Download - Panduan Ners Maternitas
PANDUAN PEMBELAJARAN TAHAP PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS
A. DESKRIPSI PROGRAMProgram ini berfokus pada pengaplikasian konsep serta teori keperawatan yang berhubungan dengan asuhan keperawatan maternitas yang didapatkan selama mengikuti program akademik dalam memberikan layanan asuhan keperawatan kepada ibu, remaja, wanita usia subur, paangan usia subur, wanita menopause dan keluarganya dalam masa persiapan kehamilan, masa kehamilan,masa persalinan dan setelah melahirkan beserta bayinya dalam kondisi normal, resiko tinggi maupun yang mengalami kelainan/gangguan pada sistem reproduksi, sesuai dengan peran dan fungsi perawat maternitas dalam memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan
B. TUJUANSetelah malaksanakan program praktek profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :
1. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam memberikan asuhan keperawatan
2. Memberikan asuhan keperawatan pada wanita usia subur
3. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil4. Memberikan asuhan keperawatan pada ibu yang
melahirkan5. Memberikan asuhan keperawatyan pada ibu nifas6. Memberikan asuhan keperawatan pada bayi baru
lahir sampai usia 40 hari7. Memberikan asuhan keperawatan pada keluarga
dengan ibu hamil resiko tinggi1
8. Memberikan asuhan keperawatan pada wanita dengan gangguan sistem reproduksi
C. WAKTU PELAKSANAANDilaksanakan selama 4 minggu , dengan alokasi waktu sebagai berikut :
1. VK 1 minggu2. Ruang Perawatan obsgyn 1 minggu3. Ruang Perawatan Bayi 1 minggu4. Poli obsgyn 1 minggu5. Ruang OK (RSAL)6.
D. METODE BIMBINGANPada masing-masing ruangan mahasiswa akan dibimbing oleh pembimbing dari institusi pendidikan dan pembimbing dari lahan praktik rumah sakit. Ketentuan bimbingan sesuai dengan yang ditetapkan pada buku panduan tahap profesi PSIK STIKES Ngudia Husada Madura
E. METODE PEMBELAJARAN1. Pre dan post conference2. Bed site teaching3. Ronde Keperawatan4. Pelaporan dan presentasi kasus5. Konsultasi individu
F. PENUGASAN1. Penugasan individu
a. Laporan PendahuluanLaporan pendahuluan dibuat oleh setiap mahasiswa sesuai dengan kasus yang akan diambil sebelum mahasiswa melaksanakan asuhan keperawatan serta laporan pendahuluan
2
diserahkan kepada pembimbing akademik pada saat kegiatan preconference.
b. Laporan kasus lengkapLaporan kasus lengkap dibuat oleh setiap mahasiswa yang telah selesai melaksanakan asuhan keperawatan pada klien kelolaan sesuai jadwal praktik yang ditentukan oleh pembimbing akademik. Laporan kasus lengkap ini diserahkan kepada pembimbing akademik pada setiap minggu untuk dikoreksi dan dikembalikan lagi pada mahasiswa untuk diperbaiki. Pada akhir stase maternitas dikumpulkan kembali dengan toleransi keterlambatan tiga hari.
2. Laporan kelompok/seminara. Setiap kelompok wajib menyusun satu buah
asuhan keperawatan lengkap yang sudah dikonsulkan dan disetujui ole CI maupun AI
b. Laporan kasus lengkap yang sudah disusun oleh kelompok dan telah disetujui CI dan AI harus dipresentasikan diakhir stase maternitas.
3. Penyuluhana. Setiap kelompok wajib melakukan satu kali
penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien selama melakukan praktek keperawatan maternitas.
b. Sebelum melakukan penyuluhan, mahasiswa wajib membuat Satuan Acara Penyuluhan (SAP) dan harus dikonsulkan kepada CI maupun AI
G. PEDOMAN PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS1. Tata tertib praktek
a. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktik 100%
3
b. Mahasiswa sudah berada diruangan 15 menit sebelum jadwal dinas dimulai
c. Setiap hari, mahasiswa wajib membawa alat-alat praktik selama praktik di ruangan
d. Setiap hari, mahasiswa wajib mengisi daftar hadir yang kemudian ditandatangani oleh CI dan diakhir stase diserahkan kepada dosen penanggung jawab.
e. Mahasiswa harus menggunakan seragam dan atribut praktek yang telah ditetapkan akademik
f. Ketika akan pindah ruangan, mahasiswa wajib melakukan orientasi ke ruangan yang baru pada hari terakhir dinas diruangan yang sebelumnya
g. Apabila mahasiswa berhalangan hadir sesuai jadwal yang telah ditentukan, maka mahasiswa wajib mengganti dengan hari lain atas persetujuan dari pembimbing akademik dan kepala ruangan.
