-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
1/12
Ruj. Fail : GRM/PRK/AS//02/01/001/(50)Tarikh : 07 September 2015Telefon : 0173582658
PENGETUA / GURU BESAR,SEKOLAH MENENGAH / SEKOLAH RENDAH
Tuan,
JEMPUTAN PENYERTAAN ‘KEM & KARNIVAL ALAM SEKITAR 2015’ KEBANGSAAN (GREEN RANGER MALAYSIA)BERSEMPENA SAMBUTAN MINGGU ALAM SEKITAR MALAYSIA BAGI TAHUN 2015
Merujuk perkara di atas .
2. Dengan segala hormatnya, ucapan tahniah dan syabas atas sikap kelestarian terhadap program-program alam sekitar yangdijalankan oleh pihak sekolah anda.. Pada setiap tahun, Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia akan berlangsung pada 21 – 27Oktober. Untuk tahun ini, pihak jawatankuasa program ‘Green Ranger Malaysia’ akan mengadakan himpunan murid-murid dari beberapasekolah terpilih dari seluruh negeri Perak dan negeri-negeri lain untuk menjayakan program berkenaan
3. Pihak sekolah anda terpilih & dijemput untuk menyertai kem tersebut serta menyertai segala aspek pertandingan yang disarankanagar semua murid dapat ilmu melalui kem dan penyertaan karnival ini. Penyertaan sekolah dihadkan sebanyak 30 sekolah sahaja. Silahantar borang penyertaan (Borang A) kepada urusetia melalui alamat e-mail dengan segera. Tarikh tutup penyertaan 10 OKT 2015(12pm). Surat pengesahan akan dihantar kepada sekolah yang berjaya daftar cepat.
4. Berikut adalah butir-butir program :
Program : ‘KEM & KARNIVAL ALAM SEKITAR (GREEN RANGER MALAYSIA) 2015’ Tarikh : 23 Oktober 2015 (Jumaat – 2.30pm) - 24 Oktober 2015 (Sabtu - 12.30pm)Peserta : Murid sekolah SM & SR (30 buah sekolah sahaja)- 150 peserta
(setiap sekolah hantar 2 pelajar lelaki dan 2 pelajar perempuan bersama 1 guru)Sumbangan : RM25 setiap peserta termasuk guru (pengurusan, aktiviti, makanan, nota, t-shirt dan sijil) Tempat : SMK SUNGKAI, Perak.Perasmian : Tan Sri Datuk Sri (Dr) Mustapha Kamal b. Abu Bakar (Pengasas Green Ranger Malaysia)Masa Perasmian : 24/10/2015 (11.00am)
Pegawai Meja : En. Noor Alias Ahmad- Koordinator GRM Perak (019-4376300) e-mail: [email protected]
5. Penyertaan sekolah dalam kem & karnival ini; amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Bersama mencapaikecemerlangan murid melalui aktiviti alam sekitar. Surat ini merupakan surat jemputan sahaja; tiada paksaan untuk penyertaan danpenyertaan awal sahaja akan dilayani.
Sekian, terima kasih.
‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’
Saya yang menjalankan tugas,
DR SANTHARASEKARAN A/L SUBRAMANIAMKetua Penyelaras ProgramPenyelaras Program Alam Sekitar KebangsaanJurulatih GRM Kebangsaan & Antarabangsa
sk: KPMJPN PerakYayasan EMKAY
‘Go Green The World Together’
GREEN RANGER MALAYSIA
d/a: Sekolah Kebangsaan Bandar Behrang 2020
35900 Tanjong Malim
Perak Darul Ridzuan
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
2/12
KEM & KARNIVAL
ALAM SEKITAR
Green ranger
malaysiaBUTAN MIN U ALAMSEKITR
MALAYSIA
3’
SK BANDAR BEHRANG 2
23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
SMK SUNGKAI, PERAKTEMA;
‘Kelestarian Alam Tanggungjawab bersama’
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
3/12
KEM & KARNIVAL
ALAM SEKITAR(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)
23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
TAJUK PROGRAM:
KEM & KARNIVAL ALAM SEKITAR
(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)
TEMA;
‘Kelestarian Alam Tanggungjawab Bersama’
TARIKH:
23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
MASA:Jumaat (2.30pm) – Sabtu (12.30pm)
TEMPAT:SMK SUNGKAI
OBJEKTIF:Menyemai rasa tanggungjawab & cintakan alam sekitar melalui aktiviti setempat.
