cv. prima cipta 65

7/26/2019 Cv. Prima Cipta 65

1/15


2/15

FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAURIZAL H. CIK ANINO. Identitas : 06.5007.230184.0005

Jabatan : Diret!r

"ertinda !nt! dan atas nama : C#. $RI%A CI$&A

Dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan PENINGKATAN JALAN PRODUKSI KAWASAN PERKEBUNADS. ARGO UL!O KE"AATAN TUNGKAL JA!A# pada D$na% Perke&'nan Ka&'paten '%$ Ban('a%dengan $n$ men(atakan &a)*a +

'. &ida aan me(a!an )rate *r!)si+ *(!si+ dan Ne)*tisme ,KKN-

2 A ( d A$I$ ,A t $ I t $ i t


3/15

SURAT PERNYATAAN TIDAL DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,

TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHA

9aa ang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FAURIZAL H. CIK ANI

Jabatan : Diret!r

"ertinda !nt!

Dan atas nama : C#. $RI%A CI$&A

A(amat : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a "ar! Ke2. 9ea! Kab!)aten

%!si "an!asin.

N*. &e(e)*n/Fa> : ;='15?


4/15

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

9aa ang bertanda tangan di bawah ini :


Jabatan : Diret!r

"ertinda !nt!


A(amat : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a "ar! Ke2. 9ea! Kab!)aten

%!si "an!asin.

N*. &e(e)*n/Fa> : ;='15?


5/15

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Jabatan : Diret!r

"ertinda !nt!


A(amat : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a "ar! Ke2. 9ea!

Kab!)aten %!si "an!asin


6/15


7/15

A. DATA PERUSAHAAN

'. Nama , $&./C#./Firma /

K*)erasi -

: CV. PRIMA CIPTA

. 9tat!s ,$&./C#./Firma/ : X $!sat Cabang

K*)erasi -

1. A(amat ,$&./C#./Firma/ : J(. %erdea Rt. ;< Rw. ;1 L. II N*. =6 Ke(. 9*a

K*)erasi - Ke2. 9ea! Kab!)aten %!si "an!asin.

N*. &e(e)*n : ;='1?


8/15

E. PENGURUS

1. Ko!"#$!" % &'(&) PT *

No. N # # No. KTP J#+#(#' #-# P$&"#/##'

555 5555555555555 555555555555555 55555555555555555

555 5555555555555 555555555555555 55555555555555555

0. D!$)"!P'#'22&'2 J#3#+P'2&$&" P$&"#/##'

No. N # # No. KTP J#+#(#' D#-# P$&"#/##'

'. Fa!riEa( H. Ci Ani ;?.B;;


9/15

K. MODAL KERJA

9!rat d!!ngan e!angan dari "an :

N*m*r :

&angga( :

Nama "an :

Ni(ai :

Dem$k$an pern(ataan $n$ %a(a &'at dengan %e&enarn(a dan pen') ra%a tangg'ng ja*a&. J

d$kem'd$an )ar$ d$tem'$ &a)*a data,d-k'men(ang %a(a %ampa$kan t$dak &enar dan a

pemal%'an# maka %a(a dan &adan '%a)a (ang %a(a *ak$l$ &er%ed$a d$kenakan %ak%$ &er'pa %an

adm$n$%tra%$# %ank%$ peant'man dalam da/tar )$tam# g'gatan %eara perdata# dan,ata' pelap-r

%eara p$dana kepada p$)ak &er*enang %e%'a$ dengan ketent'an perat'ran per'dang0'dangan.


10/15

F. DATA PERSONIL TENAGA AHLI TEKNIS YANG DIPERLUKAN

T2-+-'(/' J#+#(#' P'2#-##' P$o6"!S$(!6!)#(

I5#7#/

No. N # # L#/!$ P'!!)#' D#-# K$5# K#/-!#'

P$o8) %(#/&'*

1 0 9 ; < = >

' Fa!riEa( Ci Ani+ 9H ;15;65'?1 9' Diret!r B &ah!n 9i)i( N*. ;


11/15

G. DATA PERALATAN PERLENGKAPAN

NoJenis Peralatan

JumlahKapasitas

Merk Dan TipeTahun

PembuatanKondisi Lokasi

Sekarang

Milik Sendiri/Sewa Beli/Jangka Panjang tau

Pendek

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 -&$l Tr'k 1 Un$t 3#5 t-n , PS 1:: $t%'&$%)$ 1981 85; Seka(' BPKB N-. 414268:

2. -&$l P$k Up 2 Un$t 1#5 T-n T-(-ta 1997 8:; Seka(' BPKB N-. 4586:17

3 T)e-d-l$t 1 Un$t 00 00 2::7 85; Seka(' N-.


12/15

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

B!#'2 P+$! T&2#"Ko'($#)

T#'22#- S-"#!