2. Pre conferencea. Mahasiswa wajib mengikuti pre conference yang
dilaksanakan setiap hari seninb. Mahasiswa harus menyiapkan laporann
Pendahuluan3. Post conference
a. Mahasiswa wajib mengikuti post conferenceb. Post conference dipandu oleh CI atau AI yang
membahas tentang :1) Masalah-masalah yang ditemukan di lahan
praktek2) Kasus yang ditemukan di lahan praktek3) Tindakan keperawatan dan evaluasi yang
telah dilakukan4. Laporan Pendahuluan
a. LP harus berisi : konsep dasar penyakit (definisi, etiologi, patofisiologi, WOC/pathway, manifestasi
4
kilinik, diagnosa, komplikasi, pengobatan/terapi, dan konsep asuhan keperawatan (Pengkajian, analisa data, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi).
b. Bagi mahasiswa yang tidak membuat LP tidak diperkenankan mengikuti praktik di ruangan yang bersangkutan
5. Laporan Kasusa. LK harus disusun satu kali di setiap ruanganb. LK harus dikonsulkan dan disetujui oleh CI
maupun AIc. LK dikumpulkan selambat-lambatnya dua hari
setelah meninggalkan ruangan.
H. EVALUASI1. Ujian akan dilaksanakan disetiap akhir stase2. Kasus ujian akan ditentukan oleh pembimbing
pada hari H pelaksanaan ujian3. Penguji dalam ujian profesi keperawatan
maternitas adalah CI dan AI4. Syarat lulus ujian profesi keperawatan
maternitas minimal B5. Bagi yang tidak lulus ujian akan diberikan
kesempatan mengikuti ujian perbaikan yang dilaksanakan di hari berikutnya.
6. Evaluasi akhir praktek profesi keperawatan maternitas :a) Laporan pendahuluan : 10%b) Laporan kasus : 20%c) Responsi : 10 %d) Seminar : 10%e) Penyuluhan : 10%f) Pelaksanaan tindakan : 10%g) Ujian : 30%
5
I. KOMPETENSI KEPERAWATAN MATERNITAS1. Periode Prenatal
a. TIU : Peserta didik mampu melakukan asuhan keperawatan pada ibu dengan kehamilan normal maupun dengan penyulit/komplikasi
b. TIK :Peserta didik mampu :1) Melakukan pemeriksaan kehamilan2) Melakukan asuhan keperawatan pada ibu
dengan kehamilan normal3) Melakukan asuhan keperawatan pada ibu
dengan penyulit/komplikasic. Kompetensi
NO
KOMPETENSI TARGET
1 2 3 4
1. Melakukan pemeriksaan kehamilan, meliputi :1. Pemeriksaan
fisik :a. BB, TB dan
lingkar lengan atasb. Tanda-
6
tanda Vitalc. Konjungtivad. Cloasma
Gravidarume. Caries gigif. Kelenjat
tiroid dan getah beningg. Payudarah. Parui. Jantungj. Leopold 1-4k. DJJ (Denyut
Jantung Janin)l. Striae
gravidarum dan lineam. Pemeriksaa
n panggul luarn. Genitourina
riao. Ekstremitas
(edema, varises, refleks patella)
2. Melakukan pemeriksaan lab a. Pemeriksaan urin (plano
test)b. Pemeriksaan urin :
proteksi, reduksic. Test Hb
2 Melakukan asuhan keperawatan pada ibu dengan kehamilan normal. 1. Pengkajian
7
2. Menganalisa data :a. Menguraikan
patofisiologib. Mengelompokkan datac. Menetapkan diagnosa
keperawatan3. Menyusun dan
melakukan intervensi :a. Pendidikan
kesehatan :1) Tanda bahaya
kehamilan2) Gizi ibu hamil3) Senam hamil4) Perawatan payudara5) Persiapan menyusui6) Personal hygiene7) Body alignment saat
hamil8) Bahaya merokok dn
miras pada ibu hamil
9) Seksualitas dalam kehamilan
10) Perubahan peran
11) Perubahan fisiologis kehamilan dan tanda-tanda persalinan
8
12) Imunisasi sebelum dan selama kehamilan
13) Pemberian medikasi yang telah dikolaborasikan
14) Menentukan prioritas
4. Melakukan evaluasi :a. Memantau adanya
perubahan atau gangguan
b. Interpretasi hasilc. Memantau respon
klien/pasien baik fisik maupun psikologis setelah tindakan
d. Tindak lanjut sesuai kebutuhan
e. Menemukan keberhasilan dan kegagalan asuhan keperawatan berdasarkan tujuan/hasil akhir
2. Periode Intranatala. TIU :
9
Peserta didik mampu melakukan asuhan keperawatan intranatal dengan atau tanpa penyulit/resiko/ komplikasi
b. TIK :1) Mampu mengenali tanda-tanda
persalinan2) Mampu melakukan pertolongan persalinan
normal3) Mampu melakukan asuhan keperawatan
