi dengan kesehatan saat iniPendekatan sistem untuk NCD [28].Kebijakan praktisproposal untuk meningkatkan respon perawatan primer untukmasalah NCD di negara-negara berkembang mengalamitransisi kesehatan adalah sebagai berikut: (i) meningkatkan Datatentang penyakit menular dan tidak menular;(Ii)menerapkan pendekatan terstruktur untuk de- ditingkatkanlivery perawatan primer;(Iii) menempatkan sorotan pada kualitasperawatan klinis;(Iv) menyelaraskan respon terhadap transisi kesehatantion dengan penguatan sistem kesehatan;dan (v) memanfaatkanpada lingkungan kebijakan global yang menguntungkan [28].Kebutuhan untuk pendekatan kesehatan masyarakat untuk peduli orangdengan NCDSaat ini pendekatan sistem kesehatan untuk NCD dinegara-negara berkembang umumnya secara individual,yaitu pasien berkonsultasi penyedia layanan yang memberikan kesehatanintervensi.Pendekatan ini individu untuk perawatan di con-trast untuk pendekatan kesehatan masyarakat di mana programming sebuahStruktur matic memungkinkan sistematis tindak lanjut, pemantauankualitas pelayanan, dan pengumpulan rutin dan laporan-ing informasi tentang hasil pasien, morbiditasdan mortalitas (informasi yang sangat penting untuk efektifperencanaan kesehatan).Fokus pada perawatan yang berkualitas adalah kunci dalam bridg-ing perawatan klinis dan kesehatan masyarakat [29].Hal ini berguna untuk meninjau secara singkat perkembanganpendekatan kesehatan masyarakat untuk penyediaan ART untuk orang-orangdengan infeksi HIV untuk memberikan contoh konkret daripendekatan kesehatan masyarakat untuk peduli dalam tindakan.Berdasarkan mantanBukti bersayap bahwa ART secara substansial dapat memperpanjangkehidupan orang dengan infeksi HIV, pedoman untuk indus-negara trialised tertutup pengelolaan individu pasienment disampaikan oleh dokter spesialis resep dariberbagai ARV didukung oleh tinggi rutinpemantauan laboratorium teknologi.Pendekatan seperti initidak layak di rangkaian terbatas sumber daya di mana dokterlangka, prasarana laboratorium tidak memadai, danmanajemen pengadaan dan supply-chain adalah fra-gile.Kesulitan dalam menerjemahkan pedoman daridikembangkan untuk negara-negara berkembang disebabkan kekhawatiran atasapakah ART skala-up di negara-negara miskin mungkin, biarkansendiri terjangkau atau biaya-efektif.Menggambar pada pengalaman internasionaldirekomendasikan strategi pengendalian TB [30], seorangPendekatan kesehatan masyarakat untuk menyediakan ART dikembangkan[31].Pendekatan ini mengambil ke negara akun persyaratanKASIH, realitas sistem kesehatan yang lemah, danPengalaman program ART perintis sepertiorang-orang dari Mdecins sans Frontires.Standarisasidiagnosis dan pengobatan dan penyederhanaan regimendukungan implementasi yang efisien [32].Sebuah pub-terstrukturpendekatan kesehatan lic mempromosikan pelaksanaanprogram berbasis bukti dan ekuitas (pengaturan-standarstandar-untuk perawatan yang harus dapat diakses oleh semua diperlu).Perpindahan dari pendekatan individu berbasis padasalah satu berbasis populasi diakui sebagai satu-satunya cara untukmembuat ART cepat diakses oleh jutaan membutuhkan danpergeseran konseptual kunci [33].The ap kesehatan masyarakatproach untuk pengiriman intervensi kesehatan perorangantelah memungkinkan substansial, jika masih belum lengkap, kemajuan dalammeluncurkan intervensi untuk diagnosis dan pengobatanTB[34] dan infeksi HIV [35].Meskipun pendekatan kesehatan masyarakat untuk pengirimanintervensi kesehatan individu sangat penting untuk memberikanakses yang luas terhadap perawatan yang berkualitas, pelajaran ini memiliki tidak begitu jauhtelah diterapkan untuk kepentingan orang-orang dengan NCD.UntukMisalnya, laporan status global WHO NCD menjelaskanbeban NCD dan kekurangan dari kesehatan saat inirespon sistem tetapi memberikan panduan tentang bagaimana lemahintervensi dapat disampaikan [2].Laporan ini mendedikasikanbab untuk "Individu Intervensi Kesehatan" tanpaMaheret al.Globalisasi dan Kesehatan2012,8:14Halaman 4 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 5