No. N## P#)( S&+ B!#'2 Lo)#"! P'22&'# J#"# M'&$&(

P)$5##' P)$5##' N## A-##( No. N!-#! Ko'($#) BA. S$#/

T-4o' T#'22#- T$!#

T$!#

1 0 9 ; < = > ? 1@

'

$enge2*ran Ja(an Da(am K*ta

Ke2amatan "et!ng J(. %as4id

$r*b*(ingg*

9i)i(

Ja(an dan Jembatan

Ke2amatan

"et!ng

Dinas $U. "ina

%arga Kab.

"an!asin

K*m)(e $erant*ran

Kab. "an!asin

N*. ;1/;B/$$K/$$J$/

$U "% / ;;= 6=.??;.;;; ;5;B5;;= ;65;


13/15

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

P+$! T&2#" Ko'($#) P$o2$" T$#)/!$No.

B!#'2 S&+ B!#'2Lo)#"!

P'22&'# J#"#

P)$5##' P)$5##'N##

A-##( No.N!-#! T#'22#-

P$"(#"!

T-4o' T#'22#- K$5# %

1 0 9 ; < = > ? 1@

555 5555555555555 5555555555 55555555555555 5555555555555 5555555555555 555555555555 55555555 55555555 55555555

555 5555555555555 5555555555 55555555555555 5555555555555 5555555555555 555555555555 55555555 55555555 55555555

9ea!+ A)ri( ;;C#. $RI%A CI$&A

FAURIZAL H. CIK ANI

Diret!r


14/15

DAFTAR PESONIL INTI

9$KD : DINA9 $7RK7"UNAN KA". %UA

K78IA&AN : A$"D $ADA DINA9 $7RK7"UNAN KA". %U"A &A. ;'6

$7K7RJAAN : $7%"AN8UNAN JALAN $RODUK9I KAA9AN $7RK7"UNAN D9. %AR8O %ULYO K7CA%A&AN &UN8KAL JAYA

K7CA%A&AN : &UN8KAL JAYA

KA"U$A&7N : %U9I "ANYUA9IN

T2-+-'(/' J#+#(#' P'2#-##' P$o6"!S$(!6!)#(

I5#7#/

No. N # # L#/!$ P'!!)#' D#-# K$5# K#/-!#'

P$o8) %(#/&'*

1 0 9 ; < = >

' %!hamad Y!n!s 15?5'=; 9&% $im). &eni < &ah!n 9i)i( ';/;';B1 K&R5&&/D$$5A9&&I/I#;;= 7dwar Ag!sti 1' %ei '=' 9&% ,9%K- $e(asana La)angan ? &ah!n Arsitet!r ;;B/'''/K$/'1 A(3endi J!ni '


15/15

DAFTAR PERALATAN UTAMA

9$KD : DINA9 $7RK7"UNAN KA". %UA

K78IA&AN : A$"D $ADA DINA9 $7RK7"UNAN KA". %U"A &A. ;'6

$7K7RJAAN : $7%"AN8UNAN JALAN $RODUK9I KAA9AN $7RK7"UNAN D9. %AR8O %ULYO K7CA%A&AN &UN8KAL JAYA

K7CA%A&AN : &UN8KAL JAYA

KA"U$A&7N : %U9I "ANYUA9IN

No. Jenis Peralatan Jumlah Type / MerkTahun

PembuatanUkuran Kapasitas

Daya DayaMilik Sendiri akan dibeli

atau akan di sewaKondisi Lokasi Saat ini

1 3 2 4 5 6 7 8 9

1 Water Tanker 1 Unit Komatsu 1997 6-8 Ton / 60 HP Sewa Jangka Panjang 80% Palemang

2 Motor Grader 1 Unit Komatsu 2005 > 100 HP Sewa Jangka Panjang 85% Palemang

3 Tandem o!!er 1 Unit Komatsu 2006 6 "8 T Sewa Jangka Panjang 90% Palemang

4 #on$rete i&rator 1 Unit #ater'i!ar 2004 80 ( 140 HP )e*a +an,-a Pan.an, 85% Pa!em&an,

5 !"rator# $oller 1 Unit Komatsu 000 60 HP Sewa Jangka Panjang 80% Palemang

6 #on$rete Mi/er 1 Unit Mitsu&isi 2005 3000"4500 )e*a +an,-a Pan.an, 85% Pa!em&an,

7 !at antu 2 )et " 2009 " )e*a +an,-a Pan.an, 85% Pa!em&an,

9ea!+ J!ni ;'6

C#. $RI%A CI$&A

FAURIZAL H. CIK ANI

Diret!r

cv. prima cipta 65

Documents