intrapartal normal atau dengan penyulit4) Mampu melakukan asuhan
keperawatan neonatal normal atau dengan penyulit
c. Kompetensi
NO KOMPETENSI TARGET
1 2 3 4
1. Mengenal tanda-tanda persalinan, meliputi 1. Kontraksi uterus2. Vaginal discharge
2. Melakukan pertolongan intrapartal normal :1. Kala I :
a. Observasi DJJb. Observasi hisc. Observasi vaginal
discharged. Observasi kemajuan
10
persalinane. Observasi nutrisi dan
tanda-tanda kekurangan energi
f. Persiapan lavement2. Kala II :
a. Mengenali pembukaan
b. Memimpin persalinan
c. Memonitor keadaan perineum
d. Observasi nutrisi dan dehidrasi
3. Kala IIIa. Manajemen aktif kala IIIb. Tanda-tanda placenta
lepasc. Tanda-tanda
perdarahan, edema, kontraksi uterus
d. Observasi nutrisi dan dehidrasi
4. Kala IVa. Mampu membuat dan
membaca partografb. Monitor keadaan ibu
dan janinc. Periksa dalam
11
3. Mengenali tanda-tanda kegawatan dalam persalinan :1. Jumlah perdarahan kala
I, II dan III2. Lama proses persalinan3. Tingkat kesejahteraan
janin
4. Melakukan asuhan keperawatan intrapartal normal atau dengan penyulit, meliputi :1. Pengkajian2. Perumusan diagnosa
keperawatan3. Perencanaan tindakan
keperawatan4. Implementasi 5. Evaluasi
5. Melakukan asuhan keperawatan neonatal normal atau dengan penyulit :1. penilaian APGAR2. Identifikasi bayi dan ibu3. Pemberian salep/tetes
mata neonatal4. Tanda/karakteristik bayi
preterm, aterm dan posterm
12
5. Mengenali tanda-tanda keabnormalan bayi
6. Melakukan bonding attachment
3. Periode Postnatala. TIU :
Pesera didik mampu melakukan asuhan keperawatan postnatal baik normal maupun dengan penyulit
b. TIK :1. Mampu mengenali adanya perubahan-
perubahan postnatal2. mampu melakukan asuhan keperawatan
postnatal normal3. Mampu melakukan asuhan keperawatan
postnatal dengan penyulit/komplikasi4. mampu melakukan asuhan keperawatan
pada neonatal baik normal ataupun dengan penyulit
c. Kompetensi :
NO KOMPETENSI TARGET
1 2 3 4
1. Mengenali adanya perubahan-perubahan postnatal, meliputi :
13
1. Proses involusio uteri2. Bau, warna dan jumlah
lochea3. Tanda-tanda vital4. personal hygiene
2. Melakukan asuhan keperawatan postnatal normal:1. Pengkajian2. Perumusan diagnosa
keperawatan3. Perencanaan tindakan
keperawatana. Perawatan luka jalan
jalan lahir (perineal care)b. Eliminasi postpartumc. Perawatan payudara dan
menyusuid. Pendidikan ibu
postnatal :1) Gizi ibu menyusui2) ASI ekslusif3) Senam nifas4) Aktivitas seksual5) Penggunaan
kontrasepsi6) Jadwal kontrol dll
4. Implementasi e. Evaluasi
14
3. Asuhan keperawatan postnatal dengan penyulit/komplikasi :1. Identifikasi tanda-tanda
kritis2. Pengkajian3. Perumusan diagnosa
keperawatan4. Perencanaan tindakan
keperawatan5. Implementasi 6. Evaluasi
4. Melakukan asuhan keperawatan pada neonatal baik normal maupun dengan penyulit/komplikasi: 1.Pengkajian2.Perumusan diagnosa
keperawatan3.Perencanaan tindakan
keperawatana. Perawatan tali pusatb. Memandikan bayic. Mengganti popokd. Membersihkan area
perineum dan anus saat BAK/BAB
e. Memberikan intake nutrisi
4.Implementasi
15
5.Evaluasi
4. Gangguan sistem reproduksia. TIU :
Peserta didik mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami gangguan sistem reproduksi
b. TIK :Mampu melakukan asuhan keperawatan yang meliputi: pengkajian, perumusan diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi pada klien dengan :1. Pre dan post operasi organ reproduksi2. Keganasan pada organ reproduksi3. Pengobatan sitostatika4. Dll
c. Kompetensi :
NO KOMPETENSITARGET
1 2 3 4
1. Melakukam asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem reproduksi1. Pengkajian2. Perumusan diagnosa
16
keperawatan3. Perencanaan tindakan
keperawatana. Perawatan pasien
dengan keganasan reproduksi
b. Persiapan pre operasic. Perawatan post operasid. Perawatan pasien