menangani perlunya pendekatan kesehatan masyarakat untuk de- tersebutlivery dari "intervensi kesehatan perorangan" [2].Strategi untuk mengatasi kebutuhan orang-orang denganNCD dalam pendekatan kesehatan masyarakat memiliki tiga elemen kunciKASIH: mengidentifikasi dan mengatasi faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi;skrining untuk NCD umum;dan mendiagnosa, mengobati,menindaklanjuti dan, bila perlu, merujuk pasien denganNCD umum menggunakan protokol standar [13].Paket-Theusia intervensi untuk perawatan kualitas terdiri politikKomitmen, temuan kasus antara orang-orang yang menghadiri pripelayanan perawatan mary, standar diagnostik dan memperlakukanprotokol pemerintah, pasokan obat secara teratur, dan sistematismonitoring dan evaluasi.Mengingat krisis abadi disumber daya manusia, pengalihan tugas, keterlibatan masyarakat,dan pendaftaran pasien ahli semua mungkinkritis - pelajaran belajar dari pengalaman HIV [36].Ada kebutuhan mendesak untuk mengevaluasi pendekatan sepertidi lapangan dan jika ditemukan berhasil untuk memperpanjang pada lebarskala, analog dengan besar skala-up internasionalstrategi penanggulangan TB dan kesehatan masyarakatPendekatan untuk mengakses ART [37].Fokus pada penyediaan kualitatifperawatan ity dapat menyediakan link antara klinis dan publikkesehatan pendekatan NCD seperti yang ditunjukkan untuk infeksi HIV[29].Perawatan sub-optimal bagi banyak orang dengan dis kroniskemudahan adalah masalah seluruh dunia, misalnya hipertensi dan Dialogdiabetes yang tidak terkontrol dalam proporsi tinggipasien bahkan di negara-negara maju.Pelajaranbelajar menggunakan pendekatan kesehatan masyarakat terstrukturuntuk meningkatkan dalam skala besar kualitas perawatan bagi orang-orangdengan penyakit kronis di negara berkembang mungkin jugarelevan dengan negara-negara di negara maju, espe-cially mereka di mana orang miskin dan kurang beruntung memiliki lim-Akses ited untuk penyediaan layanan kesehatan yang sedang berlangsung (misalnya Amerika Serikat).Satu pelajaran penting dari kedua perawatan HIV dalam mengembangkannegara dan perawatan NCD di negara-negara maju adalahperlu kebijakan dan pendekatan yang membuat lebih pedulipasien berpusat, termasuk pengambilan keputusan bersama, danmempromosikan aktivasi pasien dan pemberdayaan.Inipelajaran penting harus integral perawatan NCD dirangkaian terbatas sumber daya di mana akses ke pusat-pusat kesehatandan penyedia terbatas, dan kontribusi potensialpasien sebagai co-penyedia perawatan semua lebihpenting.Interaksi antara penyakit menular dan NCDBeban penyakit meningkat timbul dari interaksiantara penyakit menular dan NCD [38],misalnya menjadi-tween tuberkulosis dan status gizi buruk danpenggunaan tembakau, diabetes dan infeksi (dengan diabetes pramembuang infeksi yang sering memperburuk hiperglikemiakemia).NCD umum yang timbul dari tinggi saatbeban penyakit menular kronis di Afrika di-kanker serviks clude terkait dengan virus human papillomainfeksi dan hepatoma terkait dengan virus hepatitis Binfeksi.Beban NCD kronis cenderunglanjut ditemukan sebagai program skala-up dari antiretroviralpengobatan virus orang terinfeksi HIV mengurangi kematiantetapi meningkatkan morbiditas terkait dengan infeksi HIV kronisdan pengobatan.Peningkatan jumlah orang di AfrikaOleh karena itu berisiko kemungkinan efek samping metabolikakibat ART seumur hidup [35], misalnyadiabetes, lipodistrofi dan dislipidemia.Berlebihan inilap antara penyakit menular dan NCD inipeluang untuk perawatan sinergis dalam