PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAHUPTD DINAS KESEHATANPUSKESMAS RATAWALIKECAMATAN KUTE PANANGJl. Takengon Pantan Sile Ke. Kute Panang Aceh Tengah

SURAT TANDA RUJUKAN AMBULANCEPROGRAM JAMINAN KESEHATAN (JAMKESMAS / JKA)Telah dirujuk ke RSU Datu Beru Takengon, atas Pasien :Nama:Umur:Alamat:No. Jamkesmas/JKA:Diagnosa:Tanggal dirujuk:Pukul : WIBPetugas yang merujuk: (Dokter) (Bidan) (Perawat) (Supir)

Dokter yang merujukDokter yang menerima rujukan

() ( )NIP/NR.PTT. NIP/NR.PTT.

Petugas yang merujukPetugas yang menerima rujukan

() ( )NIP/NR.PTT. NIP/NR.PTT.

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAHUPTD DINAS KESEHATANPUSKESMAS RATAWALIKECAMATAN KUTE PANANGJl. Takengon Pantan Sile Ke. Kute Panang Aceh Tengah

SURAT TANDA RUJUKAN AMBULANCEPROGRAM JAMINAN KESEHATAN (JAMKESMAS / JKA)Telah dirujuk ke RSU Datu Beru Takengon, atas Pasien :Nama:Umur:Alamat:No. Jamkesmas/JKA:Diagnosa:Tanggal dirujuk:Pukul : WIBPetugas yang merujuk: (Dokter) (Bidan) (Perawat) (Supir)

Dokter yang merujukDokter yang menerima rujukan

( ) ( )NIP/NR.PTT. NIP/NR.PTT.

Petugas yang merujukPetugas yang menerima rujukan

() ( )NIP/NR.PTT. NIP/NR.PTT.