dengan sitostatikae. Persiapan curretagef. Perawatan pasien post
curretage4. Implementasi5. Evaluasi
2. Membantu pemasangan IUD
3. Membantu pemasangan/pelepasan KB implant
4.. Memberikan konseling KB
17
FORMAT ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN KASUS IBU HAMIL/NIFAS
I. PENGKAJIANA. IDENTITAS
1. Identitas KlienNama :Umur :Pendidikan :Alamat :Tanggal Masuk :Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung jawabNama :Umur :Pendidikan :
18
Alamat :Hubungan dengan klien :
B. KELUHAN UTAMA :C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INID. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan :.........................kali2. Dengan suami sekarang :.........................tahun3. Umur pertama kali kawin :.........................tahun
E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA1. Cara kontrasepsi yang pernah digunakan :2. Kegagalan kontrasepsi :3. Lama pemakaian kontrasepsi :
F. RIWAYAT MENSTRUASI1. Menarce :2. Lamanya haid :3. Dismenorrhea :4. Siklus haid :5. Banyaknya :6. HPHT : 7. Menopause usia :
G. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU(Penyakit/operasi yang pernah dialami)H. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G….P………2. Usia Kehamilan :3. Keluhan hamil muda :
19
4. Keluhan hamil tua :5. Gerakan janin dirasakan sejak :6. Tanda-tanda bahaya :7. AN C
Berapa kali :Tempat :TT : Terapi :
I. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
No Keha-milan
At/P/ I/Ab/E
Cara Lahi
r
Penolon
g
Kondisinifas
BBL/PB L/P Umur
H/M
J. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAK. RIWAYAT PSIKOSOSIALL. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. NutrisiSMRS : frekuensi ma/mi, porsi yg dihabiskan, menuMRS :
2. EliminasiSMRS : BAK (frekuensi, jumlah, warna, bau)
BAB (frekuensi, warna, konsistensi, bau)MRS :
20
3. AktivitasSMRS : Kemampuan mobilisasi (bedrest, mika/miki,
duduk, jalan, aktivitas mandiri/bantuan)MRS :
4. IstirahatSMRS : Kualitas tidur (nyenyak/tidak)
Kuantitas tidur (jumlah jam tidur (siang dan malam)
MRS :5. Kebersihan Diri
SMRS : frekuensi mandi/gosok gigi/keramas dll. (mandiri/dg bantuan)
MRS :
M. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda vital
TD :....................mmHgSuhu :................0CNadi :..................x/mntRR :...............x/mntTB :………………..cmBB : Sebelum hamil…….kg Selama hamil.........kgLila :...........cm
2. Pemeriksaan kepala dan leherKepala/rambut :Bentuk, benjolan, luka, warna dan
kondisi rambutWajah : odem, luka, cloasma gravidarum
21
Mata : simetris, konjungtiva anemis/tdk, sklera ikterik/tdk, reflek cahaya, odem
Telinga : simetris, bersih, serumen, fungsi pendengaran
Hidung : deviasi septum nasi, nyeri tekan, inflamasi, sekret, kebersihan, PCH
Mulut/faring : Mukosa bibir lembab,kering/pecah-pecah, sianosis, caries, pembesaran tonsil, stomatitis, kebersihan, opulis
Leher : Pembesaran klenjar tiroid/kelejar limfe, bendungan vena jugularis, trakea simetris
3. Pemeriksaan integumen(Warna, Turgor, tekstur, kelembaban, kelainan pada
kulit)4. Dada/Thoraks
Paru Inspeksi : kesimetrisan bentuk dada, pergerakan
dinding dada, retraksi intercostae, luka/jejas
Perkusi : Sonor di area paruPalpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri,
krepitasi, nyeri tekan, benjolanAuskultasi : suara paru bronkovesikuler, tdk ada
suara nafas tambahan (wheezing, ronki dll)
22
JantungInspeksi : ictus cordis invisiblePerkusi : redup/dullnessPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV-V MCL kiriAuskultasi : Suara jantung I/II tunggal, tdk ada
suara tambahan5. Payudara
Inspeksi : simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
Palpasi : konsistensi lunak/tdk tegang, massa abnormal, nyeri tekan
