Salinan Kad Pengenalan Pemohon, Ibu & BapaSalinan SPM / SPM UlanganSalinan Sijil Kelahiran Pemohon, Ibu & BapaSalinan penyata gaji / surat pengesahan pendapatan Ibu & Bapa
Rekod Akademik di UiTM / Kolej-kolej Bersekutu UiTM
Program:Tamat Tidak berkaitanTidak tamat
SILA SERTAKAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN ( √ ) STATUS AKADEMIK ( √ )
*BORANG INI ADALAH PERCUMA 500-19/3/1 (a) Jld 1/2017
PROGRAM DIMOHON ( √ )
MAKLUMAT PEMOHON
MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA / WARISBapa / Penjaga / Waris
No. Kad Pengenalan Nama
Status Pekerjaan ( √ ) Bekerja Tidak Bekerja Bidang kerja Pendapatan (RM)
Agama
Warganegara
Keturunan
Emel
AlamatRumah
Status ( √ ) Jantina ( √ ) L P
No. Telefon Kecacatan / Masalah Kesihatan (Jika ada)Bujang Berkahwin
Ibu
A.
B.
MAKLUMAT AKADEMIK
Tahun SPM Ulangan(Julai/Disember)
Panduan Gred SPMSebelum 2010
-1A2A3B4B5C6C7D8E9G
A+AA-B+B
C+CDEG
Mulai 2010
Saya mengaku semua keterangan dan maklumat di atas adalah benar. Pihak UiTM berhak menolak permohonan/menarik balik surat tawaran sekiranyamaklumat tersebut didapati palsu.
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan :
Nama :
Tarikh :
Tandatangan & Cop :
*
Tarikh :
Nama Sekolah
Bahasa MelayuBahasa InggerisMathematicsPendidikan IslamSejarahScienceAdditional MathematicsEnglish For Science And Tech
PhysicsChemistryBiologyGeografiPerdaganganPrinsip PerakaunanPendidikan Seni VisualEkonomi Asas
Tasawwur IslamLukisan KejuruteraanPengajian Kejuruteraan AwamPengajian Kejuruteraan Mekanikal
Tahun SPM / SPMV Angka Giliran
C.
PENGAKUAN PEMOHON
DISAHKAN OLEH:DISEMAK OLEH:
D.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
Nama
No. Kad Pengenalan
Keturunan & Agama
Warganegara
No. Telefon
Pendapatan Ibu & Bapa Sebulan (RM) Bilangan Tanggungan (Anak)
Saya telah menyemak maklumat pemohon dan semuabutiran adalah benar.
Program Ditawarkan ( √ )
PD002 (Pra Perdagangan) PD007(Pra Sains)
PD002 (PRA PERDAGANGAN) PD007 (PRA SAINS)
BORANG PERMOHONAN PROGRAM MENGUBAH DESTINI ANAK BANGSA (MDAB)
Sijil Kematian / Penceraian ibu bapa (jika berkaitan)Kelulusan / Slip BR1M (jika berkaitan)
Tandatangan Bapa / Penjaga / Waris*Disahkan oleh :
Nama :
Cop / Jawatan :
Tarikh :Tandatangan Ibu
Tarikh :
Tarikh :
1. Borang Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) adalah percuma.2. Penubuhan program MDAB ini adalah bertujuan untuk memberi peluang pendidikan kepada anak-anak miskin Melayu dan Bumiputera di bandar dan luar bandar yang berpendapatan (gaji kasar) ibubapa kurang dari RM4,000 sebulan.3. Borang ini sah untuk satu (1) kali permohonan sahaja. Calon yang ditawarkan perlu mengambil peluang pengajian ini sebaik-baiknya jika ditawarkan tempat.4. Pelajar yang lulus dalam Program Mengubah Destini Anak Bangsa (MDAB) layak ditawarkan ke program diploma mengikut syarat-syarat kemasukan yang telah ditetapkan oleh UiTM.5. Permohonan adalah dipelawa daripada calon-calon BUMIPUTERA WARGANEGARA MALAYSIA sahaja.6. Keputusan penawaran oleh UiTM adalah MUKTAMAD.
Bahawasanya saya mengaku semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sekiranya didapati maklumat adalah tidak benar maka pihak UiTM berhak untuk membatalkan apa jua urusan yang berkaitan denganya. Pihak UiTM boleh menggunakan data yang diberikan bagi tujuan semakan dan verifikasi untuk kemasukan ke program ini.
*Peringatan : Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pegawai Profesional / Ketegori A / Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Pengerusi JKKK dan yang setaraf dengannya.
MAKLUMAT PENTING
SYARAT KELAYAKAN AM & SYARAT KHAS PROGRAM
BORANG PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN (Bagi yang tidak mempunyai slip/penyata gaji)
PENGESAHAN AKUAN PENDAPATAN
TANGGUNGAN
Nama
No. Kad Pengenalan
Pekerjaan
Pendapatan (RM) Sebulan
Jumlah Pendapatan Ibudan Bapa (RM)
Bapa / Penjaga / Waris
Bil Nama Hubungan Umur Sekolah / Kolej / IPT
Rujukan :
Tarikh :
Sesiapa yang berkenaan
Tuan/Puan
Ibu
PD002 (PRA PERDAGANGAN) : 1 Semester / 6 Bulan PD007 (PRA SAINS) : 1 - 2 Semester / 6 - 12 Bulan
Syarat AM Universiti :
Syarat Khas Program :
Syarat AM Universiti :
DAN : Lulus Bahasa Inggeris
DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013) DAN : Lulus Sejarah (Mula digunapakai SPM 2013)
SERTA : Lulus satu (1) daripada mana-mana matapelajaran yang berikut:
Syarat Khas Program : Kepujian Matematik / Matematik Tambahan
Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.
• Lulus Matematik / Matematik Tambahan• Lulus Bahasa Inggeris
Lulus SPM atau yang diiktiraf dengannya oleh Kerajaan Malaysiadengan mendapat minima tiga (3) kredit termasuk Bahasa Melayu.
• Fizik• Kimia• Biologi• Sains Tambahan