kontekssistem kesehatan diperkuat [38].Setidaknya 2 juta kasus kanker per tahun (18% daribeban kanker global) yang disebabkan beberapa tertentuinfeksi kronis, dan fraksi ini secara substansial lar-ger di negara-negara berpenghasilan rendah [2].Pokok menularagen adalah human papillomavirus (kanker serviks), hepa-virus B Titis dan virus hepatitis C (kanker hati) danhelicobacter pylori(kanker lambung).Infeksi inisebagian besar dapat dicegah melalui vaksinasi dan langkah-langkahuntuk menghindari penularan, atau diobati.Sebagai contoh,penularan virus hepatitis C telah sebagian besarberhenti antara populasi berpenghasilan tinggi, namun tetapmasalah di banyak negara sumber daya rendah [2].Memastikan akses ke diagnosa yang terjangkau dan obat-obatanSebuah pelajaran penting dari skala-up pengobatan HIVadalah bahwa upaya terpadu internasional diperlukan untukmenurunkan biaya diagnostik penting dan obat-obatan,karena banyak obat esensial untuk NCD yang terjangkaudan akibatnya tidak tersedia di banyak sumber daya terbataspengaturan[39].Menanggapi akses sering terbatasobat anti-asma yang disediakan dengan biaya yang relatif tinggi [40]Fasilitas Asma Obat didirikan untuk mempromosikanpasokan obat-obatan untuk asma dan mungkin lebih lanjutdiperluas untuk obat-obatan untuk NCD lainnya [41].Model narkobasistem pasokan untuk Fasilitas Asma Obat adalah GlobalObat Fasilitas untuk obat anti-TB [42].Dalam kasus antiobat retroviral untuk HIV / AIDS, yang paling pentingSopir pengobatan yang terjangkau adalah pengenalanpersaingan generik yang melaju biaya globalpengobatan oleh lebih dari 90% hanya dalam beberapa tahun [43].Demikianpendekatan yang berbeda yang tersedia untuk para pembuat kebijakan untukmenurunkan harga obat dan meningkatkan akses, dan iniharus dipertimbangkan di awal respon NCD.Menjamin pasokan obat yang dapat diandalkan adalah daerah kritis danlagi ada pelajaran dari HIV.Upaya besartelah dilakukan untuk memperkuat peramalan obat, dukunganmanajemen rantai pasokan, dan pemanfaatan antiretroviralviral, didukung oleh organisasi-organisasi seperti The ClintonKesehatan Access Initiative dan UNITAID.Pelajaran inijuga harus diterapkan dalam skala sampai pengobatan NCDakses.Akhirnya, akses ke diagnosa penting tidak bolehdiabaikan.Viral load telah diakui sebagaiMaheret al.Globalisasi dan Kesehatan2012,8:14Halaman 5 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 6

alat penting dalam pengelolaan klinis dan Programment HIV belum satu dekade ke respon skala atas,viral load tetap terlalu kompleks dan mahal untuk besar-ity negara HIV-beban tinggi [44].Kebutuhan penelitian prioritasKarena ada data yang cukup untuk menunjukkan bahwa dampakNCD seperti hipertensi dan diabetes pada dasarnyasama dalam populasi yang berbeda di seluruh dunia, yangKebutuhan penelitian prioritas untuk penelitian operasional dipemberian perawatan[45].Jadi apa yang harus disampaikan adalah, untukGelar yang cukup, terkenal, tapi bagaimana menyampaikannyaefektif dalam pengaturan sumber daya rendah jauh lebih sedikit baikdikenal.Dasar epidemiologi memberikan penilaian kebutuhandalam membangun beban penduduk NCD, dan kemudiansangat studi intervensi translasi pragmatis en-mampu validasi dan adaptasi dari paket yang tersediaintervensi yang dikenal untuk biaya-efektif dankerangka kesehatan masyarakat untuk menyampaikan itu.Dimanaada informasi yang tidak lengkap pada NCD epidemiologi,presentasi, perkembangan dan respon terhadap pengobatan, ulangpencarian diperlukan untuk mengisi kesenjangan[37].Sebagai contoh,macam studi prospektif besar epidemiologi, prognostiknosis dan pengobatan hasil hipertensi yang memilikitelah dilakukan di negara-negara maju harus con-menyalurkan di negara berkembang.Studi prognosis dapatdilakukan dalam konteks