6. Abdomen Inspeksi :Bentuk ,striae gravidarum, linea
alba/nigra, bekas luka operasiAuskultasi : bising ususPerkusi : redupPalpasi : nyeri tekan, benjolan abnormal
7. GenetaliaKeadaan vulva perineum : labia mayor dan minor intak, tdk tampak massa abnormal, tdk ada perlukaan, kebersihan, Keadaan vagina :lubang vagina intak, kemerahan,
flour albusKeadaan rectum : intak, hemorroid
8. MuskuloskletalEkstremitas atas : kekuatan otot, akral hangat, CRT<2 dtk, kuku bersihEkstremitas bawah : odem, kekuatan otot, varises
9. Pemeriksaan khusus
23
N. Pemeriksaan Khusus1. Palpasi
Axilla :Abdomen :Leopold I : Tinggi Fundus Uteri (TFU)Leopold II : Posisi janin (membujur/melintang/oblique)
Mengetahui letak punggung janin dan tangan kaki janin
Leopold III : Mengetahui presentasi janin (letak terendah janin kepala/bokong)
Leopld IV : Janin masuk PAP atau belum2. Auskultasi :
DJJ : Denyut jantung janin
3. Perkusi :
O. PEMERIKSAAN PENUNJANGLab :Hb : USG :Lain-lain :
P. TERAPI/PENGOBATANANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif
24
Data obyektif:
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWA
TAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSAKEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
S :O:A:P:
25
FORMAT ASUHAN KEPERAWATANPADA KLIEN DENGAN KASUS GINECOLOGY
I. PENGKAJIANA. IDENTITAS
1. Identitas KlienNama :Umur :Pendidikan :Alamat :Tanggal Masuk :Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung jawab
Nama :Umur :
26
Pendidikan :Alamat :Hubungan dengan klien :
B. KELUHAN UTAMA :C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INID. RIWAYAT PERKAWINAN
1. Perkawinan :.........................kali
2. Dengan suami sekarang:.........................tahun
3. Umur pertama kali kawin:.........................tahun
E. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA1. Cara kontrasepsi yang
pernah digunakan :2. Kegagalan kontrasepsi
:3. Lama pemakaian
kontrasepsi :F. RIWAYAT MENSTRUASI
1. Menarce :2. Lamanya haid :3. Dismenorrhea :4. Siklus haid :5. Banyaknya :6. Haid terakhir :
27
7. Menopause usia :G. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
(Penyakit/operasi yang pernah dialami)H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAI. RIWAYAT PSIKOSOSIALJ. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. NutrisiSMRS :MRS :
2. EliminasiSMRS :MRS :
3. AktivitasSMRS :MRS :
4. IstirahatSMRS :MRS :
5. Kebersihan DiriSMRS :MRS :
K. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda vital
TD :....................mmHgSuhu :................0CNadi :..................x/mntRR :...............x/mntTB :………………..cmBB :………………..kg
2. Pemeriksaan kepala dan leher
28
Kepala/rambut :Wajah :Mata :Telinga :Mulut/faring :Leher :
3. Pemeriksaan integumen(Warna, Turgor, tekstur, kelembaban, kelainan pada
kulit4. Dada/Thoraks
Paru Inspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :JantungInspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :
5. Payudara(Bentuk, konsistensi, hiperpigmentasi, keadaan puting susu)
6. Abdomen Inspeksi :Auskultasi :Perkusi :Palpasi :
7. GenetaliaKeadaan vulva perineum :
29
Keadaan luka episiotomi (kalau ada) :Keadaan vagina :Keadaan rectum :
8. MuskuloskletalEkstremitas atas :Ekstremitas bawah :
L. PEMERIKSAAN PENUNJANGLab :Hb : USG :Lain-lain :
M. TERAPI/PENGOBATAN
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif Data obyektif:
V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
VI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWA
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
30
TAN KRITERIA HASIL
VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSAKEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
S :O:A:P:
LAPORAN PERSALINAN
Nama Mahasiswa:........................................................................
