Tarikh:Tarikh:Nama:Tandatangan:

No. KP:

Disaksikan oleh :

Tandatangan:Nama:

** sila potong mana yang tidak berkenaan

kecederaan terhadap **diri saya / anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.kaitan dengan program / aktiviti ini sekiranya berlaku kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang mengambil apa-apa tindakan undang-undang / makamah terhadap pihak penganjur ataupun sesiapa yang ada Dengan ini saya selaku **murid/ibubapa/penjaga berjanji tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau

BAHAGIAN E : KEBENARAN MURID/ IBU BAPA / PENJAGA

BAHAGIAN C : MASALAH KESIHATAN

Lain-lain

Lain-lain

Hubungan:No Telefon (HP):No Telefon (R):

Alamat :

BAHAGIAN D : ACARA SUKAN YANG DIMINATI

Tarikh Lahir :No. Kad Pengenalan :

BAHAGIAN B: MAKLUMAT WARIS

Bangsa:Jantina:

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI

Tarikh Lahir :Alamat:

Perempuan

Sukan 2 :Sukan 1 :

No. Kad Pengenalan :

No Telefon (HP):No Telefon (R):

PUSAT PENGENALPASTIAN DAN PEMBANGUNAN BAKAT INSTITUT SUKAN NEGARA

BORANG PENYERTAAN PROGRAM MYTID

Lelaki

JantungMasalah

AsthmaKritikalPenyakit

PenjagaIbuBapa

Nama:

PribumiCinaLain-lainIndiaMelayu

Umur:Nama:

SEKOLAH

NEGERIPPD