pembelajaran tentang bagaimanamemberikan perawatan.Masalah krusial adalah bahwa penelitian terbatas saat iniyang dilakukan pada NCD kronis dalam mengembangkan negara-mencoba, terutama di sub-Sahara Afrika, dan sumber daya untukPenelitian tersebut sangat terbatas.Mengatasi iniMasalah membutuhkan baik peningkatan investasi dan lebihefisiensi penggunaan sumber daya.Re- internasional utamapenyandang dana pencari telah menunjukkan beberapa tanda-tanda meningkatminat penelitian pendanaan pada NCD, namun dengan fokusdi negara-negara berkembang besar seperti China danIndia [46].Salah satu cara untuk menggunakan sumber-sumber penelitian lebih ef-ficiently adalah untuk mengidentifikasi infrastruktur penelitian yang adadidirikan untuk tujuan lain dan menggunakannya untuk penelitianpada NCD [47].Hal ini untuk menghindari menimbulkan biaya pem-aran sebuah spesifik-infrastruktur penelitian yang sama sekali barusekutu untuk NCD di negara-negara dengan sangat dibatasisumber daya.Sebuah contoh keberhasilan dari pendekatan ini adalahpenggunaan infrastruktur penelitian di Uganda pedesaan inisiasitially didirikan untuk survei infeksi HIV sebagai plat- sebuahBentuk survei hipertensi dan kronis lainnyaNCD menyediakan [48,49].Argumen untuk investasi dalam pencegahan penyakit danmanajemen dapat didasarkan pada mempromosikan kesehatan sebagaihak asasi manusia dan sebagai kontributor pengentasan kemiskinandan stabilitas ekonomi.Kasus ekonomi dibuatberhasil di masa lalu untuk TB[50] dan lebihbaru-baru ini untuk HIV[51], dan sekarang perlu dikembangkanuntuk investasi dalam dua pendekatan untuk globalmasalah NCD: tindakan multisektor huluuntuk pencegahan, dan saling melengkapi hilirtindakan sektor kesehatan untuk perawatan.Analisis rinci memilikitelah dilakukan pada pendanaan untuk prioritas lainnya kesehatan globalmasalah seperti HIV, TBC dan malaria.Kembalipencarian diperlukan untuk melacak pembiayaan pengirimankesehatan juga untuk orang-orang dengan NCD, melibatkan eksternalitaspendanaan donor nal dan pendanaan dalam negeri dengan nasionalpemerintah.Pertanyaan penting termasuk sumber, mantantenda dan distribusi pendanaan internasional untuk NCD.Pendanaan globalMeskipun peningkatan pengakuan di beberapa perempat daribeban ganda di negara berkembang dari com- kronispenyakit municable dan NCD kronis [52], menyenangkan-kesehatanders belum memobilisasi investasi yang besardiperlukan untuk menanggapi tantangan hipertensidan NCD kronis lainnya secara global, termasuk di Afrika[53].Kemajuan terbaru dalam memobilisasi dana dan meningkatkanrespon terhadap penyakit menular (terutama HIV / AIDS,tuberkulosis dan malaria) sekarang memungkinkan pergeseran kelebih luas prospek kesehatan global, misalnya, adatumbuh diskusi tentang bagaimana Global Fund untuk memerangiAids, TBC dan Malaria dapat mendorong luasperbaikan dalam sistem kesehatan umum, yang harusjuga mencakup fokus pada NCD [54].Aliansi baru, sepertisebagai Aliansi Global untuk Penyakit Kronis, dapat memberikankesempatan bagi tindakan bersama untuk menempatkan buktidasar untuk pengobatan dan pengendalian PTM dalam mengembangkancountries on a firm footing. The challenge is to ensurethat funding streams for chronic diseases are sustaineddari waktu ke waktu.The sustainability of the current, largely ex-ternally funded approach to provide universal access toART is currently under threat due to faltering donorcommitments in the enduring global economic crisis.This should provide sober reflection to the enthusiasmaround current political commitments to do more forNCDs: if these commitments are serious, funding mustfollow, and it must be sustained.KesimpulanThe recent political recognition of the importance of theglobal burden of non-communicable diseases is wel-come, but it remains to be seen how political commit-ments will translate into practical action, particularly inresource-limited settings where the challenges of provid-ing adequate care and treatment are significant.Banyakcan be learnt from the last decades' struggle to improveaccess to HIV treatment and care [55].In particular, theneed to balance treatment and prevention, rather thanpit one against the other, needs to be addressed fromthe outset.Maheret al. Globalization and Health2012,8:14Halaman 6 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 7