NIM :........................................................................Tempat Praktek
:......................................................................
I. PENGKAJIANE. IDENTITAS
1. Identitas KlienNama :Umur :Pendidikan :
31
Alamat :Tanggal Masuk :NO Register :Tanggal Pengkajian:Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung jawabNama :Umur :Pendidikan :Alamat :Hubungan dengan klien :
F. KELUHAN UTAMA :G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
H. RIWAYAT MENSTRUASI (OBSTETRI)1. Menarce :2. Lamanya haid :3. Dismenorrhea :4. Siklus haid :5. Banyaknya :6. HPHT :7. TP :
I. RIWAYAT PERKAWINAN1. Perkawinan :..................kali2. Dengan suami sekarang :.................tahun3. Umur pertama kali kawin :...............tahun
J. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
No Keha-milan
At/P/ I/Ab/E
Cara Lahi
r
Penolon
g
BBL/TB L/P Umur
H/M
32
K. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANGL. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUM.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAN. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. NutrisiSMRS :MRS :
2. EliminasiSMRS :MRS :
3. AktivitasSMRS : MRS :
4. IstirahatSMRS :MRS :
5. Personal HygieneSMRS :MRS :
O. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda vital
TD :.................mmHgSuhu :................0CNadi :................x/mntRR :...............x/mntTB :…………cmBB : ………….kg
2. Pemeriksaan kepala dan leher
33
Kepala/rambut : Wajah :Mata :Telinga :Mulut/faring :Leher :
3. Pemeriksaan integumen(Warna, Turgor, tekstur, kelembaban, kelainan pada
kulit).4. Dada/Thoraks
Paru Inspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :Jantung Inspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :
5. Payudara(Bentuk, konsistensi, hiperpigmentasi, keadaan
puting susu)6. Abdomen
Inspeksi :Auskultasi :Perkusi :Palpasi :
7. GenetaliaKeadaan vulva perineum :Keadaan luka episiotomi (kalau ada) :Keadaan vagina :Keadaan rectum :
34
8. MuskuloskletalEkstremitas atas :Ekstremitas bawah :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANGLab :Hb :USG :Lain-lain :
F. TERAPI/PENGOBATAN
G. LAPORAN PROSES PERSALINAN1. Observasi Kala I
JAM HIS/10 MENIT
BJA VT
Contoh06.00
10.3.60 11.12.11/136
O 4cm, eff 100%, ketuban (+), bloody show, kepala H1
DS : DO :
2. Kala IIDS :DO : (Proses pertolongan untuk mengeluarkan bayi)
35
3. Kala IIIManajemen aktif kala III (Pengeluaran plasenta)
4. Kala IVDS :DO :
H. BIMBINGAN PADA KLIENKala I :KalaII :Kala III :Kala IV :
I. EVALUASI 2 JAM POST PARTUM
JAM TFU KONTRAKSI UTERUS
LOCHEA TD NADI KE LU HAN
J. KEADAAN BAYIJenis kelamin :BB bayi :TB :Apgar Score :Anus :Cacat :
K. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
36
Data subyektif :Data obyektik :
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
II. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
S :O:A:
37
P:
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa :........................................................NIM :........................................................Tempat Praktek :......................................................