MISI:
Menanam rasa kesyukuran ciptaan TUHAN yang Maha Esa
Menyemai sikap cintakan persekitaran alam semulajadi terhadap murid-murid
Memahami kepentingan dan peranan hutan, sungai dan persekitaran di Malaysia dan didunia
Bersyukur terhadap ciptaan TUHAN yang tiada nilainya
Kegiatan riadah yang mencabar dan meredakan minda
Bergiat bersama masyarakat setempat ke arah kelestarian alam
Memahai konsep aktiviti sosial syarikat terhadap alam sekitar bersama masyarakat
setempat
SASARAN:* Murid-murid sekolah (sekolah rendah & menengah) & masyarakat setempat.* Seramai 150 peserta dari 30 buah sekolah GRM.
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
4/12
KARNIVAL ALAM SEKITAR GREEN RANGER MALAYSIA
PERINGKAT KEBANGSAAN(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)
24 OKTOBER 2015
Peraturan/Syarat Pertandingan Karnival Alam Sekitar
Stesen 1: Mewarna Poster Alam Kategori: (Prasekolah) & (**Pendidikan Khas – sekolah rendah sahaja)
Disertai oleh murid-murid prasekolah kerajaan atau persendirian (umur 4 – 6 tahun sahaja). Kertaslukisan bergambar akan disediakan dan perlu mewarna dalam tempoh masa 1 jam. Hanya 100 kanak-kanak terawal sahaja yang boleh mengambil bahagian. u.p: pensel warna perlu bawa sendiri.
Bagi pendidikan khas (umur antara 7 – 12 tahun sahaja)
Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga, serta (keempat – kesepuluh : saguhati) * [Tropi & sijil]
Stesen 2: Melukis Poster Alam (Sekolah Rendah: Tahap 1 sahaja)
Disertai oleh murid-murid tahap 1 sekolah rendah (umur 7 – 9 tahun sahaja). Kertas lukisan/A4, akandisediakan. Perlu melukis & mewarna dalam tempoh masa 1 jam. Lukisan dilukis berdasarkan tema
alam sekitar (tema bebas): u.p: alatan tulis & pensel warna kayu/air/crayon perlu bawa sendiri. Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga, serta (keempat – kesepuluh : saguhati) * [Tropi & sijil]
Stesen 3: Deklamasi Sajak(Kategori: i. Sek Rendah, ii. Sek Menengah, & iii. Terbuka)
Disertai oleh murid-murid dan juga orang awam. Tajuk sajak adalah berdasarkan tema karnival iaitu ‘Kelestarian Alam Tanggungjawab Bersama’. Boleh guna Bahasa Malaysia atau Bahasa Inggeris. Masadiperuntukan adalah selama 1-3 minit sahaja.
Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga (Hadiah bagi setiap kategori) * [Tropi & sijil]
Stesen 4: Ciptaan ‘Recycle Project’(Kategori: i. Sek Rendah, ii. Sek Menengah, & iii. Terbuka)
Disertai oleh murid-murid dan juga belia. Bahan ciptaan adalah hasil sendiri dan perlu dibentang di
hadapan hakim sewaktu penghakiman dijalankan. Ciptaan bahan boleh dibuat di sekolah atau dirumah; tetapi mesti bersifatkan ‘bahan terbuang’. Hasil kerja mesti menarik dan berfaedah. Satukumpulan (1 - 3 peserta) & hantar 1 ciptaan sahaja (mewakili sekolah/IPT) untuk dipertandingkan.Bahan ciptaan perlu disertakan kertas kerja (Tajuk,Objektif, Langkah kerja, Kegunaan/faedah & Kos)
Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga (Hadiah bagi setiap kategori) * [Tropi & sijil]
Stesen 5: Pameran Alam(Kategori: i. Sekolah & ii. Terbuka)
Disertai oleh murid-murid dan IPT/orang awam. Pameran adalah bahan pameran sendiri dandipamerkan untuk pameran orang ramai. Pameran terbaik akan dipilih berdasarkan tema sambutan.
Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga (Hadiah bagi setiap kategori) * [Tropi & sijil]
Stesen 6: Syarahan(Kategori: i. Sek Rendah, ii. Sek Menengah, & iii. Terbuka)
Disertai oleh murid-murid dan orang awam (1 wakil bagi setiap sekolah/IPT/Orang awam). Tajuksyarahan adalah bebas bertemakan kelestarian alam sekitar. Bahasa Inggeris dan Bahasa Malaysia bolehdigunakan. Masa 2-4 minit setiap peserta.
Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga (Hadiah bagi setiap kategori) * [Tropi & sijil]
Stesen 7: Kuiz Alam Sekitar (Terbuka)
Disertai oleh murid-murid dan orang awam. Akan dilaksanakan dari masa ke semasa di dewan.
Stesen 8: Bercerita : (Kategori: ** Pendidikan Khas sahaja i. Sek. Rendah & ii. Sek. Menengah)
Disertai oleh murid-muri (1 wakil bagi setiap sekolah). Tajuk cerita adalah bebas bertemakan kelestarianalam sekitar. Bahasa Inggeris dan Bahasa Malaysia boleh digunakan. Masa 1-3 minit setiap peserta.
Hadiah : Johan, Naib Johan, & ketiga (Hadiah bagi setiap kategori) * [Tropi & sijil]
Stesen 9: Semakan keputusan pertandingan Taman Sekolah/Mini Garden (penilaian Folio)
Keputusan Hakim adalah muktamad: ‘ Alam Sekitar Tanggungjawab Bersama’ !
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
5/12
KEM & KARNIVALALAM SEKITAR
(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
PELAKSANAAN AKTIVITI PERKHEMAHAN
HARI PERTAMA
23/10/2015 JUMAAT
Masa Program
3.00pm Pendaftaran/Taklimat kem/Bentuk kumpulan
4.00pm Program A:
Aktiviti 1: Gotong-Royong*Pogram menanam pokok serentak 1 Malaysia
(Seramai 200 peserta akan menanam pokok serentak)Program ‘Hijaukan Bumi’ bersama masyarakat setempat
6.30pm Rehat/Mandi/Makan Malam/Solat
9.15pm Program B:
Aktiviti 2: Tazkirah &Ceramah Agama (Alam & Manusia)
10.00pm Persembahan Malam (tema alam sekitar sejahtera)
11.30pm Minum malamMesyuarat Jurulatih/Urusetia
12.00pm Pungguk Merindukan Bulan
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
6/12
HARI KEDUA
24/10/2013 SABTU
Masa Program
5.30am Bangun pagi/Solat Subuh
6.30am Sarapan pagi
7.15am Program C:
Aktiviti 3:‘Senaman Warisan Alam 1 Malaysia’ (senaman mengikut rentak tari kebudayaan Malaysia)
8.15am Taklimat Aktiviti
9.00am Program D:
Aktiviti 4: Aktiviti Karnival Stesen 1: Mewarna Alam (Prasekolah & Sek Rendah)Stesen 2: Syarahan (Sek Rendah & Menengah)Stesen 3: Deklamasi Sajak (Terbuka)Stesen 4: Taman/Mini Garden
Stesen 5: Ciptaan ‘Recycle Project’ (Sekolah) Stesen 6: Kutip Sampah Terbanyak (Sekolah)Stesen 7: Kuiz Alam Sekitar (Terbuka)Stesen 8: Melukis (Sek Rendah)Stesen 9: Pameran Alam (Terbuka)Stesen 10: Kategori Pendidikan Khas (melukis & mewarna)**(Gotong-Royong bersama masyarakat setempat)
11.40pm Majlis Penyampaian Hadiah Kepada PemenangMajlis Penutup Kem & KarnivalOleh: Tan Sri Datuk (Dr) Mustapha Kamal Bin Abu Bakar
12.30pm Makan Tengahari & bersurai
TAMAT PERKHEMAHAN
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
7/12
KEM & KARNIVALALAM SEKITAR
(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
PERINTAH AM KEM
1. Semua peserta hendaklah berdaftar dengan urusetia kem. Telahmemperolehi kebenaran ibubapa@ketua jabatan@pesuruhjaya masing-masing