Bersaing kepentinganPara penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.Penulis KontribusiDM wrote the first draft of the manuscript. All authors contributed torevising subsequent drafts and approved the final version.Rincian Penulis1London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London,Inggris.2Mdecins Sans Frontires, Geneva, Switzerland.3Centre forInfectious Disease Epidemiology and Research, University of Cape Town,Cape Town, South Africa.4Faculty of Medical Sciences, University of TheWest Indies Cave Hill Campus, Bridgetown, Barbados.Received: 21 September 2011 Accepted: 29 May 2012Published: 11 June 2012Referensi1.World Health Organization:Global infobase.https://apps.who.int/infobase/mortality.aspx2.2.World Health Organization:Global status report on non-communicablediseases; 2010.http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf.3.Geneau R, Stuckler D, Stachenco S,et al: Raising the priority of preventingchronic diseases: a political process.Lancet2010, 376:16891698.4.Suhrcke M, Nugent RA, Stuckler D, Rocco L:Chronic disease: an economicperspective. London: Oxford Health Alliance;2006.5.Adeyi O, Smith O, Robles S:Public policy and the challenge of chronic non-communicable diseases. Washington, DC: World Bank;2002.6.General Assembly of the United Nations:High-level Meeting on Non-communicable Diseases.http://www.un.org/en/ga/president/65/issues/ncdiseases.shtml.7.Strong K, Mathers C, Leeder S, Beaglehole R: Preventing chronic diseases:how many lives can we save?Lancet2005, 366:15781582.8.Narayan KMV, Zhang P, Kanaya AM,et al: Diabetes: the pandemic andpotential solutions. InDisease control priorities in developing countries.2edition.Edited by Jamison DT, Breman JG, Measham AR. DC, The WorldBank: Washington;2006.9.Gaziano TA, Reddy KS, Paccaud F, Horton S, Chaturvedi V: Cardiovascularpenyakit.InDisease control priorities in developing countries.Edisi ke-2.Edited by Jamison DT, Breman JG, Measham AR. DC, The World Bank:Washington;2006.10. Lim SS, Gaziano TA, Gakidou E,et al: Prevention of cardiovascular diseasein high-risk individuals in low-income and middle-income countries:health effects and costs.Lancet2007, 370:20542062.11. World Health Organization:20082013 Action Plan for the Global Strategy forthe Prevention and Control of Noncommunicable Diseases.Geneva: WHO;2008.12. World Health Organization:Sixty-fourth World Health Assembly.DokumenA64/21, Prevention and control of noncommunicable diseases.Jenewa:WHO;2011.13. Maher D, Harries A, Zachariah R, Enarson D: A global framework for actionto improve the primary care response to chronic non-communicablediseases: a solution to a neglected problem.BMC Publ Health2009, 9:355.doi:10.1186/1471-2458-9-355.14. Farmer P, Frenk J, Knaul FM,et al: Expansion of cancer care and control incountries of low and middle income: a call to action.Lancet2010,376:11861193.15.First Global Ministerial Conference on NCDs and Healthy Lifestyles. 