I. PENGKAJIANP. IDENTITAS
1. Identitas KlienNama Bayi :Umur Bayi :Tanggal/jam lahir :Jenis kelamin :Tanggal Masuk :No Register :Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :
2. Identitas Penanggung jawab
38
Nama Ayah/Ibu :Umur Ayah/Ibu :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :
3. Diagnosa Ibu :
A. ALASAN DATANG :
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan maternal :2. Riwayat kesehatan prenatal
a. HPHT :b. ANC :c. Imunisasi TT :d. BB ibu :e. Keluhan
Trimester I :Trimester II :
39
Trimester III :f. Keluhan lain :
3. Riwayat kesehatan intranatal a. Tanggal lahir :b. Tempat :c. Penolong : Dokter/bidan/dukun
beranakd. Jenis persalinan :e. Penyulit :f. Lama persalinan:
4. Riwayat postnatal a. Usaha napasb. APGAR Score : 1’............5’................c. Kebutuhan resusitasi :d. Trauma lahir :
Q. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARI1. Pola nutrisi :2. Pola eliminasi :3. Pola aktivitas :4. Pola istirahat/tidur :5. Personal hygiene :R. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :b. Kesadaran :c. Tanda-tanda vital :d. Antropometri :
BB :
40
PB :LD :LILA :LK : Circumferentia fronto occipitalis :Circumferentia suboccipito bregmatica :Circumferentia mento occipitalis :
2. Kepalaa. Fontanel anterior : lunak, berdenyut/tdkb. Sutura sagitalis :tepat/terpisah/
menjauhc. Caput succedonium : ada/tdk `d. Cephal hematoma : ada/tidake. Bentuk kepala : bulatf. Rambut : hitam,jarang,
tipis/tebal3. Gambaran wajah : simetris/asimetris4. Mata : bersih, sekresi, konjungtiva
anemis/tdk, sklera icterik/tdk, radang5. Hidung : bentuk, obstruksi/tdk, PCH6. Telinga : simetris, bersih, serumen7. Mulut : mukosa bibir lembab,
merah/sianosis, labioskizis, palatoskizis8. Leher : kelenjar limfe, tiroid, perlukaan9. Dada :
a. Jantung :Inspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :
41
b. ParuInspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :
c. PayudaraInspeksi :Perkusi :Palpasi :Auskultasi :
10.AbdomenInspeksi :Auskultasi :Perkusi :Palpasi :
11.Umbilikus : tanda inflamasi, drainase, perdarahan tali pusat, tertutup kasa
12.Genetalia : bentuk, odem, perdarahan, bersih
13.Anus : paten, meconium14.Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan aktif/tdk, fraktur, edema, sianosis
Ekstremitas bawah : idem15.Punggung : luka, spina bifida16.Kulit : kemerahan/sianosois, icterik S. REFLEKS FISIOLOGIS1. Refleks Moro :2. Refleks Rooting :3. Refleks Sucking :
42
4. Refleks Grapsing :5. Reflek Tonic Neck :6. Dll
T. PEMERIKSAAN PENUNJANGU. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif:Data obyektik :
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KEPERAWA
TAN
TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
INTER VENSI
RASIONAL
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
43
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
S :O:A:P:
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama mahasiswa :
NIM :
NO
ASPEK YANG DINILAINILAI
1 2 3 4
1. Pengertian
2. Fisiologi/patofisiologi
3. Etiologi
44
4. Pathway/WOC
5. Kemungkinan diagnosa keperawatan
6. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
7. Penatalaksanaan
8. Kemungkinan data fokus (subyektif/byektif)
9. Analisa data
10.
Perencanaan tujuan
11.
Perencanaan keperawatan
12.
Rasionalisasi tindakan
13.
Daftar pustaka
JUMLAH
JUMLAH NILAI PER MINGGU
I II III IV V VI TOTAL KONVERSI
45
( %)
Penilaian Tanggal...................
Nilai = (jumlah nilai/52)x100 Penilai
(............................)