2. Semua peserta mesti mengikut arahan yang diberikan oleh kemkomandan.
3. Semua peserta mesti menyertai semua aktiviti yang dijalankan.4. Semua peserta dan pegawai tidak dibenarkan keluar kawasan kem tanpa
kebenaran ketua kem.5. Peserta hendaklah mendahului masa. Peserta mesti berada di tapak aktiviti
sepuluh minit lebih awal bagi setiap aktiviti.6. Segala tanggungjawab keagamaan adalah tanggungjawab peserta sendiri
kerana masa yang diberikan mencukupi.
7. Semua barang berharga hendaklah disimpan ditempat yang selamat.Jangan tinggalkan di tempat penginapan.8. Kebersihan tempat penginapan dan kem mestilah sentiasa bersih setiap
masa.9. Peserta lelaki tidak dibenarkan berada ditempat perempuan dan
sebaliknya. Pergaulan bebas lelaki dan permpuan tidak dibenarkan.10. Sesiapa yang melanggar arahan kem akan diambil tindakan.
11. Sesiapa pun tidak dibenarkan membuli peserta kem12. Peserta mesti bersopan santun dengan pegawai kem dan lain-lain
peserta.13. Kawasan larangan kem adalah:
1. Dapur masak2. Kawasan penginapan pegawai
3. Kawasan urusetia kecuali ada hal mustahak14.Sebarang Masalah hendaklah dirujuk kepada pegawai bertugas.
Disediakan Oleh:
Dr. Santharasekaran a/l SubramaniamPengarah Program
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
8/12
KEM & KARNIVALALAM SEKITAR
(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
Barang Keperluan Kem Alam Sekitar
1. Khemah (2 set yang sempurna – untuk lelaki dan perempuan)-peserta pelajar/murid
-penginapan guru (di bilik khas)
2. Pakaian 3 hari 2 malam-T-shirt 5 helai
-seluar panjang/tracksuit 3 helai
-pakaian dalam-pakaian untuk solat (bagi muslim)-topi/cap
-tuala mandi
3. Peralatan-alat-tulis & pensel warna
-buku catatan
-berus gigi/ubat gigi
-sabun mandi
-lampu suluh kecil
-sarung tangan (untuk tanam pokok/gotong-royong)
-surat khabar lama/pita pelekat/lidi (untuk buat layang-layang)-pertandingan antara sekolah
4. Lain-lain
-makanan ringan yang berkhasiat (biskut/air minum/ dll)-keperluan ubatan yang disyorkan
-keperluan peribadi yang mustahak
***Sebarang barang berharga dan bernilai tinggi seperti barang kemas,
telefon bimbit dan lain-lain adalah tidak digalakkan di sepanjang kem ini.
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
9/12
(Borang B: Kebenaran Penjaga Murid/Pelajar)
BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN
AKTIVITI KOKURIKULUM
(Serahkan kepada Ur usetia Pendaftaran di tempat melapor)
Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ...............................................................................................................................
.......................................................... bin / binti .......................................................................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ...........................................................................................................................
..................................................................................... No. Kad Pengenalan ..........................................................................
dari Sekolah ............................................................................................. untuk menyertai aktiviti Kem Alam Sekitar: BengkelEco School Malaysia mulai 23 - 24 Oktober 2015, di SMK Sungkai , Perak dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak
berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas KementerianPelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur/ pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu
bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihaksekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ................................. (R) : ........................................................
(Pejabat) : ................................................................
Sekian, terima kasih.
Saya yang benar;
..................................................................(Nama : ) Tarikh: ....................(No. KP : ..................................................)
Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut : ................
Disahkan oleh Pengetua Sekolah:
.................................................................(Nama: ) Tarikh: ...................(No. KP:...................................................) Cop :
**Peringatan: Pastikan peserta Perkhemahan SIHAT keseluruhan anggota badan dan tidak menghidap sebarang penyakit yang boleh memudaratkan.Kebenaran ibubapa/penjaga peserta adalah wajib bagi setiap peserta .