2011.http://www.who.int/nmh/events/moscow_ncds_2011/en/.16. Piot P, Ebrahim S: Prevention and control of chronic diseases.Br Med J2010, 342:293294.17. Beaglehole R, Bonita R, Horton R,et al: Priority actions for the non-communicable disease crisis.Lancet2011, 377:14381447.18. General Assembly of the United Nations:High-level Meeting on AIDS.;2006.http://www.un.org/ga/aidsmeeting2006.19. Maher D: Implications of the global financial crisis for the response todiseases of poverty within overall health sector development: the caseof tuberculosis.Trop Med Int Health2010, 15(1):1117.20. Maher D, von Schoen-Angerer T, Cohn J: Crunch time for funding ofuniversal access to antiretroviral treatment for people with HIV infection.Int J Clin Pract2011, 65:824827.21. Bemelmans M, van de Akker T, Ford N, Philips M, Zachariah R, Harries A,Schouten E, Hermann K, Mwagomba B, Massaquoi M: Providinguniversal access to antiretroviral therapy in Thyolo, Malawi throughtask shifting and decentralization of HIV/AIDS care.Trop Med Int Health2010, 12:14131420.22. Wilkinson D, Wilkinson NF: Organisation of non-communicable diseasepeduli.InPrinciples of medicine in Africa.3rd edition.Edited by Parry E,Godfrey R, Mabey D, Gill G. Cambridge: Cambridge University Press;2004.23. Maher D: Re-thinking global health sector efforts for HIV andtuberculosis epidemic control: promoting integration of programmeactivities within a strengthened health system.BMC Publ Health2010,10:394.24. Allotey P, Reidpath DD, Yasin S, Chan CK, Aikins AD: Rethinking health-caresystems: a focus on chronicity.Lancet2011, 377:450451.25. Rawaf S, De Maeseneer J, Starfield B: From Alma-Ata to Almaty: a newstart for primary health care.Lancet2008, 372:13651367. doi:10.1016/S0140-6736(08)61524-X.26. World Health Organization:The world health report 2008: primary health care,now more than ever.Geneva: WHO;2008.27. Jha P:Control of non-communicable diseases in sub-Saharan Africa, DiseaseControl Priorities Project. http://www.dcp2.org/file/203/djcc_jha.pdf.28. Maher D, Smeeth L, Sekajugo J: Health transition in Africa: practicalpolicy proposals for primary care.Bull World Health Organ2010,88:943948.29. Maher D, Harries AD: Quality care: a link between clinical and publichealth approaches to HIV infection in developing countries.Trop Med IntHealth2010, 15(4):391395.30. Maher D: Tuberculosis control: good clinical care and good public health.InTuberculosis handbook. Edited by Kaufmann S, Rubin E, Britton W, vanHelden P. Germany, Wiley-VCH: Mannheim;2008.31. World Health Organization:Antiretroviral therapy for HIV infection in adultsand adolescents, Recommendations for a public health approach.Jenewa:WHO; 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf.32. Maher D: Standardised interventions in international health: Procrustes,where are you now?Trop Med Int Health2009, 14(11):13.33. Gilks CF, Crowley S, Ekpini R, Gove S, Perriens J, Souteyrand Y, Sutherland D,Vitoria M, Guerma T, de Cock K: The WHO public-health approach toantiretroviral treatment against HIV in resource-limited settings.Lancet2006, 368:505510.34. World Health Organization:Global tuberculosis control: WHO Report 2010.Geneva: WHO; 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564069_eng.pdf.35. World Health Organization, UNAIDS, UNICEF:Towards universal access:scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector: progress report2010. 2010.http://www.who.int/hiv/pub/2010progressreport/en/.36. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS:Chronic care for HIV and non-communicable diseases. How to leverage the HIV experience. Geneva: UNAIDS;2011.http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2011/20110526_JC2145_Chronic_care_of_HIV.pdf.37. Maher D, Sekajugo J, Harries AD, Grosskurth H: Research needs for animproved primary care response to chronic non-communicable diseasesin Africa.Tropical Medicine and International Health2010, 15(2):176181.38. Young F, Critchley JA, Johnstone LK, Unwin NC: A review of co-morbiditybetween infectious and chronic disease in Sub Saharan Africa: TB anddiabetes mellitus, HIV and metabolic syndrome, and the impact ofglobalization.Global Health2009, 5:9. 