Download - Rencana Asuhan Keperawatan CA Mammae
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Nama Mahasiswa : Nufrika
Ruang :Lontara 2 atas onkologi NIM : C12108310
No. RM : 549922
N
o
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan
dengan proses penyakit
DS:
Pasien merasa nyeri
pada luka
dipayudaranyaP: ulkus
ca mammae
Q: sedang
R: mammae dextra
S: 5
T: hilang timbul
DO:
Terdapat luka pada
mammae dextra
Pasien tampak meringis
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan nyeri
berkurang/hilang,
dengan criteria:
1. Klien melaporkan
nyeri
berkurang/hilang
2. Skala nyeri menjadi
1-3
1. Kaji intensitas nyeri,
perhatikan lokasi, intensitas
(skala 0-10).
2. Observasi tanda-tanda non-
verbal (gelisah, kening
mengkerut, peningkatan TD,
dan denyut nadi).
3. Ajarkan tekhnik relaksasi.
4. Kolaborasi dengan tim medis
untuk pemberian analgetika..
1. Mengetahui tingkat nyeri yang
dirasakan klien dan memudahkan kita
dalam memberikan tindakan.
2. Pasien terkadang menyembunyikan
ketidaknyamanan yang dirasakan, tanda-
tanda non-verbal dapat mencerminkan
ketidaknyamanan yang dialami pasien.
3. Menurunkan tegangan otot,
memfokuskan kembali perhatian, dapat
meningkatkan kemampuan koping dan
mengurangi rasa nyeri.
4. Golongan obat analgetik dapat
menghambat reseptor nyeri sehingga
tidak diteruskan ke otak dan nyeri tidak
dirasakan
2. Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status
hipermetabolik, ditandai
dengan:
DS :
Pasien merasakan berat
badannya turun
Pasien mengatakan
nafsu makan berkurang
Pasien mengatakan
bahwa hanya mampu
makan 3-5 sendok
DO :
BB sebelum sakit: 50
kg
BB selama sakit: 47 kg
Porsi makan tidak
dihabiskan
Frekuensi makan 3 kali
sehari dengan porsi 1
piring dihabiskan 3-5
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan
kriteria hasil:
Pasien
mengidentifikasi
faktor emosional dan
psikologis yang
berpengaruh terhadap
makan
Menyatakan
pengertiannya
terhadap perlunya
intake yang adekuat
Pasien menunjukkan
peningkatan berat
badan
1. Beri kesempatan pasien
mendiskusikan alasan untuk
tidak makan
2. Monitor intake makanan
setiap hari, apakah klien
makan sesuai dengan
kebutuhannya
3. Tentukan makanan kesukaan
pasien dan bekerjasama
dengan keluarga untuk
mendapatkan makanan
kesukaannya. Tawarkan
makanan yang merangsang
indera penghidu, penglihatan,
dan taktil
4. Timbang berat badan pasien
pada jam yang sama setiap
hari. Beri penguatan
penambahan berat badan
dengan pujian dan
penghargaan
5. Bila memungkinkan, duduk
1. Membantu mengkaji penyebab gangguan
makan
2. Memberikan informasi tentang status
gizi klien
3. Meningkatkan nafsu makan
4. Memberikan data akurat dan
memberikan pengendalian pada pasien
tentang makanan yang dimakan dan
pujian atau penghargaan yang
didapatkan
5. Tindakan ini mencegah pasien untuk
sendok saja setiap
makan
dengan pasien selama yang
ditetapkan selama makan
6. Hindari bertanya apakah
pasien lapar atau ingin makan.
Tawarkan makan dengan cara
positif
7. Tentukan target berat badan
dan biarkan pasien mencatat
berat badannya setiap hari
8. Kolaborasi pemberian vitamin
membuang-buang waktu selama makan
atau dari menyembunyikan makan atau
membawa makanan dari luar
6. Sikap positif, dan tidak membebankan
dapat menghindari konfrontasi dengan
pasien
7. Melibatkan pasien dalam penanganan
8.Meningkatkan intake adequat
3. Cemas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan,
ditandai dengan:
DS :
Pasien mengatakan
takut terhadap
penyakitnya
DO :
Pasien terlihat gelisah
dan takut.
Pasien sering bertanya
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan cemas
berkurang dengan
criteria:
Tampak rileks
Melaporkan
ansietas menurun
sampai tingkat
dapat ditangani
1. Bina hubungan saling percaya
dengan pasien dan
keluarganya, selalu ada di
dekat pasien.
2. Berikan informasi tentang
prosedur dan tes khusus dan
apa yang akan terjadi
3. Observasi TTV
1. Menunjukkan perhatian dan keinginan
untuk membantu
2. Membantu pasien memahami tujuan
dari apa yang dilakukan dan mengurangi
masalah kesehatan karena ketidaktahuan
termasuk ketakutan akan kanker.
3. Indikator dalam mengetahui
peningkatan anxietas yang dialami klien.
4.Mengetahui tingkat anxietas yang
kapan dioperasi 4. Kaji tingkat ansietas yang
dialami klien
dialami klien, sehingga memudahkan
dalam memberikan tindakan
selanjutnya.
4. Risiko tinggi penyebaran
infeksi, ditandai dengan :
Faktor risiko:
Terdapat luka pada
mammae dextra
Hasil lab: WBC:
15,06[10^3/uL]
Tampak terpasang
infuse pada
pergelangan tangan kiri
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan,
diharapkan tidak terjadi
penyebaran infeksi.
1. Catat faktor risiko individu,
contoh: adanya luka
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Catat warna kulit,
kelembaban, dan suhu
4. Observasi drainase luka
1. Mempengaruhi pilihan intervensi
2. Tanda adanya syok septic, endotoksin
sirkulasi menyebabkan vasodilatasi,
kehilangan cairan dari sirkulasi, dan
rendahnya status curah jantung.
3. Hangat, kemerahan, kulit kering adalah
tanda dini septicemia.
4. Memberikan informasi tentang status
infeksi