Download - Portofolio DHF dr.Hafis dr.Quamila
Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta :dr. Hafis Herdiman
dr. Quamila Fahrizani Afdi
No. ID dan Nama Wahana : RSUD H. Damanhuri
Topik : Dengue Hemoragic Fever (DHF)
Tanggal (kasus) : 10 Februari 2012
Nama Pasien : Tn. M.I.K No. RM : 03.53.27
Tanggal Presentasi : 12 Februari 2012 Pendamping :dr. Aan Widhi Anningrum
dr. Darmanto S
Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD H. Damanhuri
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi : Laki-laki, usia 19 tahun, demam tinggi, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri pada
persendian, nyeri ulu hati, rumple leed (+)
□ Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever
Bahan
Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset
□ Kasus □ Audit
Cara
Membahas :
□ Diskusi□ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Data
Pasien :Nama : Tn. M.I.K. No. Registrasi :
Nama Klinik : RSUD H. Damanhuri Telp : Terdaftar sejak : 10 Februari 2013
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : DHF grade I, demam tinggi, mual, muntah, nyeri kepala,
nyeri ulu hati, nyeri pada persendian, rumple leed +, trombositopenia, peningkatan
hematokrit
2. Riwayat Pengobatan : Parasetamol
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
4. Riwayat Keluarga/ Lingkungan : anak ketiga dari 3 orang bersaudara, tinggal di pondok
pesantren. Tidak ada anggota keluarga / teman se pondok pesantren yang menderita sakit
seperti ini.
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien tinggal di pondok pesantren.
7. Lain-lain :
Rumple leed (+)
Hb: 14,7 gr/dL
Hematokrit: 48%
Trombosit: 135.000/mm3
Leukosit : 6000/ mm3
Daftar Pustaka :
• Mansjoer Arif, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2000.
• Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam
Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8.
• Pedoman Tata Laksana DBD. Dinkes Sulawesi Selatan. Diunduh dari: www.dinkes-
sulsel.go.id Pada tanggal: 10 Februari 2013.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis DHF
2. Tata laksana pasien DHF dan mengatasi kegawatannya
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
• Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus-menerus, tidak
berkeringat, tidak menggigil. Demam tidak disertai kejang.
• Sakit perut 2 hari sebelum masuk RS, terutama di ulu hati.
• Sakit kepala dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
• Mual dan muntah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Muntah ±5x, sebanyak ± ¼
gelas, berisi apa yang dimakan. Muntah tidak menyemprot.
• Sesak nafas tidak ada.
• Batuk pilek tidak ada.
• Nafsu makan turun semenjak sakit.
• Buang air kecil terakhir 1 jam yang lalu, jumlah dan warna biasa.
• Buang air besar konsistensi dan warna biasa
• Pasien hanya meminum paracetamol di pondok pesantren.
• Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
• Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : tinggal di pondok pesantren. Tidak ada
anggota keluarga / teman se pondok pesantren yang menderita sakit seperti ini.
2. Objektif :
Vital sign
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 72 x/menit, teraba kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x /menit
Suhu : 39,6o C
Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)
Pemeriksaan sistemik
Kulit : teraba hangat, petekie positif dengan rumple leed
Mulut : bibir dan mukosa mulut basah
Tenggorokan : tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Dada : jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen :
I : distensi tidak Ada
Au : bising usus (+) normal
Per : timpani
Pa : supel, nyeri tekan + di epigastrium
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 14,7 g/dl
Hematokrit : 48 %
Eritrosit : 5,42 juta/ mm3
Leukosit : 6.000/ mm3
Trombosit : 135.000/mm3
3. Assesment (penalaran klinis) :
DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk
genus Flavirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi
manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim
sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan
demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3
lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling
berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji
tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan
mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan
perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi
lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin
dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS.
Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :
1. aktivasi sisten komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang
menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah ekstravasasi plasma
darah ke extra vaskuler kekurangan volume plasma darah hipovolemia
bisa menjadi shock
2. Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia
3. keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena
kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system
pembekuan darah kelainan koagulasi
Manifestasi Klinis
Demam Dengue
Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang
bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang,
atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa
timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya
timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan
tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan
leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa
lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan
adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi,
perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (DD). yang disertai
dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada
penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD
dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi
dan asites.