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA :
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI BO
BOT
SKOR BOBOT x SKOR
1 2 3 4
1 Pengkajian data sesuai hasil
10
46
anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik maupun data sekunder lainnya
2 Analisa data : relevan dengan data, prioritas masalah yang tepat, perumusan diagnosa keperawatan denga tepat
10
3 Tujuan yang disusun sudah memberikan arahan pada tindakan keperawatan dan sesuai kaidah penyusunan tujuan yang benar
10
4 Perencanaan tindakan : sesuai dengan masalah keperawatan, ada rasionalisasi, terdiri dari itndakan mandiri dan kolaborasi
20
5 Tindkaan keperawatan
20
47
dilakukans sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
6 Melakukan evaluasi tindakan yang telah dilakukan
10
7 Melakuan dokumentasi Askep yang baik dan benar
10
8 Pengumpulan laporan tepat waktu
10
TOTAL
NILAI : TOTAL (BOBOT x SKOR)
4
Tanggal................... Penilai
(............................)
FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN PROSEDUR TINDAKAN
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA :
NIM :
48
NO ASPEK YANG IDNILAI BOBOT NILAI
1 2 3 4 BOBOT x SKOR
1 Klien diberi informasi tentang tindakan yang akan dilakukan
5
2 Menyiapakan lingkungan yang nyman dan bersih bagi pasien
10
3 Jenis alat yang digunakan sesuai protap
15
4 Saat melakukan tindakan komunikasi baik
10
5 Memperhatikan privacy pasien
5
6 Menjaga kualitas alat yang dipakai
10
7 Penggunaan alat sesuai atau tepat
10
8 Urutan tindaan sesuai prosedur
15
9 Memperhatikan respon pasien
5
49
10 Merapikan alat kembali 5
11 Mendokumentasikan tindana yang telah idlakukan
10
NILAI : TOTAL (BOBOT x SKOR)
4
Tanggal................
Penilai
(............................)
FORMAT PENILAIAN RESPONSI INDIVIDU
PROFESI NERS DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
NAMA :
NIM :
NO ASPEK YANG IDNILAI BOBOT NILAI
50
1 2 3 4 BOBOT x SKOR
1 Kemampuan memahami, menganalisa pertanyaan
2 Kejelasan menjawab
3 Sistematikan jawaban
4 Kesesuaian jawaban dengan pertanyaan
5 Performance
NILAI : TOTAL (BOBOT x SKOR)
4
Tanggal...................
Penilai
(............................)
FORMAT PENILAIAN SEMINAR DAN PENYULUHAN
PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS
51
NO ASPEK YANG DINILAI
NAMA
1. Kesiapan materi
2. Penggunaan media
3. Alokasi waktu
4. Pemerataan peran dan tugas tiap individu dalam kelompok
5. Kemampuan menyajikan materi
6. Ketepatan menjawab dan menjelaskan
7. Kemampuan penalaran
8. Penguasaan forum
52
9. Penampilan umum kelompok
NILAI AKHIR
Standar penilaian :
74,4 – 100 : A
64,5 – 74,4 : B
54,5 – 64,4 : C
39,5 – 54,4 : D
0 – 39,4 : E
Cara penilaian :
Nilai akhir = Total nilai seluruh aspek
Jumlah aspek
Batas lulus : C
FORMAT PENILAIAN UJIANDEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
NO ASPEK YANG DINILAI
POIN MAX
MAHASISWA1 2 3 4 5 6
53
1. Pengkajian data sesuai hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostic maupun data sekunder lainnya
10
2. Analisa data : relevan dengan data, prioritas masalah yang tepat, perumusan diagnosa keperawatan dengan tepat
10
3. Tujuan yang disusun sudah memberikan arahan pada tindakan keperawatan dan sesuai kaidah penyusunan tujuan yang benar
10
4. Perencanann tindakan : sesuai dengan masalah keperawatan, ada rasionalisasi, terdiri dari tindakan mandiri dan kolaborasi
20
5. Tindakan keperawatan dilakukan sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
20
6. Melakukan evaluasi tindakan yang telah
10
54
dilakukan
7. Melakukan dokumentasi askep dengan baik dan benar
10
8. Pengumpulan laporan tepat waktu
10
TOTAL
Nama mahasiswa :Tanggal,...........................................
1.................................................Penguji (CI/AI)
2.................................................3. ...............................................4................................................5..................................................6.................................................
(..................................................)7................................................
55
56