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
10/12
(Borang C: Kesihatan Murid/Pelajar)
BORANG PERAKUAN KESIHATAN PESERTA
SEBELUM MENYERTAI
AKTIVITI KOKURIKULUM
NAMA AKTIVITI KEM DAN KARNIVAL ALAM SEKITAR (GRM)
TEMPAT AKTIVITI SMK SUNGKAI , PERAK
PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT KEBANGSAAN
TARIKH MULA 23 hb Okt 2015 TARIKH AKHIR 24 hb Okt 2015
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA
NO. K.P/S.L NO. INSURANS TAKAFUL(Dapatkan dari pihak
sekolah)
NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON TANGAN
PENJAGA
REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.
SILA TANDAKAN JIKA ”YA” DAN JIKA ”TIDAK ” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit?
SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN
DENGAN ANDA.
Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.
Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua / G. Besar;
......................................................... ..........................................................
**Peringatan: Pastikan peserta Perkhemahan SIHAT keseluruhan anggota badan dan tidak menghidap sebarang penyakit yang boleh memudaratkan.
Kebenaran ibubapa/penjaga peserta adalah wajib bagi setiap peserta .
Tarikh & Tandatangan
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
11/12
(Borang A: Pendaftaran Sekolah)
KEM & KARNIVAL ALAM SEKITAR GRM(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)
23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015 Borang Pendaftaran Sekolah
Nama Sekolah : ________________________________________________
No. Telefon : _____________________
E-mel : ___________________________________
B. Nama Penuh S/Beranak Tahun **Saiz Baju
1. Xs/s/M/L/XL/2XL/3XL
2. Xs/s/M/L/XL/2XL/3XL 3. Xs/s/M/L/XL/2XL/3XL
4. Xs/s/M/L/XL/2XL/3XL
GURU
1. Xs/s/M/L/XL/2XL/3XL
peserta : mesti 2 lelaki dan 2 perempuan. Guru juga adalah peserta dan guru pembimbing muridnya.
** Bulatkan saiz t-shirt anda.
1. Dengan ini saya sebagai guru pembimbing mengaku bahawa pendaftaran murid dibuat berdasarkan
minat murid yang mendalam terhadap alam sekitar, kesihatan yang baik dan kebenaran muktamad
daripada pihak penjaga murid & guru besar/pengetua secara rasminya.
2. Kami (murid & guru sebagai peserta); juga berjanji akan mengikuti segala peraturan kem dan akan
menyertai acara karnival sebagai tanda komitmen kami yang mendalam terhadap aktiviti alam
sekitar di negara ini.
Yang benar, GPK Kokurikulum Guru Besar/Pengetua
.......................................... ....................................... ........................................
Guru Peserta:
Tarikh: __________________
Cop Sekolah:
-
8/20/2019 Tawaran Penyertaan Kem&Karnival Alam Sekitar (Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2013) Peringkat Neger…
12/12
KEM & KARNIVAL
ALAM SEKITAR(Sambutan Minggu Alam Sekitar Malaysia 2015)
23 OKTOBER 2015 - 24 OKTOBER 2015
Borang Penyertaan Kem 2 Hari 1 Malam
(Borang D: Pendaftaran Guru)
Nama Penuh :…………………………………………………………………………………….
No. MyKad : ………………………………………………….Umur : ………………………
Tarikh Lahir : ……………………… Jantina : ……………… Tinggi & Berat: ………………
Agama : ………………… Kaum: …………………………. Alahan: ……………………….
Alamat Pejabat : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...
No. Telefon Pejabat: ………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… .
No. Telefon Peribadi: …………………………………
Dengan ini saya ……………………………………………….. mengaku akan mengikuti segala peraturan kem yang ditetapkan. Saya juga tidak akanmendakwa mana-mana pihak jika berlaku apa-apa kemalangan yang tidak diingini sepanjang perkhemahan di atas. Pihak penganjur akan memastikansegala langkah-langkah keselamatan diambil kira secukupnya.
Saya yang benar, (guru) Pengesahan:(Pengetua/Guru Besar)
………………………………… ….. ....................... ......................... ...( ) ( )
**Peringatan: Pastikan peserta kem SIHAT keseluruhan anggota badan dan tidak menghidap sebarang penyakit yang boleh memudaratkan.Kebenaran ketua jabatan peserta adalah wajib !