10.1186/1744-8603-5-9PMID:19751503.39. Mendis S, Fukino K, Cameron A,et al: The availability and affordability ofselected essential medicines for chronic diseases in six low- and middle-income countries.Bull World Health Organ2007, 85:279288.40. Ait-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Mady Carmara L, Dagli E, Djankine K,Keita B, Ky C, Mahi S, Ngoran K, Pham DL, Sow O, Yousser M, Zidouni N,Enarson DA: Affordability of inhaled corticosteroids as a potential barrierto treatment of asthma in some developing countries.Int J Tuberc LungDis2000, 4:268271.41. Asthma Drugs Facility:http://www.globaladf.org/.42.Global Drug Facility for anti-tuberculosis drugs.http://www.stoptb.org/gdf/.Maheret al. Globalization and Health2012,8:14Halaman 7 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 8

43. Ford N, Calmy A, Mills E: The first decade of antiretroviral therapy inAfrica.Glob Heal2011, 7:33.44. Ford N, Roberts T, Calmy A: Viral load monitoring in resource-limitedsettings: a medical and public health priority.AIDS2012, [in press].45. Zachariah R, Ford N, Maher D, Bissel K, van Den Bergh R, van Den BoogaardW,et al: Is operational research delivering the goods?Menilaijourney from generating evidence to policy and practice change in low-income countries?Lancet Infect Dis2012, 12:415421.46. The global alliance for chronic diseases.Lancet2009, 373:2084.doi:10.1016/S0140-6736(09)61129-6.47. Maher D, Sekajugo J: Research on health transition in Africa: time foraction.Health Research, Policy and Systems2011, 9:5.48. Maher D, Waswa L, Baisley K, Karabarinde A, Unwin N, Grosskurth H:Distribution of hyperglycaemia and related cardiovascular disease riskfactors in low-income countries: a cross-sectional population-basedsurvey in rural Uganda.Int J Epidemiol2010, 112. 10.1093/ije/dyq156.49. Maher D, Waswa L, Baisley K, Karabarinde A, Unwin N: Epidemiology ofhypertension in low-income countries: a cross-sectional population-based survey in rural Uganda.J Hypertens2011, 29:10611068.50. World Bank:World development report 1993: investing in health.New York:Oxford University Press;1993.51. Schwartlnder B, Stover J, Hallett T, Atun R, Avila C, Gouws E,et al: Towardsan improved investment approach for an effective response to HIV/AIDS.Lancet2011, early online publication.52. World Health Organization:The world health report 2004: changing history.Geneva: WHO;2004.53. Nugent RA, Yach D, Feigl AB: Noncommunicable diseases and the ParisDeclaration.Lancet2009, 374:784785.54. Ooms G, Van Damme W, Baker BK, Zeitz P, Schrecker T: The 'diagonal'approach to Global Fund financing: a cure for the broader malaise ofhealth systems?Global Health2008, 4:6.55. Mills EJ, Ford N: Political lessons from the global HIV/AIDS response toinform a rapid non-communicable disease response.AIDS2012,26:11711173.doi:10.1186/1744-8603-8-14Cite this article as: Maheret al.: Priorities for developing countries in theglobal response to non-communicable diseases.Globalization and Health2012 8:14.Kirim naskah Anda sebelah BioMed Centraldan mengambil keuntungan penuh dari:pendaftaran online Nyamanpeer review menyeluruhTidak ada kendala ruang atau biaya sosok warnaPublikasi Segera pada penerimaanInklusi di PubMed, CAS, Scopus dan Google ScholarPenelitian yang tersedia secara bebas untuk redistribusiKirim naskah Anda diwww.biomedcentral.com/submitMaheret al. Globalization and Health2012,8:14Halaman 8 dari 8http://www.globalizationandhealth.com/content/8/1/14

Halaman 9

Reproducedwithpermissionofthecopyrightowner.Furtherreproductionprohibitedwithoutpermission.