Demam Berdarah Dengue (DBD)
Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan
muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan
muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings
hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya
ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi
dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering
adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas
suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus
ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya
ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang
ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya
membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.
Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun
pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit
terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang
sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus
dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus
berat penderita dapat mengalami syok.
Laboratorium
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD.
Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,
sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi
yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan
nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat
unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok
terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau
oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis
relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.
Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan
ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor
XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus
DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan
pada syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah
kanan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada
pasien yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.
Sindrom Syok Dengue (SSD)
Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit
ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang
ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <
20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati
stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi
dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat
menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat
saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya
terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul
ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya
nafsu makan.
Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu
banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti
ensefalopati dan gagal hati.
Diagnosis DHF (WHO 1997)
1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan yang biasanya berupa :
• uji tourniquet positif
• petekia, ekimosis, atau purpura
• Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
• Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia < 100.00/ml
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma yang ditandai dengan
• Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.
• Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht
normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
• Efusi pleura, asites, hipoproteinemi
SSD
Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :
• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun
• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.
Derajat spektrum klinis DHF dibagi sebagai berikut (WHO 1997)
1. Derajat I (ringan) : manifestasi perdarahan teringan yaitu uji rumple leed positif,
2. Derajat II (sedang) : ditemukan perdarahan spontan dengan kebocoran plasma
(peningkatan hematokrit)
3. Derajat III (berat) : terjadi saat suhu menurun antara hari ke-3 sampai ke-7, pasien
mulai gelisah, terdapat tanda-tanda renjatan dini.
4. Derajat IV (sangat berat) DSS: tanda syok yang berat (nadi tidak terba dan tekanan
darah tidak terukur)
Tatalaksana
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan
untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi
substistusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan,hal
terpenting yang perlu diperhatikan adalah pemantauan baik secara klinis maupun secara
laboratoris.
Terapi nonfarmakologis meliputi: tirah baring dan pemberian makanan dengan gizi yang
cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi pencernaan.
Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DHF dewasa mengikuti
5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Lima kategori tersebut yaitu:
1. Penanganan tersangka DHF
2. Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat
3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa
5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa
Penanganan tersangka DHF :
Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat:
Dengan volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan : (Pan American Health
Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control. PAHO: Washington, DC, 1994: 67)
1500 + 20 x (BB dalam kg -20)
Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%
Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa
Tatalaksana SSD pada dewasa
Pasien dapat dipulangkan apabila :
1. Keadaan umum /kesadaran dan hemodinamik baik, serta tidak demam
2. Pada umumnya Hb, Ht dan jumlah trombosit dalam batas normal serta stabil dalam 24
jam, tetapi dalam beberapa keadaan, walaupun jumlah trombosit belum mencapai
normal (diatas 50.000) pasien sudah dapat dipulangkan.
3. Apabila pasien dipulangkan sebelum hari ketujuh sejak masa sakitnya atau trombosit
belum dalam batas normal, maka diminta kontrol ke poiliklinik dalam waktu 1x24
jam atau bila kemudian keadaan umum kembali memburuk agar segera dibawa ke
UGD kembali.
4. Plan :
Diagnosis : Observasi febris hari ke II susp. DHF grade I
Pengobatan :
IVFD RL 25 gtt/menit makrodrip + drip neurobion 1 amp/24 jam
Inj ranitidin 1 amp/ 12 jam
Inj ondansetron 1 amp/ 8jam
Paracetamol tablet 500 mg 3-4 x 1
Vitamin C 2 x 1 tab
Banyak minum
Rencana Pemeriksaan Selanjutnya :
Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada hari ke II rawatan
Kontrol Vital Sign per 8 jam
Awasi tanda – tanda perdarahan spontan
Pendidikan :
Kepada orangtua/ pengasuh pondok pesantren dijelaskan mengenai penyakit ini
dan cara mencegahnya. Apabila ada anggota keluarga/ santri yang menunjukkan
gejala demam dengan adanya tanda kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit.
Pencegahan pada penyakit ini sangat penting karena faktor resiko penyakit ini adalah
faktor lingkungan dimana keluarga/ lingkungan pondok pesantren harus menjaga
kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras bak, menutup tempat
penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat menjadi sumber jentik
nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus ini.
Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis penyakit dalam apabila terdapat
tanda-tanda kebocoran plasma dan tanda-tanda syok yang dapat mengancam jiwa.